6.3. Инсулинотерапия

Показания к инсулинотерапии:

• Кетоацидотическая кома (все стадии); значительная декомпенсация сахарного диабета любого типа с развитием кетоза, либо кетоацидоза

• Гиперосмолярная кома

• Молочнокислая кома

• Сахарный диабет 1 типа (абсолютный дефицит эндогенного инсулина)

• Беременность, роды, лактация

• Травмы и оперативные вмешательства у больных сахарным диабетом любого типа (особенно полостные)

• Острый инфаркт миокарда

• Острый период нарушения мозгового кровообращения

• Заболевания крови (лейкозы, тромбоцитопения, в том числе анемия)

• Органическая стадия микроангиопатий

• Острые инфекционные и воспалительные заболевания

• Обострение хронических заболеваний (хронический бронхит, холецистит, язвенная болезнь и т.д.)

• Длительно текущие воспалительные заболевания (туберкулез и т.д.)

• Тяжелые дистрофические и инфекционно-воспалительные заболевания кожи (трофические язвы, некробиоз, фурункулы, карбункулы)

• Заболевания печени и почек сопровождающиеся нарушением их функции

• Резистентность к применению пероральных сахароснижающих препаратов (отсутствие сахароснижающего эффекта при назначении максимальной суточной дозы)

• Выраженный дефицит массы тела

Следует особо выделить, что назначение инсулина является абсолютно показанным при СД 1 типа, при развитии диабетических (гипергликемических) ком, кетоацидоза, в период беременности, родов и лактации, оперативных вмешательств.

В настоящее время у больных СД, получающих инсулинотерапию, используются рекомбинантный генноинженерный человеческий инсулин и его аналоги, не отличающиеся от человеческого по химической структуре, но различающихся по порядку расположения аминокислот и фармакинетике.

Характеристика препаратов инсулина:

Вид инсулина	Междунаротдое непатентованное название	Торговое название, зарегистрированное в РФ	Профиль действия
			начало	пик	длительность
Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)	Лизпро	Хумалог	Через 5-15 минут	Через 1-2 ч.	4-5 ч
	Аспарт	НовоРапид
	Глулизин	Апидра
Короткого действия	Инсулин растворимый человеческий генно-инженерный	Актрапид НМ Хумулин Регуляр Биосулин Р Генсулин Р Росинсулин Р Ринсулин Р Инсулман Рапид	Через 20-30 минут	Через 2-4 часа	5-6 часов
Средней продолжительности действия	Изофан - инсулин человеческий генно-инженерный	Протафан НМ Хумулин НПХ Инсуман База Биосулин Н Генсулин Н Ринсулин Н	Через 2 часа	Через 6-10 часов	12-16 часов
Длительного действия (аналоги инсулина человека)	Гларгин	Лантус	Через 1-2 часа	Не выражен	До 24 часов
	Детемир	Левемир
Смеси инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов	Инсулин двухфазный человечески генно-инженерный	Хумулин М3 Инсуман Комб 25 Биосулин 30/70 Генсулин М30	Такие же, как и у инсулинов короткого действия и НПХ-инсулинов, в смеси они действуют раздельно
Смеси ультракоротких аналогов инсулина и протаминированных аналогов инсулина	Двухфазный инсулин Лизпро	Хумалог Микс 25 Хумалог Микс 50	Такие же как у аналогов ультракороткого действия и НПХ-инсулинов, в смеси они действуют раздельно
	Двухфазный инсулин Аспарт	НовоМикс 30

Режимы инсулинотерапии

В физиологических условия у здорового человека в сутки вырабатывается от 23 до 60 Ед инсулина, что составляет от 0,6 до 1,0 Ед/кг массы тела. Базальная секреция инсулина происходит в течение всех суток и составляет 1-2 Ед инсулина в час. Кроме этого на каждый прием пищи отмечается еще пиковая или болюсная секреция инсулина, составляющая 1, 0-2,0 Ед на каждые 10-12 г углеводов.

Задача инсулинотерапии состоит в максимально близком моделировании физиологической секреции инсулина у больного с сахарным диабетом. Для этого используются все доступные виды инсулинов.

