31.Рак молочной железы(клиника,диагностика,лечение(

Рак молочной железы (РМЖ) — это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы

Клинические проявления РМЖ:

- безболезненное, плотное образование в толще молочной железы

- изменение очертания и формы молочной железы

- сморщивание или втяжение кожи молочной железы

- ощущения дискомфорта или непривычная боль в одной из молочных желез

- уплотнение или припухлость на соске, его втяжение

- кровянистые выделения из сосков

- увеличение лимфатических узлов под мышкой с соответствующей стороны

Диагностика

1. Самообследование молочных желез

1 раз в месяц после менструации

2. Клиническое обследование в специализированном лечебном учреждении

• Клиническое обследование (сбор анамнеза, осмотр и пальпация молочных желез и путей лимфооттока)

• Инструментальные методы исследования (рентген-маммография, УЗИ и МРТ молочных желез)

• Методы интервенционной диагностики (ТАБ, трепан-биопсия, эксцизионная биопсия)

• Морфологический метод исследования (цитологический, гистологический, ИГХ, терапевтический патоморфоз РМЖ)

• Генетическое исследование (BRCA1, BRCA2)

• Лабораторные методы исследования (онкомаркеры, общеклинические исследования)

1. Лечение РМЖ Хирургическое лечение.

• Радикальные операции: лампэктомия, квадрантэктомия, мастэктомия

• Реконструктивные операции: с использованием искусственных материалов(экспандер/

имплант), собствен-ными тканями (торако-дорсальный лоскут, TRAM –лоскут и др.)

Виды мастэктомий Мастэктомия по Холстеду-Майеру -удаление молочной железы единым блоком с малой и большой грудной мышцами и клетчаткой(с лимфатическими узлами) подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей.

• Операция Пейти – удаление молочной железы единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой (с л/у) подмышечной и подлопаточной областей.

• Операция Урбана – подкрыльцово-грудинная мастэктомия с удалением единым блоком молочной железы,малой и боьшой грудных мышц, регионарными подкрыльцовыми,подлопаточными,подключичными и окологрудинными л/у

1. Лечение РМЖ Лекарственная терапия

2. Гормонотерапия

3. Химиотерапия

3. Лучевая терапия

4. Комплексное и комбинированное лечение

5. Реабилитация

32.Осложнение острого аппендицита (инфильтрат,Гнойники.Клиника,диагностика,лечение)

Осложнениями острого аппендицита являются: инфильтраты и гнойники брюшной полости, разлитой перитонит, пилефлебит.

Аппендикулярный инфильтрат. это ограниченная воспалительная опухоль, формирующаяся вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, к которому приживаются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата различают 2 фазы: раннюю( прогрессирования) и позднюю (отграничения).

В ранней стадии аппендикулярный инфильтрат только начинает формироваться, он мягкий, болезненный, без четких границ. Его клиническая картина сходна с картиной острого деструктивного аппендицита. Имеются симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

В поздней стадии клиническое течение характеризуется общим удовлетворительным состоянием больного. Общая и местная воспалительные реакции затихают, температура в пределах 37,5 – 37,8 С, иногда нормальная, пульс не учащен.

При пальпации живота определяется малоболезненный плотный инфильтрат, который четко отграничен от свободной брюшной полости.

Лечение аппендикулярного инфильтрата:

1. Постельный режим. Стол №1, холод.

2. Антибиотики широкого спектра действия.

3. Физиотерапевтические процедуры (УВЧ, диатермия).

4. При обнаружении аппендикулярного инфильтрата во время операции:

а) при рыхлом инфильтрате- возможна аппендэктомия,

б) при плотном инфильтрате операция- экстраперитонизация с подведением дренажей к инфильтрату.

5. В случае рассасывания инфильтрата показана аппендэктомия спустя 3-4 мес.

Аппендикулярный абсцесс. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуются абсцессы. Абсцессы формируются на 6-7 день не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости –межкишечный, тазовый, подпеченочный и т.д

При периаппендикулярном абсцессе состояние больного ухудшается, температура тела становится высокой, гектической и сопровождается ознобами. Появляется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Прощупывается патологическое образование, которое постепенно увеличивается, размягчается, контуры становятся нечеткими.

В анализе крови высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.

Лечение периаппедикулярного абсцесса. Гнойник вскрывается и дренируется без удаления червеобразного отростка.

Межкишечный абсцесс. Это абсцессы, которые располагаются между петлями тонкой, толстой кишки и сальником. Межкишечные абсцессы делятся на 2 группы:

а) первичные, б) резидуальные.

Причины развития межкишечных абсцессов:

1. Нагноение аппендикулярного инфильтрата.

2. Поздняя операция с развитием распространенного перитонита.

