пат. физиология весь диск / Pril

Острые нарушения мозгового

кровообращения

Клинические

Геморрагический

Ишемический инсульт

признаки

Кровоизлияние

Субарахноида4

Тромбоз сосудов

Эмболия

льное кровоиз4

в мозг

мозга

сосудов мозга

лияние

Параличи,

Гемиплегия с

Могут отсутG

Гемипарез,

Гемипарез, до

парезы коG

гиперрефлекG

ствовать, чаG

до гемиплеG

гемиплегии

нечностей

сией

сто угнетены

гии

коленные

рефлексы

ПатологичеG

Часто двустоG

Нередко двуG

ОдносторонG

Чаще одноG

ские симптоG

ронние,

более

сторонние

ние

сторонние

мы

выраженные

контрлатеральG

но очагу

Дыхание

Аритмичное,

Типа

Редко наруG

Редко наруG

клокочущее

ЧейнGСтокса,

шено при

шено при

может быть

полушарных

полушарных

бронхорея

очагах

очагах

Пульс

Напряженный,

80–100 в

Может быть

Зависит от

брадиG, реже

минуту

учащен, мягG

патологии

тахикардия

кий

сердца

Сердце

Границы расG

ПатологичеG

Нередко поG

Пороки сердG

ширены,

акG

ские

изменеG

стинфарктG

ца, эндокарG

цент II

тона

ния

редки

ный

кардиG

диты, сердечG

на аорте

осклероз,

ная аритмия

признаки

«гипертоничеG

ского» сердца

АД

Артериальная

Чаще повыG

Может быть

Может быть

гипертензия

шено (может

любым

любым

быть

не изG

менено)

Ликвор

Кровянистый

Кровянистый

Бесцветный,

Бесцветный,

или ксантохG

или

сантохG

прозрачный,

прозрачный,

ромный,

давG

ромный, давG

без выраженG

без выраженG

ление повышеG

ление повыG

ных изменеG

ных изменеG

но, в осадке

шено, в

ний

ний

эритроциты и

осадке эритG

макрофаги

роциты и

макрофаги

Глазное дно

Редко кровоизG

Часто кровоG

СклеротичеG

Различные

лияния,

измеG

излияния

ские

изменеG

изменения

ненные

сосуды

ния

сосудов

сосудов (атеG

росклероз,

васкулиты)

Продолжение

табл. 6.10

Острые нарушения мозгового

кровообращения

Клинические

Геморрагический

Ишемический инсульт

признаки

Кровоизлияние

Субарахноида4

Тромбоз

сосудов

Эмболия

льное кровоиз4

в

мозг

мозга

сосудов мозга

лияние

ЭхоГ

МGэхо: смеG

МGэхо: нет

МGэхо: как

МGэхо: как

щение в стоG

смещения,

правило, нет

правило, нет

рону непораG

признаки

смещения,

смещения,

женного

отека мозга

может быть

может быть

полушария,

и внутричеG

межполушарG

межполушарG

признаки отека

репной гиG

ная

асимметG

ная

асимметG

мозга

и внутG

пертензии

рия

до

рия

до

ричерепной

2 мм — в

2 мм — в

гипертензии,

первые

дни

первые дни

могут

наблюG

инсульта

инсульта

даться

сигналы

от ограниченG

ной гематомы

Таблица 6.11

Оценка тяжести исходного повреждения мозга

на основе данных компьютерной томографии

(Traumatic Coma Data Bank, Marshall L. F. et al., 1991)

Тяжесть повреждения

Признаки повреждения мозга на КТ

Диффузное повреждение.

Признаки повреждения мозга на КТ отсутстG

1 степень

тяжести

вуют

Диффузное повреждение.

Базальная

цистерна

сохранена,

смещение

2 степень

тяжести

средней линии менее 5 мм, нет гиперденсG

ных очагов более чем 25 мл

Диффузное повреждение.

Базальная цистерна сдавлена или отсутствуG

3 степень

тяжести

ет, средняя линия смещена более 5 мм, гиG

перденсные очаги более 25 мл отсутствуют

Диффузное повреждение.

