контактные ожоги
.docxр-эндорфинов, относящихся к эндогенным нейропептидам, которые
связываются с энкефалиновыми (опиатными) рецепторами мозга и
оказывают аналгезирующее действие. В связи с этим, через
некоторое время после травмы интенсивность боли несколько снижается.
Это явление получило название «стресс-аналгезии». Необходимо
подчеркнуть, что выраженность «стресс-аналгезии» недостаточна для
того, чтобы полностью избавить пострадавшего от чувства боли.
Исходя из фактов, приведенных выше, можно сделать следующие
заключения:
• При глубоких ожогах кожи больные в большинстве случаев не
нуждаются в обезболивании.
• В случае поражения II и Ша степени осуществлять
обезболивание допустимо в ряде случаев:
— если ожоги располагаются на функционально активных
участках тела;
— при обширных ожогах II и Ша степени;
— при необходимости транспортировки.
Обезболивание — как это делают пострадавшие с ожогами.
Анализ характера оказания первой помощи показал, что для
уменьшения чувства боли наиболее часто осуществляются следующие
мероприятия:
— охлаждение обожженных участков тела водой, снегом, льдом и др.;
— употребление алкоголя внутрь;
— прием обезболивающих таблеток;
— аппликация на раны растворов аналгетиков;
— внутримышечное и внутривенное введение наркотических и
ненаркотических аналгетиков.
Как уже указывалось ранее, интуитивное стремление снизить
интенсивность болевых ощущений «толкает» многих больных в
холодную воду (под душ, в ванну, в водоем и т. д.). При этом практически
никто из пострадавших (а также из людей, оказывающих помощь)
не знают о том, что охлаждение позволяет несколько уменьшить
глубину поражения. Вместе с тем, обезболивающий эффект от этой
процедуры невелик. Для того, чтобы холод оказывал аналгезирующее
действие на ткани, необходимо значительно снизить тканевую
температуру, чего достичь достаточно трудно.
Алкоголь обладает относительно слабыми аналгезирующими
свойствами и поэтому для достижения выраженного обезболивающего
эффекта (при условии, что человек в момент получения травмы был
трезв) необходимо выпить большую его дозу. Вместе с тем известно,
что при наличии алкоголя в крови некоторые медикаментозные
вещества действуют иначе, по этой причине рекомендовать такой
способ «первой помощи» нельзя.
Прием внутрь таблетированных препаратов, обладающих
способностью снижать интенсивность боли (анальгина, темпалгина, барал-
гина и пр.), при ожогах относительно малоэффективен, что связано с
особенностями возникновения болевых ощущений (см. выше), а
также с относительно медленным началом их всасывания и действия.
Наиболее часто для обезболивания ожогов используют аналгетики
группы опия (морфин, омнопон), их синтетические заменители (про-
медол), ненаркотические аналгетики (анальгин). Существенно реже
используют фентонил и дипидолор. Следует отметить, что введение
наиболее доступного препарата анальгина дает сравнительно малый
болеутоляющий эффект.
По мнению ряда зарубежных специалистов, препаратом выбора
при оказании помощи пострадавшим является морфин. Морфин
обладает антисеротониновой активностью, угнетает гидролиз ацетил-
холина и выделение его из нервных окончаний, оказывает
угнетающее действие на таламические центры болевой чувствительности,
осуществляет блокирование передачи болевых импульсов к коре
головного мозга. Кроме тога, морфин (и его аналоги)
взаимодействуют с опиатными рецепторами головного мозга, что стабилизирует
эндогенные болеутоляющие нейропептиды (энкефалины и эндорфи-
ны). При его введении интенсивность боли снижается достаточно
быстро. Тем не менее, в РФ для оказания помощи данной категории
больных морфин применяют относительно редко. Его введение
может привести к угнетению моторики желудочно-кишечного тракта.
Чаще всего врачи «скорой помощи» для обезболивания часто приме- няют промедол, значительно уступающий по своей анальгетической
активности морфину, фентанилу и морадолу.
Необходимо отметить, что препарата, обеспечивающего
длительный аналитический эффект и не оказывающего побочных
негативных реакций на организм, не существует. Применение наркотических
аналгетиков в ранние сроки после травмы приводит к нарушению
деятельности ЦНС. При этом развивается сонливость, торможение
условных рефлексов, нарушается моторика желудочно-кишечного
тракта. Известны попытки применения наркотических аналгетиков
для коррекции нежелательных эффектов на ЦНС, а также
психостимуляторов, в частности сиднокарба.
Наркотические аналгетики оказывают тормозящее действие на
проведение болевых импульсов на уровне таламических центров, а также
оказывают противовоспалительное действие. Ненаркотические
аналгетики, уступая наркотическим по силе обезболивающего действия, не
вызывают эйфории и пристрастия к ним. Эти препараты не нарушают
деятельности центральной нервной системы, поэтому пострадавшие
сохраняют способность к самостоятельному передвижению.
