Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

(ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава)

Кафедра внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

(методические рекомендации для преподавателей)

Тюмень, 2008

Методические рекомендации «Системная красная волчанка» для преподавателей подготовлены сотрудниками кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины ассистентом Ступиной М.И, к.м.н., доцентом Платицыной Н.Г под редакцией д.м.н., профессора Т.В. Болотновой

Методические рекомендации «Системная красная волчанка» для преподавателей утверждены на заседании кафедры внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины протокол № 1 от «28»августа 2008 г.

Методические рекомендации «Системная красная волчанка» для преподавателей утверждены на заседании цикловой методической комиссии по специальности «общая врачебная практика» (семейная медицина) № 1 от «01»сентября 2008 г.

НАЗВАНИЕ ТЕМЫ: СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА - практическое занятие.

ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:

Системная красная волчанка встречается все чаще за последние годы, страдают преимущественно женщины молодого возраста (20 – 30 лет). Значение диагностики и ранняя комплексная терапия данной патологии способствует улучшению прогноза и качества жизни пациентов. Системная красная волчанка, по данным различных авторов, встречается с частотой 2,7-4,8 на 100 000 населения, соотношение больных женщин и мужчин 9:1.

Обнаружение семейных случаев заболевания, частое выявление в семьях других ревматических или аллергических заболеваний, различных нарушений иммунитета позволяют думать о возможном значении семейно-генетической предрасположенности.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: – изучить этиопатогенез, клинические особенности, методы диагностики и принципы фармакотерапии СКВ.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната, кардиологическое отделение ЗАО «МСЧ «Нефтяник».

ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: таблицы, слайды, данные рентгенологических и функциональных методов обследования.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Этиология, основные звенья патогенеза СКВ.

2. Классификация системной красной волчанки.

3. Особенности клинической картины СКВ, основные симптомы и синдромы.

4. Диагностические критерии и основы дифференциальной диагностики СКВ.

5. Принципы лечения системной красной волчанки.

Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

1. Анатомические особенности опорно-двигательного аппарата, сосудистой, нервной и мочевыделительной систем.

2. Патофизиологические механизмы развития иммуновоспалительного поражения соединительной ткани и микроциркуляторного русла кожи, суставов и внутренних органов

3. Фармакотерапия системной красной волчанки.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Собрать полный анамнез, выяснить факторы риска и возможные причины развития заболевания.

2. Оценить объективный статус больного (общий осмотр, объективное исследование органов и систем).

3. Интерпретировать результаты лабораторного обследования, инструментальных методов.

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ:

№	Наименование учебных элементов	Время (мин.)	Дидактические процессы обеспечения (учебные операции)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.	Организационная часть (объявление темы занятия, значение изучения темы) Контроль исходного уровня знаний Этиопатогенез, клиника системной красной волчанки. Овладение навыком интерпретации данных рентгенологического, функционального и лабораторного исследования. Принципы лечения системной красной волчанки. Защита рефератов, докладов, презентаций. Контроль выходного уровня знаний. Подведение итогов Домашнее задание	5 10 30 5 30 15 5 10 15 20 5 30 10 5	1. Тестовые задания 2. Демонстрация типичного больного. Перерыв 3. Проработка методических пособий к обследованию больных. 4. Самостоятельная работа в палате по обследованию больных с целью подтверждения или отрицания диагноза системной красной волчанки. 5. Демонстрация слайдов. Методические указания преподавателя. Демонстрация преподавателем рентгенограмм, Перерыв 6. Самостоятельная работа студентов с комплектом методов обследования. 7. Назначение лечения пациентам. 8. Решение типовых задач. Перерыв 9. Тестовые задания 10.Заключение преподавателя.

СТРУКТУРА СОДЕРЖАНИЯ ТЕМЫ:

Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое полисиндромное заболевание лиц молодого возраста (преимущественно женщин), развивающееся на фоне генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического поражения. Сущность заболевания состоит в иммуновоспалительном поражении соединительной ткани и микроциркуляторного русла кожи, суставов и внутренних органов (при этом висцеральные поражения являются ведущими, определяя течение и прогноз болезни).

