Объем диагностических и лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации

В настоящее время общепризнанно, что оперативное лечение черве- образного отростка является основным методом лечения острого аппендицита.

Содержание и объем медицинской помощи больным острым аппендицитом в условиях медицинской части определяется основными лечебно-тактическими принципами его лечения. 3 соответствии с этими принципами ранний диагноз, госпитализация в хирургический стационар и операция являются основными факторами, определяющими успешность лечебных воздействий. Поэтому не только диагноз острого аппендицита, но и обоснованное подозрение на него должны рассматриваться как показания к срочной эвакуации /лежа, санитарным транспортом/ в медсанбат, гарнизонный госпиталь или другой хирургический стационар.

Наблюдение больного в части с целью уточнения диагноза острого хирургического заболевания органов брюшной полости вообще, и острого аппендицита в особенности, недопустимо, ибо быстрое уменьшение болей не является убедительным доказательством исчезновения патологических изменений в червеобразном отростке, а чаще обусловлено ограничением воспалительного процесса, образованием воспалительного инфильтрата или гангреной червеобразного отростка.

Медицинская помочь больным ограничивается /при наличии показаний/ введением сердечных средств и спазмолитических препаратов. При подозрении на возникновение острого аппендицита противопоказано:

- применять местное тепло /грелки/ на область живота;

- вводить наркотики и другие болеутоляющие средства;

- давать больным слабительное;

- применять клизмы.

Перечисленные лечебные воздействия при остром аппендиците не только бесполезны, но и чрезвычайно опасны вследствие возможного бурного прогрессирования процесса и возникновения перфорации отростка.

Оперативное лечение

Квалифицированная хирургическая помощь при остром аппендиците обычно заключается в аппендэктомии и оперативном лечении его хирургических осложнений. Операция показана в любые сроки от начала заболевания за исключением тех случаев, когда обнаружение некоторых видов аппендикулярных инфильтратов позволяет воздержаться от срочного оперативного вмешательства. Многолетний опыт лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости убеждает в том, что оперативное вмешательство оправдано и тогда, когда имеется лишь обоснованное предположение о возможности острого аппендицита. Сомнения в его наличии /при отсутствии других признаков заболевания, являющихся показанием к лапаротомии/ при удовлетворительном общем состоянии больного не должны продолжаться более 24 ч. За этот период диагноз острого аппендицита должен быть достаточно обоснованно отвергнут, или больному должна быть проведена аппендэктомия. Клиническое благополучие при наличии даже легкой болезненности в правой подвздошной области не должно быть обстоятельством, оправдывающим воздержание от оперативного вмешательства.

Аппендэктомия является наиболее частой операцией по поводу острого аппендицита. В подавляющем большинстве случаев она может быть выполнена под местным обезболиванием. Техника местного обезболивания и аппендэктомии достаточно детально описана в учебниках и общедоступных руководствах, но надо помнить, что эффективность обезболивания, так же как педантичное соблюдение положения и величины кожного разреза во многом определяют последующий ход, а иногда и исход операции. Общее обезболивание показано при осложненном аппендиците /перитонит, ранний прогрессирующий инфильтрат/, атипичных его формах, обильно развитой жировой клетчатке, а также беспокойным пациентам и детям.

Оперативные доступ через разрез Волковича-Мак-Бурнея в большинстве случаев достаточен для выполнения аппендэктомии, обследования органов малого таза и правого бокового канала полости брюшины. Разрезы Ленандера и поперечный применяются значительно реже, но следует помнить о некоторых их преимуществах при операциях а условиях аппендикулярного инфильтрата и местного перитонита. При остром аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, наиболее рациональной является срединная лапаротомия.

При трудности выведения купола слепой кишки в операционную рану иногда полезно рассечь париетальную брюшину по наружной границе кишки. Если червеобразный отросток без патологических изменений, то необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении не менее 50 см. область желчных путей, двенадцатиперстной кишки, полость малого таза и при отсутствии воспалительных изменений, объясняющих клинические проявления заболевания, произвести аппендэктомию. При наличии экссудата в брюшной полости он должен быть тщательно удален, взят для бактериологического исследования и определения чувствительности.микрофлоры к антибиотикам, а при флегмонозном и гангренозном аппендиците в брюшную полость вводится капиллярный ирригатор для последующего внутрибрюшного введения антибиотиков.

Особенно тщательно должна быть осушена и осмотрена полость малого таза. При наличии перитонита парентериальное введение антибиотиков широкого спектра действия целесообразно начать до операции. Обработка брюшной полости и удаление экссудата в этих случаях производится в соответствии с современными принципами лечения острого перитонита.

Брюшная полость зашивается наглухо за исключением следующих случаев:

- если нельзя остановить кровотечение обычными способами;

- если невозможно полное удаление патологически измененного червеобразного отростка или другого очага инфекции в этой области;

- при отсутствии уверенности в надежности перитонизации культи вследствие патологических изменений стенки слепой кишки / при раннем инфильтрате/:

- при наличии обильного ихорозного экссудата и резко воспаленной брюшины.

При гангрене и гнойном воспалении червеобразного отростка, расположенного ретроцекально или в подпеченочном пространстве, для дренирования инфицированного ложа отростка /полости абсцесса/ делается контрапертура в поясничной области, через которую осуществляется активное /вакуумное/ дренирование этого очага инфекции.

Для профилактики инфекционных осложнений в ране решающее значение имеют педантичное соблюдение принципов асептики и антисептики во время операции /смена инструментов, обработка рук перед закрытием брюшной полости/, бережное обращение с тканями, надежный и тщательный гемостаз в процессе операции, применение первичноотстроченных швов на кожу в случае неуверенности в асептичности операционной раны.