Весьма перспективным препаратом для оказания первой помощи
даляется ненаркотический анальгетик морадол, который по своей
обезболивающей активности примерно в 5 раз превышает морфин и
лишен свойств, вызывающих наркоманию. Побочные эффекты мо-
радола невелики и не опасны для жизни.
Определенные перспективы связаны с методом мезодиэнцефалъ-
ной модуляции (МДМ). Это метод электротерапии, с помощью
которого достигается модуляция деятельности регуляторных структур
мозга. Метод способствует повышению содержания в
периферической крови опиодного пептида — р-эндорфина и соматотропного
гормона Кроме того, такое воздействие улучшает показатели
гуморального и клеточного иммунитета, моделирует восстановление системы
обратной связи концентраций АКТГ и кортизола [Герасимова Л. И.,
1995]. Антистрессорный и адаптационный эффект проявляется
снижением болевого синдрома, нормализацией сна и аппетита, что
позволяет снизить дозы применяемых обезболивающих препаратов.
Терминальная анестезия. Эта разновидность обезболивания до
сих пор изучена недостаточно. Рассмотрим, от чего зависит
эффективность проведения аппликационной анестезии.
Вполне понятно, что при глубоких ожогах кожи накладывать
повязки с местноанестезирующими веществами бессмысленно. При
поражениях Ша степени, вызванных высокотемпературными агентами
(пламенем и др.), формируется корочка поверхностного струпа, что
затрудняет доступ Медикаментозного средства к нервным
окончаниям. В случае, если ожог вызван низкотемпературными агентами
(горячей водой, паром), поверхностный струп рыхлый, влажный и мест- ные анестетики легче достигают точки своего приложения. Лучше
всего обезболивающие свойства проявляются при аппликации на
ожоги I и II степени (после удаления стенки отслоившегося пузыря).
Смазывание покрышки пузырей препаратами местноанестезирующего
действия не имеет смысла.
При осуществлении терминальной анестезии необходимо
учитывать возможность резорбтивного действия, что особенно
проявляется при аппликации местноанестезирующих препаратов на обширные
раневые поверхности. Попадание в кровь местных анестетиков
отрицательно сказывается на состоянии центральной нервной системы,
а также сердечно-сосудистой системы. По этой причине, вопрос о
разработке новых препаратов, пригодных для терминальной
анестезии и обладающих высокой аналгезирующей активностью и, вместе
с тем, лишенных побочных эффектов, до сих пор стоит достаточно
остро.
Наиболее широко распространенный анестетик — новокаин — для
терминальной анестезии мало подходит. Анестезин плохо растворим
в воде и поэтому не может использоваться в виде растворов.
Эффективность применения 5% мази анестезина относительно низка. Ли-
докаин, дикаин и пиромекаин хорошо обезболивают раны, однако из-
за высокой токсичности их можно применять только при лечении
небольших по площади ожогов. В последнее время появились новые
перспективные анестетики для терминальной анестезии — иминока-
ин и азакаин (аналог маркаина), превышающие по обезболивающей
активности пиромекаин примерно в 1,5 раза. В Пермском
фармацевтическом институте разработан новый местный анестетик анилока-
ин, близкий по силе к дикаину, но менее токсичный, на его основе
разработана 5% водорастворимая мазь «Аникол», пока еще не
получившая широкого распространения. По данным разработчиков
препарата, использование данной мази обеспечивает обезболивающий
эффект продолжительностью более 3-х часов. На Украине был
разработан мощный обезболивающий препарат бензофурокаин, работы
по которому в настоящее время, к сожалению, прекращены.
ОСНОВНЫЕ СРЕДСТВА,
ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОЖОГОВЫХ РАН
Расширение познаний о закономерностях заживления ран
привело к тому, что течение ожогов стали проводить
дифференцированно в зависимости от глубины поражения, стадии раневого
процесса, локализации поражения и от ряда других факторов [Ка-
маевМ. Ф., 1979]. При этом последовательно используются
медикаментозные препараты с различным механизмом действия
[Пекарский Д. Е., 1981].
Лекарственные препараты могут иметь однонаправленное действие
или оказывать комплексное и разностороннее влияние на раневой
процесс. Б. М. Даценко и соавт. (1995) сформулировали основные
задачи местного лечения гнойных ран следующим образом:
ВI стадию раневого процесса:
— подавление инфекции в ране;
— нормализация местного гомеостаза (ликвидация гиперемии,
ацидоза, избыточного протеолиза);
— активация отторжения некротических тканей, адсорбция
токсического отделяемого раны, т. е. продуктов микробного и тканевого
распада.
Во II и III стадиях препараты должны:
— предотвращать вторичную контаминацию с одновременным
подавлением роста в ней «остаточной» микрофлоры;
— оказывать протекторное действие в отношении регенерируемых
тканей от механических повреждений, высушивания и т. д.;
— обеспечивать активацию обменных процессов в тканях и
улучшение регионального (локального) кровотока;
— обеспечивать направленную стимуляцию репаративных
процессов в ранах.
