15.03.2015 Афферентная нервная система Михеев В.В.

МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ

МА мы называем средства, вызывающие местную потерю чувствительности (не только болевой!)

Василий Константинович Анреп – впервые обнаружил анестезирующее свойство кокаина и рекомендовал в практическую медицину (1879 году)

Химическая классификация

Местные анестетики

1.1. Эфиры ароматических кислот

Прокаин (Новокаин) (INN–Procaine, лат. –Procainum;Novocaine– РФ)

Тетракаин (Дикаин),

Оксибупрокаин (Инокаин), Бензокаин (Анестезин)

1.2. Амиды ароматических аминов

Лидокаин (Ксикаин) (INN–Lidocaine, лат. –Lidocainum)

Тримекаин (Мезокаин),

Бупивакаин (Маркаин), Артикаин (Ультракаин),

Ропивакаин (Наропин), Мепивакаин (INN–Mepivacaine, лат. –Mepivacainum)

Виды местной анестезии (по анестезиологам)

1. Терминальная

2. Инфильтрационная

3. Регионарная

а) проводниковая

б) плексусная

в) эпидуральная (каудальная)

г) субарахноидальная

4. Комбинированная

Клиническая классификация

1. Только для терминальной анестезии

1. Анестезин – нерастворим в воде

2. Дикаин – высокотоксичен

2. Все остальные для всех остальных видов анестезии с учетом

стоимости, но преимущественно

А. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии

1. Новокаин 2. Тримекаин

Б. Для спинномозговой анестезии

1. Бупивакаин 2. Ропивакаин

В. Для всех

1. Лидокаин 2. Ультракаин

Строение молекулы МА

1. Ароматическая часть липофильна и определяет анестезирующую активность МА

2. Промежуточная часть - алифатическая цепочка, построенная по типу сложных эфиров или амидов – определяет устойчивость к ферментам. МА с амидной связью имеют более длительное анестезрующее действие. МА с эфирной связью быстро разрушаются эстеразами, которых много в организме (кровь, печень, тканевые жидкости)

3. Аминогруппа определяет гидрофильность

Проникновение к нервному волокну

1. В ампуле соли МА находятся в ионизированной форме (среда кислая).

2. Чтобы МА достиг нервных волокон, расположенных в мягких тканях, он переходит в неионизированную липоидорастворимую форму, т.к. в тканях среда слабощелочная.

3. В тканевой жидкости МА, как слабые основания находятся в заряженной (протонированной, анестетик-соль) и незаряженной (непротонированной, анестетик-основание) форме. Баланс этих форм зависит от диссоциации молекул. Чем больше первой формы, тем менее активен МА. В кислой среде (очаг воспаления) много протонов, следовательно, протонированная форма преобладает и эффективность МА снижается.

Механизм действия МА

1. МА действуют на уровне мембраны аксона, препятствуя ее деполяризации.

2. Механизм - блокада "быстропроводящих" натриевых каналов в фазу деполяризации за счет связи с рецепторами внутри каналов.

3. Активация и инактивация мембранных каналов объясняется конформационными изменениями структуры мембран. Эти изменения регулируются ионами кальция, которые взаимодействуют с рецепторами. МА выступают как конкурентные антагонисты ионов кальция.

4. Т.о., МА выступают в роли стабилизаторов мембраны. Этот эффект характерен и для мембран миокарда, на чем основано противоаритмическое действие МА.

Место действия МА

МА действуют на все волокна

1) чувствительные 2) двигательные 3) вегетативные

Сначала МА действуют на волокна маленького диаметра, а чувствительность выключается в следующем порядке

1) болевая 2) температурная 3) тактильная

Болевая чувствительность проводится по безмиелиновым и тонким миелиновым волокнам и выключается первой т.к.

- волокна, проводящие болевую чувствительность, имеют маленький диаметр

- миелиновая оболочка является препятствием для действия МА, за исключением перехватов Ранвье

Виды местной анестезии

Терминальная (поверхностная) анестезия

Потеря слизистыми оболочками или кожей болевой чувствительности.

Концентрации – от 0,4 до 4% (для новокаина - 10%)

Лекарственные формы - порошки, таблетки, мази, суппозитории, растворы

Применение – офтальмология, ларингология, урология, лечение ожогов и язв и т.д.

Инфильтрационная анестезия

Пропитывание тканей, особенно в местах прохождения мелких проводников, слабым раствором МА

Концентрации – от 0,125 до 0,5% растворы

Применение – стоматология, хирургическая практика

Проводниковая анестезия

Блокада МА крупного нервного ствола. При этом утрачивается болевая чувствительность тканей, иннервируемых этим стволом.

Концентрации – от 1 до 2% растворы

Применение – стоматология, общая хирургия, терапия (невралгии)

Эпидуральная анестезия

Разновидность проводниковой анестезии. МА вводится в область входа задних корешков в несколько сегментов спинного мозга. Твердая мозговая оболочка при этом не прокалывается.