Существуют два наиболее распространенных режима инсулинотерапии:

- интенсивный (базисно - боллюсный)

- традиционный

При интенсивной инсулинотерапии для моделирования базальной секреции чаще всего используются 2 инъекции инсулина средней продолжительности действия (ИСД) перед завтраком и перед ужином, либо перед сном либо одна инъекция инсулина продленного действия перед сном. Пищевая секреция инсулина имитируется путём подкожного введения инсулина короткого или ультракороткого действия перед основными приемами пищи (завтраком, обедом, ужином). Такой режим лечения инсулином рекомендуется больным СД 1 и 2 типов. При его назначении удается поддерживать наиболее оптимальную компенсацию углеводного обмена при условии обученности больного и проведения самоконтроля, однако и у этого метода имеются недостатки, а именно – повышается риск развития гипогликемий у пациентов.

При традиционной инсулинотерапии инъекции инсулина короткого и средней продолжительности действия производятся только перед завтраком и ужином. Инсулин короткого действия (ИКД) перед обедом при этом режиме не вводится в расчете, что постпрандиальная гипергликемия нивелируется действием полупродленного инсулина, введенного в завтрак. При таком режиме введения инсулина не удается, как правило, добиваться хорошей компенсации углеводного обмена. Такая схема используется не часто и, как правило, у пожилых больных СД 2 типа, у которых прогнозируемая продолжительность жизни не высокая и применение интенсивной инсулинотерапии неприемлемо из-за риска гипогликемии.

Пример расчета ориентировочной схемы интенсивной инсулинотерапии:

Больной А. 20 лет, вес 65 кг, рост – 178 см, поступил в стационар с жалобами на жажду, полиурию (до 4-6 л в сутки), общую слабость, похудение на 8 кг за неделю. Данные симптомы отмечает около недели. При объективном осмотре выявлены сухость кожных покровов и видимых слизистых. По органам без патологии. Уровень гликемии натощак 16,8 ммоль/л, ацетон мочи положительный. С учетом клинико-лабораторных данных диагностирован сахарный диабет 1 типа.

1.Ориентировочная суточная доза инсулина у больного с впервые выявленным сахарным диабетом определяется из расчёта 0,3-0,5 ЕД/кг массы тела: 650.5=32 ЕД

При впервые выявленном СД 1 типа обычно назначается только инсулин короткого действия (ИКД), который вводится дробно 3-6 раз в сутки в зависимости от выраженности гипергликемии и наличия ацетонурии с интервалом 3-4 часа. В случаях 3-х кратного введения ИКД назначают перед основными приемами пищи в дозах, зависящих от количества хлебных единиц (ХЕ) – на 1 ХЕ 2,0 -1,5- 1,0 ЕД инсулина (соответственно перед завтраком, обедом и ужином) и уровня гликемии перед едой. При уровне глюкозы не выше 6,7 моль/л вводится инсулин в дозе, рассчитанной на количество ХЕ, при более высоких значениях коррекция дозы инсулина проводится из расчета, что 1 ЕД инсулина снижает гликемию примерно на 2,2 ммоль/л. В тех случаях, когда выявляется ацетонурия количество инъекций инсулина увеличивается до 4-6 за счет дополнительных подколок, назначаемых в промежутках между основными введениями (доза ИКД при дополнительных инъекциях составляет обычно 4-6 ЕД).

Большая часть суточной дозы инсулина (2/3) назначается в 1-ой половине дня, остальная – во 2-ой половине и при необходимости на ночь. В соответствии с данными гликемического профиля, проводимого ежедневно в период подбора суточной дозы инсулина, доза инсулина корректируется. По мере нормализации глюкозы в крови и ликвидации ацетонурии больному СД 1 типа назначается плановая интенсивная инсулинотерапия, включающая инъекции ИКД и ИСД. Предположим, что в нашем примере ориентировочно назначенная суточная доза инсулина (32 ЕД) оказалась достаточной для достижения компенсации углеводных расстройств и не потребовалось проведения коррекции. Из этой дозы следует рассчитать количество ИКД и ИСД.

