Особенности клинического течения некоторых форм острого аппендицита

Обструктивный аппендицит. Острый аппендицит вследствие обструкции просвета червеобразного отростка отмечается преимущественно в молодом возрасте. По данным клиники 59,7% больных этой формой аппендицита были моложе 29 лет и только 3,7% - старше 60 лет (среди всех больных острым аппендицитом пациенты старше 60 лет за этот период составили 17%).

Заболевание начинается внезапно, резкими коликообразными болями в животе, часто в области пупка, обычно сопровождающимися рвотой, нередко повторной. Боли настолько интенсивны, что вызывают выраженное двигательное беспокойство. В период между схватками в правой подвздошной области или в области пупка сохраняется тупая боль. В первые часы заболевания объективные признаки (напряжение брюшной стенки, лейкоцитоз, повышение температуры тела) выражены нечетко и лишь болезненность при глубокой пальпации в области червеобразного отростка (обычно правая подвздошная область) указывают на возможность патологического процесса в этом органе,

Однако с каждым часом клиническая картина заболевания становится все более тревожной вследствие развития инфекции в растянутом и напряженном червеобразном отростке. Рентгеновский снимок правой подвздошной области, на котором может быть обнаружен раздутый газом червеобразный отросток, весьма полезен для диагностики этой формы аппендицита. При гангрене отростка боли уменьшаются, но общее состояние больного (гипертермия, лейкоцитоз, тахикардия) не улучшается. Этот обманчивый период "мнимого благополучия" может продолжаться несколько часов, пока не возникает перфорация отростка. Поэтому, если аппендикулярная колика продолжается более 3-4 часов следует считать показанным оперативное вмешательство. При такой тактике, проводившейся в клинике, оказалось, что более половины (51,8 %) больных этой формой аппендицита были оперированы до развития в отростке деструктивных изменений, и только у 5,7 % больных была обнаружена его гангрена. У остальных 42,5% больных диагностирован флегмонозный и флегмоно-язвенный аппендицит.

Ретроцекальный аппендицит. Ретроцекальный аппендицит - это острое воспаление червеобразного отростка, расположенного позади слепой кишки. Если червеобразный отросток при подобном расположении не ограничен спайками и сращениями, а лежит в ретроцекальном кармане, свободно сообщающемся с полостью брюшины, то клинические проявления воспаления отростка обычно не отличаются от типичного течения заболевания.

Особенности клинического течения ретроцекального аппендицита возникают главным образом в тех случаях, когда отросток, расположенный в ретроцекальном кармане, отграничен от свободной брюшной полости спайками и замурован в них (В.И.Колесов, 1972). В этих случаях заболевание начинается с возникновения обычно умеренных болей в правой половине живота и поясничной области, иногда над гребешком подвздошной кости, нередко сопровождаемых рвотой. Боли могут иррадиировать в паховую область, правое бедро, область таза.

Обследование больного дает скудные данные: напряжения брюшной стенки нет, симптом Щеткина часто отрицательный, может отмечаться лишь умеренная болезненность при глубокой пальпации в правой подвздошной области.

При прогрессировании процесса общее состояние больного ухудшается: появляются признаки гнойной интоксикации, нарастает лейкоцитоз, повышается температура тела. Часто в моче появляются свежие эритроциты, белок, единичные гиалиновые цилиндры.

В этих случаях следует обратить внимание на местные симптомы. свойственные ретроцекальному аппендициту:

- болезненность при давлении пальцем в области петитова треугольника справа (симптом Розанова);

- болезненность при давлении пальцем на область правого поперечного отростка П-Ш поясничного позвонка (симптом Пунина);

- болезненность в правой подвздошной области при поколачивании по ХП ребру справа (симптом Варламова).

При возникновении гнойного процесса в периаппендикулярных тканях возникает "псоас-симптом" - болезненность при разгибании согнутой в тазобедренном суставе правой нижней конечности.