Этиология.

Конкретный этиологический фактор при СКВ не установлен, однако ряд клинических проявлений (цитопенический синдром, эритема и энантема) и определенные закономерности болезни позволяют сближать СКВ с заболеваниями вирусной этиологии. В настоящее время придается значение вирусам, принадлежащим к РНК-группе (так называемые медленные, или латентные, вирусы). Обнаружение семейных случаев заболевания, частое выявление в семьях других ревматических или аллергических заболеваний, различных нарушений иммунитета позволяют думать о возможном значении семейно-генетической предрасположенности.

Проявлению СКВ способствует целый ряд неспецифических факторов - инсоляция, неспецифическая инфекция, введение сывороток, прием некоторых лекарственных средств (в частности, периферических вазодилататоров из группы гидралазинов), стресс. СКВ может начаться после родов, перенесенного аборта. Все эти данные позволяют рассматривать СКВ как мультифакториальное заболевание.

Патогенез.

Вследствие воздействия на иммунную систему вируса (а возможно, и противовирусных антител) на фоне наследственной предрасположенности возникает дисрегуляция иммунного ответа, что приводит к гиперреактивности гуморального иммунитета. В организме больных происходит неконтролируемая продукция антител к различным тканям, клеткам, белкам организма (в том числе к клеточным органелам). В последующем происходит образование иммунных комплексов и отложение их в различных органах и тканях (преимущественно в микроциркуляторном русле). Далее разыгрываются процессы, связанные с элиминацией фиксированных иммунных комплексов, что приводит к высвобождению лизосомных ферментов, повреждению органов и тканей и развитию иммунного воспаления. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые антигены, в ответ на которые формируются антитела, образуются новые иммунные комплексы, и, таким образом, создается порочный круг, обеспечивающий хронизацию заболевания.

Классификация.

Рабочая классификация клинических вариантов течения СКВ учитывает:

1) характер течения;

2) активность патологического процесса;

3) клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем.

Выделяют острое, подострое и хроническое течение болезни.

Острое течение: внезапное начало - больные могут указать день, когда началась лихорадка, полиартрит, появились изменения на коже. В ближайшие 3-6 месяцев развиваются полисиндромность, люпус-нефрит, поражение ЦНС. Продолжительность заболевания без лечения не более 1-2 лет, однако при своевременном распознавании и активном лечении кортикостероидами и многолетней поддерживающей терапии можно добиться полной ремиссии. Этот вариант болезни наблюдается преимущественно у подростков, детей и молодых.

Подострое течение: встречается наиболее часто, начинается как бы исподволь, с общих симптомов, артралгий, рецидивирующих артритов, разнообразных неспецифических поражений кожи. Отчетлива волнообразность течения. Развернутая картина болезни формируется через 2-3, реже - через 3-4 года.

Хроническое течение: заболевание длительное время проявляется рецидивами различных синдромов - полиартрита, реже полисерозита, синдромом дискоидной волчанки, синдромом Рейно. На 5-10-м году болезни присоединяются другие органные поражения (почки, легкие).

Активность – выраженность потенциально обратимого иммуновоспалительного повреждения внутренних органов, определяющая характер терапии у конкретного больного. Выделяют три степени активности по следующим критериям:

Показатель	I степень	II степень	III степень
Температура тела Похудание Поражение кожи Перикардит Миокардит Плеврит Гломерулонефрит Hb, г/л γ-Глобулины, % LE-клетки, на 1000 лейкоцитов Антинуклеарные АТ, титры Тип свечения при проведении иммунофлюоресцентного теста	Нормальная Незначительное Дискоидные очаги Адгезивный Кардиосклероз Адгезивный Мочевой синдром 120 и более 20-23 Единичные или «-» 32 Гомогенный	Ниже 38°С Умеренное Эритема Сухой Умеренный Сухой Нефритический синдром 100-110 24-30 1-4 64 Гомогенный и периферический	38°С и выше Выраженное «Бабочка», капилляриты Выпотной Выраженный Выпотной Нефротический синдром Менее 100 30-35 5 и более 128 и выше Периферический

Клиническая картина.