Смещение средней линии более 5 мм, очагоG

4 степень

тяжести

вые повреждения

отсутствуют

Хирургические повреждения

Любое повреждение, требующее хирургичеG

ского вмешательства

Нехирургические повреждения

Очаговые повреждения объемом более 25 мл,

не требующие хирургического вмешательG

ства

Клинические

данные

Причины

внутричерепной

гипертензии

Дополнительный

Гематома, опухоль,

абсцесс

внутричерепной объG

ем

Увеличение объема

Гидроцефалия: нарушение абсорбции

(субарахноидаG

спинномозговой

льное

кровоизлияние, менингит

и т.

д.);

обструкG

жидкости

тивная

(врожденная,

вследствие

роста

опухоли или

другого объема); повышение ликворопродукции (паG

пиллома

хориоидального сплетения)

Отек мозга

Повышение содержания воды: вазогенный — поG

вреждение сосудов (ушиб, опухоль, абсцесс); цитоG

токсический — нарушение функции клеточной

мембраны (гипоксия, ишемия, интоксикация); гидG

ростатический — высокое трансмуральное давление

(нарушение ауторегуляции, декомпрессия

черепа);

интерстициальный — высокое ликворное давление

(т. е. гидроцефалия)

Застой крови

Повышение внутричерепного объема крови: расшиG

рение

артериального

русла; обструкция вен

Таблица 6.13

Градация степени тяжести «повторных ударов»

(Edinburgh

University Secondary

Insult Grades, EUSIC)

Показатель

Степень тяжести

1

2

3

Внутричерепная гипертензия

(мм рт.

20

30

40

ст.)

Перфузионное давление мозга (мм рт.

60

50

40

ст.)

Артериальная гипотония — АДсист. —

90–70

70–55

50–40

АДсредн. (мм рт. ст.)

Гипоксемия, SaCh (%)

90

85

80

Церебральная

олигемия,

SvCh

(%)

54

49

45

Церебральная

гиперемия,

SvCb

(%)

75

85

95

Гипертермия

(ΕС)

38

39

40

Тахикардия (уд. в

мин)

120

135

150

Брадикардия

(уд. в

мин)

50

40

30

Таблица 6.14

Транстенториальное

вклинение

Ранняя диэн4

Поздняя ди4

Верхний

от4

Клинические

Верхний

от4

дел

продол4

Продолгова4

цефальная

энцефальная

данные

дел

моста

говатого

моз4

тый

мозг

стадия

стадия

га

Дыхание

Эупноэ

с

Дыхание

НейрогенG

ПоверхноG

Атональное

глубокими

ЧейнGСтоG

ная

гиперG

стное,

часG

вздохами и

кса

вентиляция

тое

(30–40

зевотой или

в минуту),

дыхание

атактичеG

ЧейнGСтоG

ское

кса

Зрачки

Узкие

Узкие

Средней

Средней

Реакции на

(1–3

мм),

(1–3 мм),

величины

величины,

свет

нет.

реагируюG

реагируюG

(3–5

мм),

фиксироG

Мидриаз

щие на свет

щие на свет

фиксироG

ванные. РеG

с малой амG

с малой амG

ванные. РеG

акции

на

плитудой

плитудой

акции

на

свет

нет

свет

нет

ОкулоцеG

ПоложитеG

ПоложитеG

Движения

Отсутствует

Отсутствует

фалический

льный

льный

глазных ябG

рефлекс

лок

несоG

дружестG

венные

ОкуловеG

Полный

Полный

Движения

Чаще

нет

Отсутствует

стибулярG

содружестG

содружестG

глазных ябG

или

диссоG

ный рефG

венный поG

венный поG

лок

несоG

циированG

лекс

ворот в стоG

ворот в стоG

дружестG

ные движеG

рону

рону

венные

ния

раздражеG

раздражеG

глазных ябG

ния

ния

лок

Рефлексы

Локализует

ДекортикаG

ДецеребраG

ДвусторонG

АрефлекG

боль.

ДвуG

ционная

ционная

ний

симпG

сия

сторонний

ригидность

ригидность

том

БаG

симптом

(чаще

со

бинского,

Бабинского

стороны,

мышечная

Тонус

противопоG

атония

мышц

поG

ложной поG

вышен

ражению)

Таблица

6.15

Шкала балльной оценки эффективности премедикации

Клинические признаки

Баллы

Страх

0

Напряжение

1

Спокойствие

2

Безразличие

3

Сонливость

4

Изменение уровня артериального давления более чем на

0

20 мм рт. ст.

Повышение артериального давления на 15–20 мм рт. ст.

2

Понижение артериального давления на 15–20 мм рт. ст.