Острый аппендицит при мезоцекальном расположении отростка. Если дистальная часть отростка располагается между петлями тонкой кишки, заболевание характеризуется бурным развитием клинических проявлений. Боли в области живота при мезоцекальном аппендиците носят более разлитой характер, но эпицентр их все же локализуется в области пупка и правой подвздошной области. Напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина обычно отчетливо выражены и определяются почти на всей правой половине ее. Как правило, вследствие часто возникающего пареза кишечника при данной форме более чем при других выражено вздутие живота.

Помимо описанных ранее симптомов острого аппендицита при мезоцекальном расположении червеобразного отростка могут быть положительными симптомы Горна (боль в правой подвздошной области при умеренном натяжении семенного канатика), Гуревича (болезненность при кашле после введения указательного пальца в отверстие правого пахового канала).

Острый аппендицит при беременности. Около 80% всех случаев острого аппендицита у беременных женщин приходится на последние 6 мес. беременности. Клиническое течение заболевания в этих случаях полиморфно, и его необходимо дифференцировать с другими состояниями, имеющими аналогичные проявления. Эпицентр абдоминальных болей при остром аппендиците у беременных расположен несколько выше и латерально вследствие смещения и, возможно, некоторого оттеснения червеобразного отростка. Весьма важным для распознавания острого аппендицита при беременности имеет указание на наличие подобных болевых приступов в прошлом. Исследования крови мало помогают в диагностике, т.к. повышение количества лейкоцитов может быть и следствием беременности. При определении показаний к операции необходимо иметь в виду, что на фоне беременности осложненные формы аппендицита протекают особенно тяжело. Поэтому червеобразный отросток должен быть удален в ранние сроки от начала заболевания, когда вероятность развития осложнения еще минимальна. По современным взглядам, аппендэктомия по поводу острого аппендицита показана независимо от сроков беременности.

Варианты атипичных клинических проявлений острого аппендицита

Во всех случаях, когда обследуется больной с жалобами на боли в животе неопределенного характера и локализации, необходимо прежде всего исключить острый аппендицит с атипичным клиническим течением.

Наиболее часто атипичность его течения проявляется под влиянием симптомов, свойственных заболеваниям других органов.

Острый аппендицит с дизурическими расстройствами. Дизурические расстройства при остром аппендиците возникают в тех случаях, когда червеобразный отросток располагается в малом тазу. 3 этих случаях воспаленная верхушка отростка прилежит непосредственно к стенке мочевого пузыря или гнойный экссудат, возникающий вследствие расплавления отростка, соприкасается с мочевым пузырем, что приводит к появлению императивных болезненных и учащенных позывов на мочеиспускание. Дизурические расстройства могут быть настолько выраженными, что выступают на первый план в общей клинической картине. Однако при внимательном обследовании больного всегда можно отметить, что заболевание началось с болей внизу живота или нижней части правой подвздошной области, общего недомогания, повышения температуры. Напряжение передней брюшной стенки при таком расположении воспаленного червеобразного отростка, как правило, не определяется, но глубокая пальпация над лонным сочленением справа или в нижней части правой подвздошной области нередко болезненна. Положителен "кашлевой симптом'. Пальцевое исследование прямой кишки обычно обнаруживает болезненность, а в поздних стадиях - и инфильтрат в области ее передней стенки. При сомнениях в диагнозе обязательным в таких случаях является измерение температуры в прямой кишке и подмышечной впадине: повышение ректальной температуры до сравнение с аксилярной более чем на 1°С - признак воспалительного процесса в малом тазу /острого аппендицита с тазовым расположением отростка/,

Острый аппендицит с диареей. Обычно возникновение острого воспаления в червеобразном отростке сопровождается задержкой газов и стула, однако иногда первым наиболее выраженным симптомом этого заболевания является диарея. Частый жидкий стул при остром аппендиците может быть следствием тяжелой интоксикации организма продуктами гнойно-гангренозного распада отростка, но может возникать и в результате раздражающего действия инфицированного перитонеального экссудата при расположении воспаленного червеобразного отростка в малом тазу или тесного прилегания воспаленного отростка к внутрибрюшной части прямой кишки. В последнем случае могут отмечаться тенезмы и слизь в стуле.