Концентрации – см. проводниковая анестезия

Применение – боли в постоперационном периоде с нарушением динамики легочной вентиляции, моторики ЖКТ, функций тазовых органов

Спинномозговая анестезия

МА вводят в субарахноидальное пространство. При этом блокируется передача возбуждения на протяжении нескольких сегментов во всех волокнах чувствительных корешков.

Концентрации – от 2 до 5%% растворы

Применение – операции на кишечнике, органах таза, нижних конечностях

Внутрикостная анестезия

МА вводят в губчатое вещество кости, а выше места инъекции накладывают жгут. Препарат распределяется в тканях конечности и наступает полная анестезия. Длительность определяется сроком удержания жгута.

Применение – ортопедия, травматология

Резорбтивное действие МА

После всасывания действие МА отличается сложным сочетанием стимулирующих и тормозных влияний на ЦНС

Адсорбция МА из места введения зависит от нескольких факторов

1. от дозы

При одной и той же общей дозе токсичность тем выше, чем более концентрированным является применяемый раствор

2. от места введения

Аппликации МА в области с богатым кровоснабжением (слизистая трахеи) приводят к очень быстрой адсорбции и более высокому уровню препаратов в крови

3. от связывания препаратов с тканями

4. от присутствия вазоконстрикторов

МА вызывают местное расширение сосудов вследствие блокады симпатических волокон (кроме кокаина)

Для уменьшения скорости всасывания и удлинения эффекта МА в раствор добавляют сосудосуживающие средства (адреналин, мезатон) каплями! Превышение концентраций и количеств сосудосуживающих средств приводит к серьезным осложнениям вплоть до летального исхода.

Подъем АД, тахикардия, боли в области сердца, стойкая ишемия ткани в месте инъекции с развитием ишемического некроза. 1 мл 0,1% раствора адреналина на 200 мл анестетика уже может вызвать такие побочные явления

5. от физико-химических свойств препарата

При отравлении дикаином угнетение дыхания и коллапс развиваются внезапно. Это связано с высокой липоидотропностью дикаина, хорошим проникновением через ГЭБ и выраженным центральным действием

Кроме того, у дикаина медленная скорость гидролиза

Новокаин – в виде 0,25% раствора назначают внутривенно капельно пострадавшим в состоянии шока, чтобы ослабить патологические рефлексы с интерорецепторов и стабилизировать кровообращение. Он угнетающе действует на сосудисто-тканевые рецепторы, снижает реактивность сосудодвигательного и кардиального центров

Лидокаин и тримекаин – стабилизируют мембрану миокарда. Они применяются для лечения нарушений сердечного ритма

Токсичность

Действие на ЦНС

Передозировка при инфильтрационной анестезии проявляется возбуждающим действием, усилением двигательных рефлексов, рвоте, судорогах. Эти явления возникают на фоне угнетения дыхания и спутанности сознания

В высоких концентрациях МА могут вызывать судороги с последующей депрессией ЦНС и смертью

Действие на периферическую нервную систему

При аппликации слишком больших доз все МА могут оказывать токсическое влияние на ткань нерва. Описаны случаи остаточных двигательных и чувствительных нарушений после спинальной анестезии

Действие на ССС

Связано с прямым эффектом на мембраны гладких мышц миокарда и непрямым эффектом на вегетативные нервные волокна

МА стабилизирует мембрану миокарда и подавляет аномальную пейсмекерную активность. Обладают противоаритмическим действием

Все МА (кроме кокаина) уменьшают силу сердечных сокращений и вызывают расширение артерий, что приводит к гипотензии. Сердечно сосудистый коллапс и смерть возникают только при использовании больших доз (но иногда и при применении сравнительно малых доз для инфильтрационной анестезии)

Аллергические реакции

Эфирные МА метаболизируются до дериватов пара-аминобензойной кислоты. Эти продукты вызывают аллергические реакции. Амиды не метаболизируются, и аллергические реакции на препараты этой группы довольно редки.

Сравнительная характеристика МА

Анестезин – плохо растворим в воде. Препарат пара-аминобензойной кислоты. Только для терминальной анестезии, часто в свечах, на слизистую ЖКТ.

Название	Дозировка	Форма выпуска
Анестезин Белластезин	Внутрь 0,3, ректально 0,1, на слизистые оболочки 5-20% масляный раствор, на кожу 5-10% мазь и присыпка	Порошок; таблетки по 0,3; 5% мазь
«Анестезол» свечи. Свечи ректальные (содержащие 0,1 анестезина, 0,004 ментола, 0,04 дерматола, 0,02 окиси цинка)	Терминальная анестезия слизистой прямой кишки при трещинах, зуде, геморрое	По 1-2 свечи в день.

Дикаин=тетракаин

Только поверхностно, т.к. высокотоксичен

В глазной практике - при удалении инородных тел и оперативных вмешательствах по 2-3 капли 0,25-2%%.