3

Изменение уровня артериального давление не более чем

4

на 10 мм рт. ст.

Учащение пульса более чем на 10 ударов в минуту

0

Изменение частоты пульса не более чем на 10 ударов в

1

минуту

Урежение пульса более чем на 10 ударов в минуту

2

Кожные покровы бледные, конечности холодные, симпG

0

том «бледного пятна» более 3 секунд

Кожные покровы бледноGрозовые, конечности прохладG

3

ные, симптом «бледного пятна» — 2–3 секунды

Кожные покровы розовые, конечности теплые, симптом

4

«бледного пятна» — 1–2 секунды

Кожные покровы розовые, конечности теплые, симптом

5

«бледного пятна» менее

1 секунды

Таблица

6.16

Клиническая оценка вегетативных нарушений

Клинический показатель

Преобладание отделов вегетативной нервной системы

Симпатикотония

Ваготония

Кожа

Сухая, холодная

Влажная, теплая, иноG

гда «мраморность»

Саливация

Гипосаливация

Гиперсаливация

Дермографизм

Белый

Красный

Артериальное давление

Склонность к гипертенG

Склонность

к гипотенG

зии

зии

ЧСС

Тахикардия

Брадикардия

ЧД

Тахипноэ

Брадипноэ

Клинический показатель

Преобладание отделов вегетативной нервной системы

Симпатикотония

Ваготония

Функция щитовидной

Гиперфункция (блеск

Гипофункция (апатичG

железы

глаз, легкий экзоG

ность,

сонливость, сниG

фтальм)

жение

работоспособноG

сти)

Переносимость шума,

Плохая

Хорошая

яркого света, высокой

температуры окружаюG

щей

среды, крепкого

чая,

кофе

Индекс Кердо

Положительный

Отрицательный

Показатель Р/Т по

Повышен

Понижен

ЭКГ

Кома

Показатель

гиперкетонеми4

гиперосмоляр4

гиперлактата4

гипогликемиче4

ческая

ная

цедемическая

ская

Глюкоза крови

17 и более

до 33,3 и

N/↑

2,27–3,33,

(ммоль/л)

более

но не искG

лючается и

норма

Глюкозурия

↑

↑↑

нет

нет

Кетонемия

↑↑

нет

нет

нет

Кетонурия

++

нет

нет

нет

Метаболический

+

нет

+

нет

ацидоз

Осмолярность

N/↑

более 340

N

N

плазмы

мосмоль/л

Лактат

N

N

↑↑

N

Гиперазотемия

+

+

–

Гипернатриемия

–

+

+

–

Гиперлипидемия

+

+

+

–

Лейкоцитоз

+

+

–

–

Показатель

Норма

Общий белок

0,2–0,33

г/л

Белковые фракции:

Альбумин

0,168–0,24

г/л

Глобулин

0,024–0,48

г/л

Преальбумин

5,2 (2–7)%

Альбумин

62,7 (56–76)% ↑

α1Gглобулин

3,6

(2–7)%

α2Gглобулин

5,0

(4–12)

β1Gглобулин

8,8

(8–18)%

β2Gглобулин

6,1

(3–10)%

γGглобулин

3–12%

Глюкоза

2,7–4,4%

Лактат

1,6

ммоль/л

Остаточный азот

11,4–15,7

ммоль/л

Пируват

85–139 моль/л

Серотонин

менее 1,0

нг/л

Хлориды

11 5– 130 ммоль/л

Натрий

120–145 ммоль/л

Калий

3,07–4,35

ммоль/л

Кальций

1,12–1,75

ммоль/л

Железо

4,12–9,31

мкмоль/л

Магний

1,23–1,4 ммоль/л

Фосфор неорганический

0,39–0,68 ммоль/л

Сегментоядерные

лейкоциты и лимG

0,002–0,008

хр/л

фоциты

Иммуноглобулин

А

0,7 (0,3–1,3) мг/л

Иммуноглобулин D

3,1 (3,02–3,56) кМЕ/л

Таблица 6.19

Содержание общего белка в ликворе при различных заболеваниях

Заболевание

Содержание общего белка в ликворе (г/л)

ЧерепноGмозговая

травма

0,1–18,2

Менингит

гнойный

0,31–22,0

Окончание табл.