Несмотря на то, что эти задачи были сформулированы для
лечения гнойных ран, в основной своей части, они совпадают с таковыми
при лечении ожогов. Далее будут приведены основные препараты,
которые могут использоваться для осуществления местного
консервативного лечения ран. Изложение свойств препаратов,
применяемых при лечении ожогов, будет приведено ниже в соответствии с
указанными задачами.
АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Одной из основных целей местного консервативного лечения
ожогов является борьба с патогенной микрофлорой. Для достижения этой
цели используют препараты в различных лекарственных формах
(растворы, мази, кремы, присыпки, пленки) и с различным механизмом
действия.
В настоящее время существует много классификаций
антимикробных средств (по особенности их химического строения, источникам
получения, механизму действия, формам выпуска и т. д.). Обилие
препаратов и разнообразие их форм делают достаточно сложным их
систематизацию и классификацию. Кроме того, в последнее время
появилось немало многокомпонентных препаратов, обладающих,
помимо антибактериального, другими лечебными свойствами.
Препараты с антибактериальными свойствами (антибиотики,
антисептики и химиотерапевтические препараты), используемые для
местного лечения ожоговых ран, по своим свойствам относятся к
различным классам химических соединений, их возможно разделить на
следующие группы (табл. 5.1). Необходимо отметить, что для
местного лечения ожогов в настоящее время используют далеко не все
вещества, обладающие антимикробной активностью.
Часть из них используется только для проведения туалета
ожоговых ран. Выбор конкретного препарата для местного лечения
ожоговых ран осуществляют с учетом данных о характере вегетирующеи в
ране микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным
агентам, а также в зависимости от фазы раневого процесса.
По мере того как в медицине стали применять все новые и новые
антибактериальные средства, постепенно изменился и
бактериальный спектр, вызывающий раневую инфекцию. В 30-х годах нашего
столетия ведущими микробами в ранах были стрептококки,
пневмококки, в меньшей степени — другие микроорганизмы. Широкое применение в 40-х годах XX века сульфаниламидных препаратов и
впоследствии пенициллина и стрептомицина привело к подавлению
этих наиболее чувствительных к ним бактерий. На смену им
пришли стафилококки. Последующее внедрение более современных
антибиотиков и других антибактериальных препаратов привело к
смене микрофлоры, а также создало условия для селекции устойчивых
штаммов микробов.
Известно, что кожа не стерильна. На поверхности и в придатках
кожи (в потовых и сальных железах) существуют микроорганизмы-
резиденты* что является нормальным явлением. В ранние сроки пос- ле ожога в глубоких слоях пораженной кожи вегетирует
сапрофитная и условно-патогенная микрофлора, которая была там ранее. Эта
микрофлора не имеет выраженной устойчивости даже к широко
применяемым антибиотикам, однако при определенных условиях она
может приобретать или восстанавливать патогенные свойства.
Наличие ожогового струпа создает хорошие условия для ее размножения
(рис. 5.1). В ранние сроки после травмы целесообразно применять
препараты с широким спектром антибактериального действия. По
мере развития воспалительного процесса следует использовать
препараты для местного лечения, к которым в наибольшей степени
чувствительны вегетирующие в ранах микроорганизмы. Безусловно,
помимо местного лечения должна осуществляться общая
антибактериальная терапия.
Инвазия патогенных микроорганизмов происходит позднее, уже в
стационаре в результате нарушения правил асептики. Другим
важным путем проникновения патогенной микрофлоры является
желудочно-кишечный тракт. При обширных ожогах происходит
нарушение целостности слизистой желудочно-кишечного тракта больного, в
результате чего в кровь поступают микроорганизмы.
Микроорганизмы, попавшие в рану при ее загрязнении, подвергаются
своеобразному биологическому отбору, в результате в ней остаются только те из
них, которые способны расти и развиваться в раневом детрите.
Микрофлора ран значительно варьирует в зависимости от локализации,
методов лечения и от других факторов.
Как правило, из ожоговых ран выделяют различные микробные
ассоциации, периодически сменяющие друг друга. В тех случаях,
когда в составе ассоциации преобладают неспорообразующие грам-
положительные аэробные кокки, обладающие мощным биогенным
действием, в ране развивается выраженное гнойное воспаление,
имеет место глубокая лейкоцитарная инфильтрация
грануляционной ткани, могут формироваться микроабсцессы. При
преобладании в ране грамотрицательных микроорганизмов,
характеризующихся преимущественно некротическим действием, отмечаются
скопления фибрина, нередко угнетена лейкоцитарная реакция.
В последнее время большое значение приобретает грамотрицатель-
ная микрофлора, ярким представителем которой является синегной-
ная палочка.
Pseudomonas aeruginosa существенно замедляет формирование
грануляционной ткани.
Препараты антимикробного действия необходимо использовать во
все стадии раневого процесса, вместе с тем лекарственные формы
должны быть разными.