3. Погрешности в оперативной технике (прокол кишки, неадекватная санация брюшной полости и т. д.)

Клиническая картина зависит от локализации и размеров гнойника,

сроков возникновения и т. д. У больного высокая температура, ознобы, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

При пальпации определяется малоболезненный инфильтрат. Симптом Щеткина-Блюмберга, как правило не выражен, т.к. абсцесс осумкован. С увеличением размеров абсцесса может появиться ассиметрия живота.

Лечение. При подозрении на наличие межкишечного воспалительного инфильтрата проводится консервативная терапия:

1. Антибиотики широкого спектра действия.

2. физиотерапевтическое

3. дезинтоксикационное

4. общеукрепляющее лечение.

Продолжительность консервативного лечения определяют по общему состоянию и больного и местным признакам заболевания. Лечение может продлиться 5-6 недель. При ухудшении общего состояния и нарастании локальных признаков абсцедирования, о чем следует судить по клинико-лабораторным данным показано оперативное лечение. Разрез проводят над абсцессом . Полость опорожняют и дренируют.

Тазовый абсцесс (абсцесс дугласова пространства).

Смещение эксудата, гноя и т.д., в первую очередь, подчиняется силе тяжести и происходит в сторону наименьшего сопротивления. Поэтому вторичные абсцессы таза и образуются у подавляющего большинства больных в следствии затека гноя.

В клинической картине выделяют 2 группы симптомов:

• признаки общего характера

• симптомы нарушения функции тазовых органов.

Болевой синдром мало характерен. Только у некоторых больных отмечаются тупые боли внизу живота общее состояние остается удовлетворительным. При развитии гнойника температура всегда повышена. Большое диагностическое значение имеет температура в подмышечной впадине и прямой кишке. Вместо обычной разницы 0,2-0,5*, при гнойнике дугласова пространства она доходит до 1,1-1,4*.

Одним из ранних симптомов абсцесса малого таза является болезненное и частое мочеиспускание. Затем присоединяются явления реактивного проктита – частый, жидкий стул со слизью, тенезмы.

При пальпации передней брюшной стенки отмечается болезненность над лоном. Живот обычно не вздут, мягкий, без болезнен. при хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не бывает. В более запущенных случаях отмечается вздутие живота, вызванное парезом кишечника.

Основной диагностический прием- исследование прямой кишки. При этом следует обратить на тонус сфинктера

Лечение.

начинают с консервативной терапии:

• постельный режим,антибиотики, микроклизмы из ромашки (50-70мл) + вода 38-40* 2 раза.;горячие спринцевания у женщин.

Оперативное лечение.

Перед операцией освобождают катетером мочевой пузырь.

В настоящее время принято вскрывать гнойники дугласова пространства через прямую кишку у мужчин и задний свод влагалища у женщин. Сфинктер растягивают. под контролем пальца делают прокол в гнойнике шприцем с аспирацией гноя. Не вынимая иглы осторожно рассекают по ней стенку кишки, затем рану расширяют. В полость абсцесса вводят дренажи. Поддиафрагмальный абсцесс

Основными причинами возникновения поддиафрагмального абсцесса являются :-При движении диафрагмы создается градиент давления между верхними и нижними этажами брюшной полости, что способствует перемещению жидкости.

• Большую роль в передвижении перитонеальной жидкости играет перистальтика кишечника.

• Проникновении инфекции под диафрагму содействует горизонтальное положение, в котором обычно находятся тяжелобольные.

Клиника. Ранним симптомом поддиафрагмального абсцесса является боль. Она имеет локальный характер, чаще справа. В зависимости от расположения гнойника боль может иррадиировать в поясничную область, в реберную дугу. Боли носят острый, резкий характер. В некоторых случаях отмечается сглаженность межреберий- симптом Леидена.

Из общих симптомов отмечается гектическая температура, озноб, потливость, тахикардия. Кожные покровы бледные. В начале заболевания при осмотре живота не удается обнаружить симптомов абсцесса. Позже появляются характерные симптомы: вздутие подреберной области при правостороннем поддиафрагмальном абсцессе и «пародоксальное дыхание» при котором подложечная область втягивается при вдохе и вытягивается при выдохе (симптом Дюшена). Отмечается болезненность при надавливании межреберий в проекции абсцесса (симптом Крюкова).

Лечение.

Основным методом лечения является вскрытие и адекватное дренирование.

Пилефлебит. Это гнойный тромбофлебит воротной вены, ведущий к развитию абсцессов печени и сепсису. Состояние больного крайне тяжелое, Выраженная интоксикация. Температура высокая, гектическая (38-40*). Печень увеличена, желтуха. Летальность высокая. больные погибают от печеночно-почечной недостаточности.