Проявления болезни чрезвычайно разнообразны, что определяется множественностью поражения органов и систем, характером течения, фазой и степенью активности воспалительного процесса.

1) поражение суставов, обычно суставов кистей рук, лучезапястных, голеностопных (боли, припухание). Поражение опорно-двигательного аппарата проявляет себя полиартритом, напоминающим ревматоидный артрит, симметричным поражением мелких суставов кисти (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных) и крупных суставов (реже). При развернутой клинической картине болезни определяется дефигурация суставов, обусловленная периартикулярным отеком. С течением болезни развиваются деформации мелких суставов. Суставное поражение может сопровождаться поражением мышц в виде диффузных миалгий, очень редко - истинного полимиозита с отеком и слабостью мышц. Иногда поражение проявляет себя лишь артралгиями

2) поражение кожи — красноватые высыпания на коже лица (иногда в виде «бабочки»— высыпания на щеках и спинке носа), груди — нередко после воздействия солнечных лучей, характерно повышенное выпадение волос. Повторяющие очертания «бабочки» воспалительные высыпания на носу и щеках наблюдаются в различных вариантах: 1) сосудистая (васкулитная) «бабочка» - нестойкое, пульсирующее, разлитое покраснение кожи с цианотичным оттенком в средней зоне лица, усиливающееся при воздействии внешних факторов (инсоляция, ветер, холод) или волнении; 2) «бабочка» типа центробежной эритемы (изменения кожи локализуются только в области переносицы). Кроме «бабочки», могут наблюдаться дискоидные высыпания - эритематозные приподнимающиеся бляшки с кератическим нарушением и последующим развитием атрофии на коже лица, конечностей и туловища. Наконец, у части больных наблюдается неспецифическая экссудативная эритема на коже конечностей, грудной клетки, признаки фотодерматоза на открытых частях тела.

К поражениям кожных покровов относят капилляриты - мелкоточечная геморрагическая сыпь на подушечках пальцев рук, ногтевых ложах, ладонях. Кожные поражения могут сочетаться с энантемой на твердом небе. На слизистой оболочке рта или носоглоточной области могут обнаруживаться безболезненные изъязвления.

3) поражение почек — по типу двустороннего гломерулонефрита, проявляющееся изменением количества отделяемой мочи, изменением ее цвета, развитием отеков.

4) поражение легких, сердца, нервной системы, выявляемое при врачебном осмотре. Серозные оболочки поражаются у 90 % больных (классическая диагностическая триада: дерматит, артрит, полисерозит). Особенно часто встречаются поражения плевры, перикарда, реже - брюшины. Особенности при СКВ: 1) чаще встречаются сухой плеврит и перикардит; 2) при выпотных формах количество экссудата невелико; 3) поражение серозных оболочек длится кратковременно и обычно диагностируется ретроспективно по плевроперикардиальным спайкам или утолщению костальной, междолевой, медиастинальной плевры при рентгенологическом исследовании; 4) отмечается выраженная тенденция к развитию слипчивых процессов (всевозможные сращения и облитерации серозных полостей).

5) возможно повышение температуры, слабость, утомляемость, нарушение сна, изменения эмоциональной сферы, быстрое похудание; развитие кровоточивости, анемии.

Поражение нервно-психической сферы выражено в различной степени у многих больных во всех фазах болезни. На начальном этапе выявляется астеновегетативный синдром. При непосредственном обследовании больного обнаруживают признаки полиневрита с нарушением чувствительности, болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов, парестезиями.

Поражение ретикулоэндотелиальной системы выражается в полиаденопатии (увеличение всех групп лимфатических узлов, не достигающее значительных степеней) - раннем симптоме генерализации процесса, а также в увеличении селезенки и печени (обычно умеренном).

