Абсцедирование

Присоединение к воспалительному процессу вторичной инфекции, вызывающей образование абсцесса.

панкреатический свищ представляет собой патологический канал, через который про­исходит выделение за пределы организма (отторжение) продук­тов распада некротизированной ткани (преимущественно гной) и/или панкреатического сока. Панкреатические свищи принято подразделять на наружные и внутренние. Поскольку спонтанный прорыв гноя или панкреа­тического секрета через кожу из глубоко расположенной подже­лудочной железы практически невозможен, наружные свищи все­гда формируются лишь после операций по поводу острого или ХП, а также после вмешательств, связанных с травмой поджелу­дочной железы.

Ложная киста –  это замкнутая полость, в которой отсутствует эпителиальная выстилка (нет слоя клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кисты).

Одним из тяжелых осложнений острого панкреатита является разлитой перфоративный перитонит.

Распространенность. Перитонит при остром панкреатите встречается в 1 % случаев заболевания и в 5 % среди поздних, постнекротических его осложнений.

Патогенез. При деструктивных формах острого панкреатита резко активируются протеолитические и липолитические ферменты поджелудочной железы, которые могут приводить к аутолизу ее и окружающих тканей и вызывать перфоративный перитонит с выходом активированных ферментов в брюшную полость.

№60 Лечение варикозной болезни (Оперативное, консервативное лечение)

Лечение. Консервативное лечение показано преимущественно больным, имеющим противопоказания к оперативному вмешательству по общему со­ стоянию, пациентам с недостаточностью клапанов глубоких вен, при незна­ чительном расширении вен, причиняющем только небольшие косметиче­ ские неудобства, при отказе от оперативного вмешательства. Консерватив­ ное лечение направлено на предупреждение дальнейшего развития заболе­ вания. В этих случаях больным необходимо рекомендовать бинтование по­ раженной конечности эластичным бинтом или ношение эластичных чулок, периодически придавать ногам возвышенное положение, выполнять специ­ альные упражнения для стопы и голени (сгибание и разгибание в голено­ стопных и коленных суставах), чтобы активизировать мышечно-венозную помпу. При расширении мелких ветвей можно использовать склеротера- пию. Категорически запрещается использовать различные предметы туале-

Хирургическое вмешательство является единственным радикальным ме­ тодом лечения больных с варикозным расширением вен нижних конечно­ стей. Целью операции является устранение патогенетических механизмов (вено-венозных рефлюксов). Это достигается путем удаления основных стволов большой и малой подкожных вен и лигированием несостоятельных коммуникантных вен. Противопоказаниями к операции являются тяжелые сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, исключающие возможность выполнения любой другой операции. Хирургическое лечение не показано в период беременности, у больных с гнойными заболеваниями различного происхождения.

Обязательным является пересечение коммуникантных вен с несостоя­ тельными клапанами, которые чаще всего локализуются на внутренней по­ верхности голени в надлодыжечной области (группа Коккета). При отсутст­ вии трофических расстройств оправдана эпифасциальная перевязка пробо­ дающих вен. При выраженных трофических изменениях кожи и подкожной жировой клетчатки целесообразна субфасциальная перевязка прободающих вен по Линтону (рис. 19.5). Операцию производят из разреза по внутренней поверхности голени длиной 12—15 см. Рассекают кожу, подкожную клет­ чатку, собственную фасцию голени; выделяют, перевязывают и пересекают прободающие вены. При наличии индурации кожи и подкожной клетчатки на внутренней поверхности голени следует выполнить субфасциальную пе­ ревязку прободающих вен из разреза по задней поверхности голени (по Фелдеру). Этот доступ позволяет избежать манипуляций на измененных тканях и дает возможность перевязать как внутреннюю, так и наружную группы прободающих вен голени. В настоящее время для субфасциального пересечения и лигирования не­ состоятельных перфорантных вен может использоваться эндоскопическая техника. Склвротерапия. Операция преследует следующие цели: 1) разрушить ин­ тиму вены введением 1—2 мл склерозирующего раствора; 2) добиться сли­ пания стенок вены срезу после введения препарата (без образования тром­ ба); 3) повторными инъекциями в другие сегменты вены достичь полной об­ литерации вены. Для достижения этой цели необходимо тщательно выпол­ нять все детали техники этого вмешательства. В качестве склерозирующих растворов используют тромбовар, натрия тетрадецилсульфат (фибро-вейн), этоксисклерол и другие, действие которых основано на коагуляции эндо­ телия.

№61 Оперативное лечение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки показания, противопоказания к операции .Виды желдучно-кишечных анастомозов

Лечение. Общие принципы консервативного и хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки основаны прежде всего на устранении этиологических факторов (рис. 11.10; 11.11). Консервативно е лечени е должно быть спланировано так, чтобы воздействовать на основные механизмы язвообразования. Для этого необ­ ходимо: 1) подавить воздействие агрессивного желудочного сока на слизистую оболочку и добиться уничтожения инфекции Н. pylori; 2) нормализовать моторно-эвакуаторную функцию желудка и двенадца­ типерстной кишки прокинетиками (бромприд-бимарал, мотилиум, коорди- накс и др.) и спазмолитиками; 3) снизить уровень психомоторного возбуждения (покой, легкие тран­ квилизаторы). В настоящее время при лечении язвенной болезни не придерживаются столь строгого режима питания, как раньше. Диета не оказывает существен­ ного влияния на течение язвенной болезни. Однако настоятельно рекомен­ дуется 5-разовое питание пищей, приготовленной на пару, исключение из рациона острых блюд, маринадов и копченостей, кофе, алкоголя; прекра­ тить курение, прием нестероидных противовоспалительных препаратов (ас­ пирин, бутадион, индометацин, волтарен и др.).

Эффективная эрадикация геликобактерной инфекции, подавление про­ дукции соляной кислоты и заживление язвы достигается при триплекснои терапии, т. е. сочетании антисекреторных препаратов (омепразол, ранити- дин, фамотидин) с двумя антибиотиками (наиболее часто кларитромицин + амоксициллин) или сочетании де-нола, обладающего цитопротективным действием, с амоксициллином и метронидазолом. Хороший эффект дости­ гается при поддержании рН желудочного сока на уровне 4,0—6,0. Эрадика- ция геликобактерной инфекции приводит к тому, что частота рецидива яз­ венной болезни после адекватного медикаментозного курса лечения снижа­ ется до 4—6 % в течение первого года после лечения.

Показания к хирургическому лечению

разделяют на абсолютные и отно­ сительные. Абсолютными показаниями считают перфорацию язвы, профуз- ное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоде- нальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающие­ ся нарушениями его эвакуаторной функции. Относительным показанием к операции является безуспешность полно­ ценного консервативного лечения: 1) часто рецидивирующие язвы, плохо поддающиеся повторным курсам консервативной терапии; 2) длительно не заживающие вопреки консервативному лечению (рези­ стентные) язвы, сопровождающиеся тяжелыми клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение); 3) повторные кровотечения в анамнезе, несмотря на адекватное лечение; 4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при аде­ кватном консервативном лечении в течение 4—6 мес; 5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы; 6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока; 7) социальные показания (нет средств для регулярного полноценного ме- дикаментозного лечения) или желание больного избавиться от язвенной бо­ лезни хирургическим способом; 8) непереносимость компонентов медикаментозной терапии. Если 3—4-кратное лечение в ста­ ционаре в течение 4—8 нед при адек­ ватном подборе лекарственных препа­ ратов не приводит к излечению или длительным ремиссиям (5—8 лет), то следует настоятельно ставить вопрос о хирургическом лечении, чтобы не под­ вергать пациентов риску появления опасных для жизни осложнений. Современные плановые операции типа ваготомии не калечат больных, как ранее широко применявшиеся резек­ ции желудка, летальность менее 0,3 %. Вовремя сделанная ваготомия, помимо обеспечения безопасности больного, экономит его личные и государствен­ ные средства, улучшает качество жизни

виды кишечных анастомозов

Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.

При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.

№62 Паховые грыжи. Анатомия паховой области. Методы операций

(по Ру-Мартынову, Спасокукоцкому, Бассини ,Постемскому)

Анатоми я паховой области . При осмотре передней брюшной стенки изнутри со стороны брюшной полости (рис. 10.3) можно увидеть пять складок брюшины и углубления (ямки), являющиеся местами выхождения грыж. Наружная паховая ямка является внутрен- ним отверстием пахового канала, она проецируется примерно над серединой паховой (пу­ партовой) связки на 1 — 1,5 см выше нее. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается на­ ружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4—4,5 см. Стенки пахового канала образова­ ны: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружное (поверхностное) отверстие пахового канала образовано ножками апоневроза на­ ружной косой мышцы живота, одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая — к лон­ ному сращению. Величина наружного отверстия пахового канала различна. Поперечный диа­ метр его составляет 1,2—3 см. У женщин наружное отверстие пахового канала несколько мень­ ше, чем у мужчин. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота, располагаясь в желобке паховой связки, подходят к семенному канатику и перебрасываются через него, образуя разной формы и вели­ чины паховый промежуток. Границы пахового промежутка: снизу — паховая связка, сверху — края внутренней косой и поперечной мышц живота, с медиальной стороны — наружный край прямой мышцы живота. Паховый промежуток может иметь щелевидную, веретенообразную или треугольную форму. Треугольная форма пахового промежутка свидетельствует о слабости паховой области. На месте внутреннего отверстия пахового канала поперечная фасция воронкообразно заги­ бается и переходит на семенной канатик, образуя общую влагалищную оболочку семенного ка­ натика и яичка. Круглая связка матки на уровне наружного отверстия пахового канала разделяется на во­ локна, часть которых оканчивается на лобковой кости, другая теряется в подкожной жировой клетчатке лобковой области.

Способ Спасокукоцкого является моди­ фикацией способа Боброва—Жирара и отли­ чается от него лишь тем, что к паховой связ­ ке одновременно (одним швом) подшивают внутреннюю косую и попереч­ ную мышцы вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мыш­ цы живота.

Способ Бассини предусматривает укрепление задней стенки пахового ка­ нала (рис. 10.6). После удаления грыжевого мешка семенной канатик ото­ двигают в сторону и под ним подшивают нижний край внутренней косой и поперечной мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Нало­ жение глубоких швов способствует восстановлению ослабленной задней стенки пахового канала. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают край в край над (семенным канатиком.

Исходя из того, что прочное сращение наступает между однородными тканями, А. В. Мартынов предложил использовать для укрепления передней стенки пахового канала только апоневроз наружной косой мышцы живота.

Способ его сводится к образованию дубликатуры из листков рассеченного апоневроза: подшивают внутренний лоскут апоневроза к паховой связке (рис. 38), затем наружный лоскут укладывают поверх внутреннего и подшивают к последнему.

№63 Каллезная и пенетрирующая язва(Клиника ,диагностика, диф.диагностика)

Клиническая картина и диагностика. Боли при пенетрирующей язве ста­ новятся постоянными, интенсивными, теряют закономерную связь с прие­ мом пищи, не уменьшаются от приема антацидных препаратов. Усиливает­ ся тошнота и рвота. В ряде случаев появляются признаки воспаления, о чем свидетельствуют субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При пенетрации язвы в поджелудочную железу появляются боли в спине, принимающие часто опоясывающий характер. Для пенетрирующей язвы те­ ла желудка характерны иррадиация болей в левую половину грудной клетки, область сердца. При пенетрации язвы в головку поджелудочной железы, пе­ ченочно-двенадцатиперстную связку может развиться обтурационная жел­ туха. Рентгенологическим признаком пенетрации язвы является наличие глубокой ниши в желудке или двенадцатиперстной кишке, выходящей за пределы органа. Диагноз подтверждается эндоскопическим исследованием с биопсией краев язвы.

Диагностика пенетрирующей язвы основывается на клинических данных и подтверждается рентгенологическим исследованием, при котором выявляют ряд характерных признаков: глубокая ниша, ниша «на отлете», двухслойная или трехслойная ниша.

№64 Невправимая грыжа. Определение понятия. Механизм калового и эластического ущемления

 при которой содержимое грыжевого мешка неможет быть вправлено через грыжевое отверстие в связи с образовавшимися сращениями или оченьбольшими размерами

Эластическое ущемление.

Под эластическим ущемлением понимают внезапное выхождение большого количества брюшных внутренностей через узкие грыжевые ворота в момент резкого повышения внутрибрюшного давления под воздействием сильного физического напряжения. Вышедшие органы не могут самостоятельно вправиться обратно в брюшную полость, даже если внутрибрюшное давление быстро выравнивается.