6.19

Заболевание

Содержание

общего белка в ликворе (г/л)

туберкулезный

0,25–11,4

абсцесс мозга

0,16–2,8

ОНМК

по ишемическому типу

0,17–2,67

по геморрагическому типу

0,19–21,0

Опухоль

головного

мозга

0,15–19,2

Опухоль

спинного

мозга

0,4–36,0

Эпилепсия

0,07–2,0

Рассеянный склероз

0,13–1,33

Таблица

6.20

Диагностическое значение содержания белка в ликворе

Концентрация белка

Патология

в ликворе (г/л)

0,15–0,45

Норма или легкая ЗЧМТ

0,5–1,0

Легкой или средней степени тяжести ЗЧМТ, серозный

менингит, ишемический тип ОНМК, арахноидит

1,0–5,0

Средней степени или тяжелая ЗЧМТ, геморрагический

тип ОНМК, субарахноидальное кровоизлияние

5,0–30,0

Осложненная ЗЧМТ (гнойный менингит, менингоэнцеG

фалит)

Таблица

6.21

Уровень

глюкозы ликвора

при различных заболеваниях

Заболевание

Уровень глюкозы ликвора

(г/л)

Менингит

гнойный

0,9–1,96

серозный

2,5–3,38

ОНМК

ишемический инсульт

2,8–6,6

преходящее ОНМК

3,24–4,85

субарахноидальное кровоизлияние

2,45–3,77

геморрагический тип ОНМК с прорывом

2,5–4,9

в ликворное пространство

Окончание

табл.

6.21

Заболевание

Уровень

глюкозы ликвора

(г/л)

Опухоли

злокачественные

1,25–2,57

доброкачественные

2,62–3,54

Арахноидит

2,71–3,67

Таблица

6.22

Уровень плеоцитоза ликвора при различных заболеваниях

Заболевание

Уровень

плеоцитоза/109/л

Менингит

гнойный

2,0–5,0

туберкулезный

0,1–0,5

серозный

0,1–0,3

абсцесс

мозга

1,0–2,0

ОНМК по ишемическому типу

0,01–0,2

Опухоль мозга

0,01–0,06

Энцефалит

0,03–0,05

Рассеянный склероз

0,003–0,05

Таблица

6.23

Дифференциальная

диагностика заболеваний ЦНС

по

результатам исследований ликвора

Менингиты

Субарах4

Характер

Норма

Менингизм

серозные

серозные

гнойные бак4

ноидальное

ликвора

кровоизли4

бактериа4

вирусные

териальные

яние

льные

Цвет и

БесцветG

БесцветG

БесцветG

БелесоG

КровяниG

прозрачG

ный,

ный,

ный,

ватый

стый

при

ность

прозрачG

прозрачG

ксантохG

или зелеG

отстаиваG

ный

ный или

ромия,

новатый,

нии

ксанG

опалесG

опалесG

мутный

тохромия

цируюG

цируюG

щий

щий

Окончание

табл. 6.23

Менингиты

Субарах4

Характер

Норма

Менингизм

серозные

серозные

гнойные бак4

ноидальное

ликвора

кровоизли4

бактериа4

вирусные

териальные

яние

льные

Давление

50–180

200–250

200–300

250–500

Повышено

250–400

(мм Н2О)

в связи

с

вязкостью

ликвора

и

частичной

блокадой

ликворных

путей

Скорость

40–60

60–80

60–90

Струйно

Редкими

Более 70,

вытекаG

каплями

струйно

ния ликG

вора из

павильоG

на иглы

(кап/мин)

Цитоз

0,002–0,0

0,02–1,0

0,2–0,7

1,0–15,0

0,015–0,12;

(×109/л)

08

соответстG

вует

колGву

эритроциG

тов

ЛимфоG

80–85

80–100

40–60

0–60

ПреобладаG

циты (%)

ют

лимфоG

циты

НейтроG

3–5

0–20

20–50

40–100

–

филы

(%)

Белок

0,25–0,33

0,16–0,45

0,33–1,0

1,0–3,3

0,66–16,0

0,66–16,0

(г/л)

Сахар

2,7–3,3

Резко

Снижен

–

(моль/л)

снижен

Реакция

ОтрицаG

+/++

+++/++

+++/++

+++

Панди

тельная

++

+

ПоложиG

ВыраG

ВыраG

УмеренG

ЗначительG

тельный

женное

женный

ное кратG

ное

облегG

эффект

облегчеG

краткоG

ковреG

чение

от пункG

ние

временG

менное

ции

ный эфG

облегчеG

фект

ние