Поражение органа зрения проявляется в виде сухого кератоконъюнктивита, что обусловлено патологическими изменениями слезных желез и нарушением их функции. Сухость глаз приводит к развитию конъюнктивита, эрозий роговицы или кератита с нарушением зрения.

Диагностика:

1. Имеющие прямое диагностическое значение (обнаруживающие выраженные иммунологические нарушения):

а) LE-клетки (клетки красной волчанки) - зрелые нейтрофилы, фагоцитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под действием антинуклеарного фактора;

б) антинуклеарный фактор (АНФ) - комплекс антинуклеарных антител, циркулирующих в крови (в высоком титре - 1:32 и выше);

в) антитела к нативной (т.е. к целой молекуле) ДНК;

г) антитела к Sm-ядерному антигену; эти антитела рассматриваются как специфичные для СКВ (методом иммунофлюоресценции они обнаруживаются в 30 %, методом гемагглютинации - в 20 % случаев);

д) феномен «розетки» - свободно лежащие измененные ядра в тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами.

2. Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:

а) диспротеинемия с повышенным уровнем α₂- и γ-глобулинов;

б) появление С-реактивного белка;

в) увеличение содержания фибриногена;

г) повышение СОЭ.

При выраженных суставных поражениях может обнаруживаться в небольшом титре РФ (ревматоидный фактор). РФ выявляется с помощью реакции Ваалера-Розе или латекс-теста.

При исследовании периферической крови может выявляться лейкопения, часто выраженной степени (1-1,2*10⁹/л крови), со сдвигом лейкоцитарной формулы крови до юных форм и миелоцитов в сочетании с лимфопенией (5-10 % лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромная анемия, в некоторых случаях - гемолитическая анемия (с желтухой, ретикулоцитозом, положительной пробой Кумбса). Так же редко наблюдается тромбоцитопения, сочетающаяся с синдромом Верльгофа.

Для поражения почек характерны изменения в моче, которые можно классифицировать следующим образом:

1) субклиническая протеинурия (содержание белка в моче 0,5 г/сут, часто в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией);

2) более выраженная протеинурия, являющаяся выражением нефротического синдрома, сопровождающего подострый или активный волчаночный нефрит. Очень высокая протеинурия (такая, как при амилоидозе) встречается редко. Отмечаются умеренная гематурия. Лейкоцитурия может быть следствием как волчаночного воспалительного процесса в почках, так и результатом нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей. Очень высокая лейкоцитурия - следствие вторичной мочевой инфекции.

Рентгенологическое исследование выявляет: 1) изменения в суставах при суставном синдроме - эпифизарный остеопороз в суставах кистей и лучезапястных суставах; лишь при хроническом течении артрита и деформациях отмечаются сужение суставной щели с подвывихами; 2) изменения в легких при развитии пневмонита; при длительном течении болезни отмечаются дисковидные ателектазы, усиление и деформация легочного рисунка, что сочетается с высоким стоянием диафрагмы; 3) изменения со стороны сердца при развитии «волчаночного» порока сердца или экссудативного перикардита.

Электрокардиографическое исследование помогает обнаружить неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (зубец Т и сегмент ST).

При проведении диагностического поиска необходимо определить степень активности волчаночного процесса.

В случаях классического течения СКВ диагноз прост и основывается на обнаружении «бабочки», рецидивирующего полиартрита и полисерозита, составляющих клиническую диагностическую триаду, дополняемую присутствием LE-клеток или антинуклеарного фактора в диагностических титрах. Вспомогательное значение имеют молодой возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, инсоляцией, инфекцией. Значительно сложнее установить диагноз в других случаях, в особенности, если перечисленные выше классические диагностические признаки отсутствуют. В этой ситуации помогают диагностические критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией (АРА):