2.Суточная доза инсулина короткого действия (ИКД) составляет 2/3 от общей суточной потребности: 322/3=21ЕД

3.Суточная доза инсулина средней продолжительности действия (ИСД) составляет 1/3 от общей суточной потребности: 321/3=11 ЕД

4. В утренние часы вводится 2/3 от суммарной суточной дозы ИСД: 112/3= 7 ЕД,. а вечером 1/3 – 4 ЕД

5. Доза ИКД распределяется следующим образом:

• в вечерние часы (ужин) ј суточной дозы ИКД: 211/4=5 ЕД

• в завтрак и обед суммарно – 3/4 суточной дозы ИКД: 213/4=16 ЕД. Распределение на каждую инъекцию по 50% (по 8 ЕД) или на обед на 2 –4 ЕД больше, т.к. обычно в обед употребляется большее количество углеводов, чем в завтрак (6ЕД и 10 ЕД)

Таким образом, рассчет дозы инсулина должен заканчиваться составлением схемы инсулинотерапии, которая фиксируется в истории болезни и листе назначений:

8.³⁰ - 6 ЕД S.Actrаpidi HM + 7 ЕД S. Protafani HM

13.³⁰ - 10 ЕД S.Actrаpidi HM

17.³⁰ - 5 ЕД S.Actrаpidi HM + 4 ЕД S. Protafani HM

32 ЕД / СУТКИ, П/К

Традиционная инсулинотерапия

Назначение традиционной схемы инсулинотерапии в настоящее время наиболее оправдано лишь пожилым больным со вторым типом сахарного диабета, у которых лечение диетой и таблетированными препаратами не эффективно или в дебюте заболевания выявляются нарушения функции печени, почек, сосудистые осложнения органической стадии. Под традиционной схемой инсулинотерапии следует понимать введение инсулина в "две" инъекции: перед завтраком ИКД в сочетании с ИСД и перед ужином аналогичное сочетание.

Пример расчета ориентировочной схемы традиционной инсулинотерапии:

Больной К. 72 лет, вес 70 кг, поступил в эндокринологическое отделение по направлению районного эндокринолога с направительным диагнозом: сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный. Глюкоза в крови натощак составила 9,1 ммоль/л, ацетон мочи отрицательный. При расспросе выяснилось, что больного более всего беспокоит снижение остроты зрения. Общая слабость, утомляемость, незначительная сухость во рту, повышенная жажда беспокоят в течение 4-5 лет, но к врачу не обращался. Окулистом на глазном дне выявлены множественные кровоизлияния по ходу сосудов, вновь образованные сосуды, "ватные" и твердые эксудаты макулярной области, диагностирована диабетическая ретинопатия пролиферативная стадия.

Показанием к назначению инсулинотерапии у данного больного является органическая стадия ретинопатии.

1.Суточная потребность в инсулине у больного с впервые выявленном сахарным диабетом (не получавшем ранее инсулинотерапию) составляет 0,3-0,5 ЕД/кг массы тела: 700,3=21 ЕД. Также как и в предыдущем случае изначально назначается только ИКД перед основными приемами пищи. В последующем, по мере подбора окончательной суточной дозы инсулина производится расчёт дозы ИКД и ИСД. Предположим, что в нашем случае суточная потребность в инсулине составляет 28 ЕД.

2. 2/3 суточной дозы инсулина вводится в утренние часы: 282/3=18ЕД.

3.Соотношение ИКД: ИСД в утренние часы должно быть приблизительно 1:2, т. е. 6 ЕД и 12ЕД соответственно.

4. 1/3 дозы суточной потребности в инсулине вводиться в вечерние часы 281/3=10ЕД.

5. Соотношение ИКД: ИСД в вечерние часы может быть 1:1 (т. е. 5 ЕД и 5 ЕД соответственно) или 1:2.

Расчет дозы инсулина должен заканчиваться составлением схемы инсулинотерапии, которая фиксируется в истории болезни и листе назначений:

8.³⁰ - 6 ЕД S.Actrаpidi HM + 12 ЕД S. Protafani HM

17.³⁰ –5 ЕД S.Actrаpidi HM + 5 ЕД S. Protafani HM

28 ЕД / СУТКИ, П/К