Острый аппендицит в этих случаях начинается с общего недомогания и болей внизу живота или правой подвздошной области непосредственно над пупартовой связкой. При локализации воспалительного процесса в пределах червеобразного отростка напряжение передней брюшной стенки и симптом Щеткина отсутствуют» но "кашлевой симптом" обычно выражен достаточно отчетливо. Очень важное значение в диагностике острого аппендицита в таких случаях имеет пальцевое исследование прямой кишки, обнаруживающее болезненность, а в поздних стадиях заболевания - инфильтрацию или нависание передней стенки. При невозможности исключить острый аппендицит обычными клиническими методами исследования сочетание этих симптомов даже с неотчетливым напряжением брюшной стенки в правой подвздошной области и другими признаками воспаления /повышение температуры тела, лейкоцитоз/ является достаточным основанием для оперативной ревизии брюшной полости.

Острый аппендицит с гипертермией. Температура тела при остром аппендиците обычно повышена незначительно и в начале заболевания не превышает 38°0. В более поздние сроки от начала заболевания она нередко превышает 38°С и свидетельствует о развитии осложнений /периаппендикулярный абсцесс, перфорация отростка, перитонит/.Однако иногда заболевание начинается с озноба и повышения температуры до 40°С и более. В некоторых случаях при такой гиперпирексии имеются признаки тяжелой гнойной интоксикации - тахикардия, сухой обложенный язык. высокий лейкоцитоз. Нередко в подобных случаях предполагают наличие пиелита, пневмонии, но эти предположения, исключающие острый аппендицит, каждый раз должны быть убедительно доказаны. Заболевание острым аппендицитом не может быть исключено лишь на том основании, что у больного очень высокая /или очень низкая/ температура тела. Необходимо тщательно обследовать больного, и, если обнаружатся клинические признаки острого аппаендицита или этот диагноз не будет убедительно отвергнут, следует предпринять оперативное вмешательство.

Острый аппендицит с симптомами заболевания желчного пузыря. В типичных случаях клиническая картина острого аппендицита настолько отличается от симптоматологии острых заболеваний внепеченочных желчных путей, что их дифференциальная диагностика не вызывает затруднений. Однако при высоком расположении червеобразный отросток может достигать подпеченочного пространства. Тогда при возникновении в нем воспаления клинические проявления аппендицита во многом будут напоминать острый холецистит /реже - печеночную колику/.

По данным клиники неотложной хирургии такое расположение червеобразного отростка отмечалось у 1,6% больных острым аппендицитом, причем только у 2/3 из них до операции был поставлен правильный диагноз, чему способствовала окончательная локализация болей в правой подвздошной области. У остальных больных предполагались иные хирургические заболевания /острый холецистит, почечная колика и др./.

При подпеченочном расположении червеобразного отростка острый аппендицит нередко начинается с болей в эпигастральной области, правой половине живота, поясничной области, причем, как правило, изменения локализаций болей в процессе течения заболевания не происходит, а широко известные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Лишь по мере прогрессирования воспалительного процесса может обозначиться зона максимальной болезненности и мышечного напряжения в правой половине живота или правом подреберье, но обычно без иррадиации, типичной для заболевания желчного пузыря. Однако этот дифференциально-диагностический признак трудно уловим и нередко до операции диагностируется острый холецистит. Как правило, отмечаются лейкоцитоз /8000 и более лейкоцитов в 1 мм крови/ и повышение температуры тела.

Вследствие смещения червеобразного отростка, а иногда и слепой кишки, а также выраженных сращений с окружающими органами аппендэктомия в таких случаях обычно сопряжена со значительными техническими трудностями и должна производиться под общим обезболиванием.

При деструктивных изменениях в отростке или наличии периалпендикулярного абсцесса операция должна заканчиваться активным дренированием ложа отростка /полости абсцесса/ резиновой трубкой, выведенной через отдельный разрез в поясничной области.

Вследствие трудной диагностики и поздних сроков операции острый аппендицит при подпеченочном расположении червеобразного отростка является весьма опасным заболеванием, которое нередко распознается лишь при возникновении деструктивных изменений в отростке или местных осложнений. Поэтому летальность среди таких больных остается все еще очень высокой; по материалам клиники, она оказалась в 25 раз выше, чем при остром аппендиците с обычным расположением червеобразного отростка.