Симптом

Характеристика

1. Высыпания на скулах (люпоидная «бабочка») 2. Дискоидная сыпь 3. Фотодерматит 4. Эрозии и язвы в ротовой полости 5. Артрит 6. Серозиты 7. Поражение почек 8. Поражение ЦНС 9. Гематологические нарушения 10. Иммунологические нарушения 11. Антинуклеарные антитела

Фиксированная эритема (плоская или приподнятая), имеющая тенденцию к распространению к носогубной зоне Эритематозные приподнятые бляшки с прилегающими чешуйками и фолликуряными пробками; на старых очагах могут быть атрофические рубцы Кожная сыпь, возникающая в результате воздействия на кожу солнечного света (в анамнезе или по наблюдению врача) Изъязвления полости рта или носоглотки, обычно безболезненные (должен зарегистрировать врач) Неэрозивный артрит 2 или более периферических суставов, проявляющийся болезненностью, отёком и выпотом Плеврит: плевральные боли, шум трения плевры и/или наличие выпота; перикардит на ЭхоКГ-исследовании или выслушиваемый врачом шум трения перикарда Стойкая протеинурия более 0,5 г/сут или цилиндры (эритроцитарные, канальцевые, гранулярные, смешанные), гематурия Судороги – при отсутствии приема лекарств или метаболических нарушений (уремии, кетоацидоза, электролитного дисбаланса); психоз - при отсутствии приема лекарств или электролитных нарушений Лейкопения менее 4*109/л, зарегистрированная не менее 2 раз; лимфопения менее 1,5*109/л, зарегистрированная не менее 2 раз; тромбоцитопения менее 100*109/л, не связанная с приёмом лекарств Анти-ДНК: АТ к нативной ДНК в повышенном титре; обнаружение антифосфолипидных АТ, основанное на повышенном уровне сывороточных IgG- или IgM-АТ к кардиолипину; обнаружение волчаночного коагулянта; ложноположительная реакция Вассерманна в течение как минимум 6 месяцев при подтвержденном отсутствии сифилиса Повышение их титра, при отсутствии приёма ЛС, вызывающих волчаночноподобный синдром

Диагноз достоверен при наличии 4 или более критериев. Если имеется менее 4 критериев, то диагноз СКВ сомнителен и требуется динамическое наблюдение за больным. Такой подход имеет под собой основание: он четко предостерегает от назначения таким больным кортикостероидов, так как с такими же симптомами могут протекать и другие заболевания (в том числе паранеопластический синдром), при которых кортикостероиды противопоказаны.

Дифференциальная диагностика. СКВ следует дифференцировать от целого ряда заболеваний. Насколько велик перечень органов и систем, вовлекаемых в патологический процесс при СКВ, настолько же обширен список заболеваний, которые могут быть ошибочно диагностированы у больного. СКВ наиболее часто приходится дифференцировать от ревматизма, инфекционного эндокардита, хронического активного гепатита (ХАГ), геморрагических диатезов (тромбоцитопенической пурпуры), других болезней из группы ДЗСТ.

Формулировка развернутого клинического диагноза СКВ учитывает все рубрики, приведенные в рабочей классификации заболевания; диагноз должен отражать: 1) характер течения болезни (острое, подострое, хроническое). При хроническом течении (обычно моно- или олигосиндромное) следует указать ведущий клинический синдром; 2) активность процесса; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности (например, при люпус-нефрите - стадия почечной недостаточности, при миокардите - наличие или отсутствие сердечной недостаточности, при поражении легких - наличие или отсутствие дыхательной недостаточности и пр.); 4) указание на проводимую терапию (например, кортикостероидами); 5) осложнения терапии (если они имеются).

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

1) Что такое СКВ?

2) Патогенез системной красной волчанки?

3) Как классифицируется системная красная волчанка?

4) Каковы клинические проявления СКВ?

5) Какие изменения можно увидеть на обзорной рентгенограмме при наличии СКВ?

6) Какие исследования помогут подтвердить наличие СКВ?

7) Каковы принципы лечения СКВ?

8) Каковы течение и исход СКВ?

Тестовые задания: