Диагностика перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

Диагностика перфоративной язвы в типичных случаях (перфорация в свободную брюшную полость) не представляет особых затруднений. Все же прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки следует дифференцировать от таких болезней, как острый панкреатит, гастралгическая форма инфаркта миокарда, табетический криз.

Для острого панкреатита характерны многократные рвоты, опоясывающая боль, метеоризм, положительный симптом Мейо - Робсона (болезненность при ощупывании в левом реберно-позвоночном углу).

Гастралгическая форма инфаркта миокарда иногда полностью напоминает клиническую картину перфоративной язвы. Но при этом заболевании всегда сохранена печеночная тупость. При затруднении в дифференциальной диагностике неоценимую помощь оказывает ЭКГ-исследование.

Для больных спинной сухоткой, на фоне которой развился табетический криз, характерны отсутствие реакции зрачков на свет и невозможность вызвать коленные рефлексы. Правда, это не означает, что у таких больных не может быть прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а поэтому обследование их следует проводить с особой тщательностью.

Прикрытую прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки очень трудно, а подчас невозможно отдифференцировать от таких заболеваний, как острый холецистит и острый аппендицит. Выручает то обстоятельство, что больные с такими заболеваниями нуждаются в экстренной госпитализации в хирургический стационар, динамическом наблюдении и при подтверждении диагноза - в оперативном лечении.

Перфорацию язвы между листками малого сальника невозможно отдифференцировать от формирующегося или сформировавшегося абсцесса брюшной полости. Показание к экстренной госпитализации у таких больных не подлежит никакому сомнению.

Также очень трудно клинически разграничить перфорацию язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки в забрюшинную клетчатку с последующим развитием флегмоны от флегмоны забрюшинного пространства любой другой этиологии (острый гнойный задний паранефрит, параколярная флегмона; флегмона, развившаяся в результате деструкции и гнойного воспаления червеобразного отростка, расположенного ретроперитонеально и др.). Все пациенты с такими заболеваниями также нуждаются в экстренной госпитализации и операции.

Лечение прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки только оперативное. Результаты операции и выздоровление больного прямо зависят от времени, прошедшего с момента перфорации язвы до операции. Показана срочная госпитализация в хирургическое отделение. Транспортировка лежа на носилках. При транспортировке более 3 - 4 допустимо введение анальгетиков.

Наиболее сложная ситуация наступает, когда до стационара нужно ехать более 3—4 ч, а у больного прошло много времени с момента перфорации. Больному проводится весь комплекс консервативного лечения перитонита. Кроме того, в желудок через нос вводится тонкий зонд. Желудок не промывать ни в коем случае! Тщательно с помощью шприца Жане отсасывается желудочное содержимое, и зонд оставляется в желудке для постоянного удаления содержимого. Это делается для того, чтобы как можно меньше желудочного содержимого попало в свободную брюшную полость через перфорационное отверстие. Все лечебные мероприятия, выполняемые при транспортировке, должны быть записаны по часам и приложены к направлению.

№56 Осложнения грыж. Виды ущемлений

Одним из описанных осложнений грыж различной локализации является ущемление. Ущемление грыжи происходит следующим образом: во время внезапного повышения внутрнбрюшного давления (поднятия тяжести, кашель, чиханье, затрудненное мочеиспускание, акт дефекации и т. п.) наступает перерастяжение грыжевых ворот, внутренности под большим давлением проникают в грыжевой мешок, а затем вследствие эластичности тканей грыжевые ворота из состояния перерастяжения переходят в обычное состояние, суживаются, содержимое же грыжевого мешка при этом не успевает вернуться в свободную брюшную полость. Таким образом возникает так называемое эластическое (или странгуляционное) ущемление грыжи. От эластического отличают так называемое каловое ущемление. При каловом ущемлении происходит переполнение кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке, твердыми или жидкими каловыми массами, а иногда только газами. Петля кишки растягивается, теряет способность к перистальтике, и содержимое кишки не может эвакуироваться из пределов грыжевого мешка. Вследствие растяжения петли кишки брыжейка ее оказывается сдавленной между приводящим отрезком, т. е. возникает ситуация, сходная с эластическим ущемлением. Нередко ущемление грыжи вызывает сердечную патологию, такие как экстрасистолия. Экстрасистолия может вызывать значимые нарушения кровообращения, которые могут затушевать общую клинику ущемления грыжи. Странгуляция брыжейки петли кишки вызывает сначала затруднение венозного оттока; кишка становится синюшной, происходит выпотевание жидкости. Во время операции в грыжевом мешке обнаруживают серозный или серозно-геморрагический экссудат. Далее при усилении странгуляции сдавливаются и артерии, что ведет к некрозу ущемленной петли кишки. Экссудат с бактериями и токсинами проникает через измененную стенку кишки в грыжевой мешок. Серозно-геморрагнчсская жидкость превращается в гнойную. Проникновение инфекции в свободную брюшную полость вызывает развитие общего перитонита

№57 кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки

(клиника, диагностика, классификация, патогенез нарушений, лечение)

Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения находит в прямой зависимости от количества потерянной крови. Общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, учащение пульса характерны для этих больных. В тяжелых случаях может наступить коллапс, при котором больной теряет сознание, кожа приобретает восковидный оттенок и покрывается холодным потом, лицо становится бледным, губы — цианотичными, зрачки расширяются, нитевидный пульс зачастую не сосчитывается. Падение уровня гемоглобина и количества эритроцитов при динамическом исследовании с одновременным нарастанием лейкоцитов свидетельствует о наличии кровотечения и о том, что оно продолжается. При кровоточащей язве желудка чаще наблюдается кровавая рвота, при дуоденальной — мелена (дегтеобразный стул).

• I степень — легкая и наблюдается при кровопотере, равной 20% объема циркулирующей крови (до 1000 мл на 70 кг веса мужчины; пульс — 100, артериальное давление 100-90/60 мм рт.ст.).

• II степень — средней тяжести, наблюдается при кровопотере, равной от 20 до 30% ОЦК (от 1000 до 1500 мл; пульс — 120 130, АД — 90-80/50 мм рт.ст.).

• III степень — тяжелая (кровопотеря от 30% до 50% ОЦК — от 1500 до 2500 мл; пульс нитевидный 130-140, максимальное АД от 70-60 до 50 мм рт.ст.).

№58 Ущемленная грыжа. Определения понятия .Механизм калового и эластического ущемления

Ущемление грыжи – сдавление грыжевого мешка в грыжевых воротах, вызывающее нарушение кровоснабжения и некроз образующих грыжевое содержимое органов. Ущемление грыжи характеризуется резкой болью, напряжением и болезненностью грыжевого выпячивания, невправимостью дефекта. Диагностика ущемления грыжи основывается на данных анамнеза и физикального обследования, обзорной рентгенографии брюшной полости. Во время грыжесечения по поводу ущемленной грыжи нередко требуется проведение резекции некротизированной кишки.

Эластическое ущемление развивается в случае одномоментного выхождения через узкие грыжевые ворота большого объема грыжевого содержимого. Внутренние органы, заключенные в грыжевой мешок, не могут вправиться в брюшную полость самостоятельно. Их ущемление узким кольцом грыжевых ворот приводит к развитию ишемии, выраженного болевого синдрома, стойкого мышечного спазма грыжевых ворот, еще более утяжеляющего ущемление грыжи.

Каловое ущемление развивается при резком переполнении приводящей петли кишечника, попавшей в грыжевой мешок, кишечным содержимым. При этом отводящий отдел кишки уплощается и ущемляется в грыжевых воротах вместе с брыжейкой. Каловое ущемление часто развивается при длительно существующих невправимых грыжа

№59 Осложнение острого панкреатита (Абсцедирование, панкреатический свищ, ложная киста ,перитонит)

 осложнениям острого панкреатита относятся разлитой перитонит, гнойный панкреатит, абсцедирование, прорыв гноя в брюшную полость, плевру. Возможно развитие кисты или псевдокисты поджелудочной железы.