Растворы, содержащие более 2% дикаина могут вызвать повреждение эпителия роговицы. При необходимости длительной анестезии выпускаются глазные пленки с дикаином.

В отоларингологии - при оперативных вмешательствах (удаление полипов, операции на среднем ухе)

В хирургии - для анестезии гортани при интубации

В связи с быстрым всасыванием дикаина слизистыми оболочками дыхательных путей - применять с осторожностью, следя за состоянием больного. Детям до 10 лет анестезию дикаином не производят. В присутствии щелочей выпадает в осадок.

Описаны смертельные случаи при передозировке

Новокаин

– сложный эфир диэтиламиноэтанола и парааминобензойной кислоты.

В медицине используется в виде гидрохлорида. Низкая токсичность. Тонус сосудов не изменяет, или несколько снижает.

При резорбтивном действии: уменьшает образование ацетилхолина, блокирует вегетативные ганглии, уменьшает спазмы гладкой мускулатуры, понижает возбудимость мышцы сердца и возбудимость моторных зон коры головного мозга

– угнетающее действие на ЦНС, Умеренная анальгетическая активность. Угнетает висцеральные рефлексы и соматические полисинаптическуие рефлексы.

В больших дозах судороги. В больших дозах снижает выброс ацетилхолина из окончаний двигательных волокон. Не стоек ( 0,5 – 1 час).

Действие уменьшается при сочетанном приеме с сульфаниламидами.

Название	Дозировка	Форма выпуска
Новокаин (прокаина гидрохлорид)	Инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная, спинномозговая анестезия. Терминальная анестезия слизистой прямой кишки	0,25% раствор 1000 мл 0,5% раствор 400 мл 1% раствор 10 мл 2% раствор 5 мл 2% раствор 20-25 мл 5% раствор 2-3 мл. Свечи по 0,1 1-2 свечи в день

Инокаин=Оксибупрокаин

Тримекаин=мезокаин

– похож на лидокаин, 2-3 раза активнее чем новокаин, действует 2-4 часа. Часто применяется с адреналином. Угнетает кору головного мозга. Обладает седативным, снотворным, противосудорожным действием. Противоаритмическая активность.

Название	Дозировка	Форма выпуска
Тримекаин	Для инфильтрационной Для проводниковой Для перидуральной Для спинномозговой Для терминальной	0,25-0,5% р-ра 2,5,10 мл ампулы 1-2% раствор 10 мл 1-2% раствор 20-30 мл 5% раствор 2-3 мл 2-5% раствор

Лидокаин=ксикаин=ксилокаин

– Для всех видов анестезии. Активнее в 2-3 раза новокаин, действует 2 раза продолжительней. Не раздражает ткани. На тонус сосудов не влияет. Эффективное противоаритмическое средство.

Название	Дозировка	Форма выпуска
Лидокаин	Терминальная анестезия слизистых бронхов, носоглотки, бронхов Терминальная анестезия глаза Инфильтрационная анестезия Проводниковая анестезия Эпидуральная анестезия Спинномозговая анестезия	1-2% раствор 20 мл; 10% - 2мл спрей 38 мл 1-3 дозы 2-4% флаконы по 5 мл. 2 капли однократно 0,5% не более 600 мл 1% раствор 40 мл 2% раствор 20 мл 2% раствор не более 300 мл 5% раствор 1-2 мл

Бупивакаин=Маркаин=Анекаин

– по строению близок к новокаину. Высокоактивное и длительно действующее вещество. Эффект через 5-10 мин. Эпидурально действует 3-4 часа, блокада межреберных нервов 7-14 часов

– высокоактивный препарат с выраженной МА активностью и длительностью действия 3-7 часов, начало действия через 5 – 10 минут

Применяют 0,25-0,75% растворы, но не более 175 мг

Более кардиотоксичен, чем другие МА

Не применяется у детей младше 12 лет

Ропивакаин=Наропин

Ультракаин

Комбинированный препарат – артикаин + адреналин

Эффект развивается через 1-3 минуты и продолжительность действия не менее 45 минут

Побочные эффекты: ЦНС – тремор, рвота

Зрение – преходящая слепота, диплопия

ССС – снижение АД, тахи- или брадикардия

Аллергические реакции относительно редки

Не вводится внутривенно!

Максимально допустимая доза для взрослых – 7 мг/кг массы тела

¦Препарат Проницаемость Длительность Активность Токсичность

¦Анестезин плохая короткая 0,5 0,5

¦Новокаин -"- 0,5 - 1 1 1

¦Тримекаин средняя средняя 3 1,5

¦Лидокаин -"- 1,5 - 3 4 2

¦Дикаин -"- -"- 16 10

¦Бупивакаин -"- длит. 3-24 16 10

¦Ультракаин ДС -"- 3/4 - 1,5 ч 10? 1,5