Вследствие сдавления (странгуляции) в узком кольце грыжевых ворот возникает ишемия ущемленных органов, что приводит к выраженному болевому синдрому. В свою очередь болевой синдром приводит к возникновению стойкого мышечного спазма вокруг грыжевых ворот, что еще более усугубляет ущемление.

Непременным условием возникновения эластического ущемления является наличие узких грыжевых ворот, в то время как каловое ущемление возникает нередко при широких грыжевых воротах

Каловое ущемление.

Под каловым ущемлением понимают сдавление грыжевого содержимого, которое возникает в результате резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Отводящий отдел этой петли резко уплощается и сдавливается в грыжевых воротах вместе с прилежащей брыжейкой. Таким образом, в конечном счете развивается картина странгуляции, подобная той, которая наблюдается при эластическом ущемлении.

При каловом ущемлении физическое усилие играет меньшую роль, чем при эластической странгуляции; гораздо большее значение имеет нарушение кишечной моторики, замедление перистальтики, что часто встречается в пожилом и старческом возрасте. Наряду с этим при каловом ущемлении играют роль перегибы, скручивания кишки, находящейся в грыжевом содержимом, и сращения ее со стенками грыжевого мешка. Иными словами, каловое ущемление нередко возникает как осложнение длительно существующей невправимой грыжи.

№65 Показания к хирургическому лечения при остром панкреатите

Показаниями к оперативному лечению являются: 1) неуверенность в ди­ агнозе; 2) лечение вторичной инфекции (сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, инфицирование некротической ткани желе­ зы, гнойники в забрюшинной клетчатке, распространенный гнойный пери­ тонит, абсцессы в брюшной полости, если невозможно лечение чрескож- ным дренированием под контролем УЗИ); 3) прогрессирующее ухудшение состояния больного, несмотря на адекватное интенсивное лечение (в том числе при безуспешности лапароскопического лаважа брюшной полости), массивные аррозивные кровотечения.

№66 Методы лечения (консервативного, оперативного) при остром тромбофлебите вен нижних конечностей

Лечение.

Консервативно е лечение возможно в амбулаторных усло­ виях в случаях, когда проксимальная граница тромба не выходит за пределы голени. В комплекс лекарственной терапии включают препараты, улучшаю­ щие реологические свойства крови, оказывающие ингибиторное влияние на адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (ацетилсалициловая ки- 588 слота, трентал, курантил, троксевазин), препараты, обладающие неспеци­ фическим противовоспалительным действием (реопирин, бутадион, ибу- профен, ортофен) и препараты, дающие гипосенсибилизирующий эффект (тавегил, димедрол, супрастин). По показаниям назначают антибиотики. Целесообразно местно применять гепариновую мазь и мази, содержащие неспецифические нестероидные противовоспалительные препараты (индо- метацин, бутадион, ортофен и др.). На ноги необходимо наложить эластич­ ные бинты. Больным можно рекомендовать дозированную ходьбу. В тяжелых случаях в условиях стационара указанное лечение дополняют назначением антикоагулянтов (гепарин), антибиотиков (при наличии ин­ фекции). По мере стихания острых воспалительных явлений применяют физиотерапевтические процедуры: коротковолновую диатермию, электро­ форез трипсина (химопсина), йодида калия, гепарина и др.

Хирургическое лечение показано при заметном распространении тромбофлебита на большую подкожную вену до границы нижней и средней трети бедра (восходящий тромбофлебит). Для предупреждения тромбоза бедренной вены показана срочная перевязка большой подкожной вены по Троянову—Тренделенбургу. Если позволяет состояние больного, при давно­ сти тромбоза менее 5—7 дней и незначительных воспалительных изменени­ ях кожи целесообразно удалить тромбированную вену.

№67 Водянка и эмпиема желчного пузыря. Клиника, диагностика, лечение

Водянка желчного пузыря - патология, которая возникает в результате нарушения оттока желчи из желчного пузыря по пузырному протоку и приводит к накоплению жидкости в полости органа. Этому процессу способствует анатомическая особенность самого протока – он узкий (всего 3 мм), но длинный (от 3 до 7 см). Чаще всего причиной закупорки (обструкции) становится камень желчного пузыря или рубцовые изменения, возникающие вследствие частых воспалительных процессов, например, хронического холецистита.