Кишечные свищи

Конспект лекции

Тема: Кишечные свищи

Введение. Частота осложнений в виде наружных свищей желудочно-кишечного такта в экстренной абдоминальной хирургии составляет 2,4%. Летальность при неблагоприятном исходе лечения наружных кишечных свищей достигает 21%.

Цель: изложить и закрепить учебный материал, касающийся изучения этиологии,

патогенеза, классификации, методов диагностики и хирургического лечения наружных кишечных свищей.

План:

1.Причины формирования свищей желудочно-кишечного тракта.

2.Классификация наружных кишечных свищей.

3.Современные методы диагностики наружных кишечных свищей.

4.Осложнения свищей желудочно-кишечного тракта и их коррекция.

5.Лечебная тактика при наличии наружных кишечных свищей.

Кишечный свищ - патологическое состояние организма, возникающее на фоне появления сообщения между просветом кишки и внешней средой, характеризующееся в большей степени нарушениями водно-электролитного и белкового обменов.

ЭТИОЛОГИЯ

-Свищи обусловленные патологическими процессами в брюшной полости

-Свищи обусловленные тактическими ошибками

-Свищи обусловленные техническими ошибками и погрешностями

КЛАССИФИКАЦИЯ СВИЩЕЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

I.По локализации (желудок, двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, подвздошная кишка,

слепая кишка, ободочная кишка, прямая кишка). II.По морфологии

1.Губовидные

2.Трубчатые

III.По степени сформированности

1. Несформировавшиеся свищи:

-свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану

-свищ, открывающийся в гнойную полость

-свищ, открывающийся в гранулирующую рану

-свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей

2. Сформировавшиеся свищи.

III.По функции

-Полные свищи

-Неполные свищи

IV.Одиночные и множественные свищи

V.Смешанные свищи

VI.По осложнениям

- Местные осложнения: (абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, дерматит, выпадение слизистой,

энтерит, колит, кровотечение из свища).

- Общие осложнения: (нарушения водного, солевого, белкового обменов, почечная недостаточность, истощение).

VII.По характеру шпоры

-Шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие

-Шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие

-Шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие

VIII.Фоновые процессы: (перитонит, остаточные гнойники брюшной полости, частичная кишечная непроходимость, эвентрация).

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

1.Использование красящих веществ

2.Пальцевое исследование

3.Рентгенологическое исследование

4.Эндоскопические исследования

ОБЩИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ СВИЩАХ ЖЕУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

1.Нарушения водного, электролитного, белкового обмена и их коррекция.

2.Изменения со стороны печени, почек, надпочечников и их коррекция.

Коррекция водно-электролитный нарушений

•изотоническая дегидратация

•гипокалиемия (аритмия, тахикардия, гипотония, изменения на ЭКГ: депрессия интервала

ST, уплощение зубца T)

•гипокальциемия (судороги мышц, пароксизмальная тахикардия, изменения на ЭКГ:

удлинение интервалов ST и QT )

•гипомагниемия (судороги мышц, ларингоспазм, бронхоспазм)

Коррекция белковых нарушений

•гипопротеинемия

•гипоальбуминемия

Принципы парэнтерального питания:

-поддержание положительного азотистого баланса

-восстановление содержания протеинов сыворотки крови

-интеграция репаративных возможностей

Трансфузии растворов аминокислот (Хаймикс, Инфузол, Аминоплазмаль)

Гипералиментация производится концентрированными растворами глюкозы и жировыми эмульсиями Снижение свищевых потерь желудочно-кишечного содержимого(Н2 - блокаторы, ингибиторы

протеаз, соматостатины)

•Необходимое количество белка от 2,5 до 5,0 г/кг массы тела в сутки

•На 1г введенного азота 10 ккал.

•На 1г введенных аминокислот 10 ккал

ЛЕЧЕНИЕ

Консервативные методы

-Местное лечение

-лечение гнойной раны

-снижение свищевых потерь

-лечение химического дерматита

-Общее лечение

-коррекция ОЦК

-коррекция электролитного нарушений

-коррекция белкового гомеостаза

Оперативные методы

Методы обтурации свищей желудочно-кишечного тракта

Обтурация кишечного свища позволяет с успехом бороться с дерматитом, обеспечивает пассаж содержимого по пищеварительному тракту, а, следовательно, способствует в более ранние сроки устранению гиповолемических расстройств нарушений белкового и ферментного обменов.

Абсолютные противопоказания к обтурации:

•Несформированные свищи тонкой кишки

•Полные свищи тонкой и толстой кишки

•Наличие высокой ригидной шпоры

•Непроходимость отводящего отдела кишки

•Гнойники, флегмоны вокруг свища

•Гнойные ходы и затеки вокруг свища

Внутрикишечная обтурация

обтуратор Хаскелевича, стеклянные трубки Пауля, металлические трубки Фриша

Внекишечные методы обтурации

марлевые тампоны, давящие повязки, пелоты

Смешанные методы обтурации

метод Колченогова

Оперативное лечение

•Внебрюшинные методы

(закрытие свища без вскрытия брюшной полости)

•Внутрибрюшинные методы

(закрытие свища со вскрытием брюшной полости )

Внебрюшинные методы закрытия кишечных свищей

•Большинство из этих методов представляет лишь исторический интерес, а способы,

применяемые в настоящее время, немногочисленны

•Достоинством внебрюшинных операций является то, что они малотравматичны,

технически просты, и летальность при этом невысокая Недостатки: рассчитаны на закрытие свищей малого диаметра, операция выполняется вслепую,

не устраняются интраперитонеальные патологические изменения, частые послеоперационные боли в животе, кишечная непроходимость в п/о периоде, частые рецидивы свища Наиболее распространены операции (Мальгена, Рокицкого, Сапожкова, Вицына)

Внутрибрюшинные методы закрытия кишечных свищей

Операция позволяет провести ревизию брюшной полости, осмотреть отводящий конец кишечной петли, разделить спайки, сращения, устранить перегибы кишечной петли, произвести санацию брюшной полости.

•выключение кишечной петли

•боковая энтерорафия

•резекция кишечной петли( краевая, клиновидная, циркулярная)

•выключение кишечной петли, несущей свищ (одностороннее или двухстороннее выключение)

Заключение. Своевременно поставленные показания и адекватно выполненное оперативное вмешательство помогают избежать развития тяжелых нарушений гомеостаза и предотвратить рецидив заболевания.

Литература:

1. Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева и А.И. Кириенко. Том 1. Москва, Гэотар-Медиа, 2008 г.

2.Клиническая хирургия, национальное руководство. Под руководством В.С. Савельева и А.И. Кириенко. Том 2. Москва, Гэотар-Медиа, 2009 г.

3.50 лекций по хирургии под ред. В.С. Савельева «Триада-Х», М., 2004.- 516 с.

4.Р.М. Евтихов, М.Е. Путин, А.М. Шулутко. Клиническая хирургия (учебное пособие).

Москва, 2006 г.

5.И.А. Чекмазов. Спаечная болезнь брюшины. Москва, Гэотар-Медиа, 2008 г.