БЖМК ЭКЗАМЕН архив / Лекции по медицине катастроф / lek_18
.docДИАГНОСТИКА И ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ
Ожоговая болезнь возникает при площади ожога более 15% поверхности тела у взрослых (10% — глубокого), и 10% — у детей и лиц старше 50 лет (5% .— глубокого). Надо отметить, у детей ожоговая болезнь может возникать и при меньших размерах поражения, что зависит от возраста ребенка. В развитии ожогового шока, кроме площади и глубины ожога, играют роль и другие факторы: психо-эмоциональный стресс, наличие сопутствующих повреждений, ожог дыхательных путей, приравниваемый к глубокому ожогу 10% поверхности тела, переохлаждение и т.п.
Диагностика шока в первые часы после термической травмы затруднительна, т. к. сложно определить не только площадь, но глубину поражения. Существующие методы определения ожога "ладони" или "девятки" дают только ориентировочные данные, но в сочетании с клинической картиной всё же позволяют определить тяжесть поражения. Ведущим фактором ожогового шока является чрезвычайное болевое раздражение, ведущее к дезинтеграции основных, функций организма. В первую очередь, это касается сердечно-сосудистой системы. Наряду с острой сердечной недостаточностью наступает спазм сосудов большого круга кровообращения и снижение тонуса вен. Вследствие повышения проницаемости стенок капилляров жидкая часть крови переходит в ткани, что ведет к сгущению крови и снижению ОЦК. Гемоконцентрация обусловливает склонность к повышению свертываемости крови, а это ведет к ухудшению работы почек.
Ухудшается сократительная функция миокарда и нарушается функция внешнего дыхания. Клинически это проявляется бледностью кожных покровов, цианозом губ, появлением рвоты, снижением температуры тела, снижением АД. Наиболее достоверным критерием тяжести ожогового шока является почасовой диурез и характер мочи. 15-20 мл мочи в час и гематурия говорят об очень тяжёлом ожоговом шоке. Крайне тяжёлый шок манифестируется анурией. Продолжительность ожогового шока может быть от нескольких часов до 2 - 3 суток.
При термической травме, как и при других поражениях, жизненно важное значение приобретает максимально раннее начало лечебных мероприятий. Считается, что в очаге поражения пострадавший должен получить первую медицинскую помощь в виде введения обезболивающих средств, наложения асептических повязок и транспортной иммобилизации обожженных конечностей. При этом повязки должны накладываться поверх одежды, если она прилипла к ожоговой ране. С прибытием врачебных бригад осуществляется первая врачебная помощь. В первую очередь, это инфузионная терапия. Считается, что чем раньше она начата, тем больше у больного шансов выжить. Каждый час отсрочки с началом инфузионной терапии увеличивает летальность на 10%. Количество вводимой в первые сутки жидкости следует рассчитать по формуле:
??? (М х S) (х 2 + 2500 мл 10% глюкозы), где М — масса тела в кг, S — площадь ожога в %.???
При этом 2/3 суточного объёма жидкости следует ввести в первые 12 часов после ожога. Во 2-е сутки показано введение 2/3 рассчитанной потребности в жидкости, на 3 сутки — 1/2.
.Для обезболивания рекомендуется внутривенное введение аналгетиков и антигистаминных препаратов.
Производить смену повязок при ожоговом шоке не следует, дабы не углублять болевой раздражитель, их можно только дополнить, при необходимости.
При вынужденной смене повязок (загрязнение РВ и др.) их тщательно отмачивают и используют обезболивающие средства.
Для предотвращения водно-электролитных нарушений поражённым в состоянии ожогового шока необходимо давать при отсутствии рвоты соле-щелочное питье (3,5 г соли, 1,3 г соды на 0,5 л воды), а также обязательно предусмотреть меры по предупреждению переохлаждения.
Эвакуация в лечебное учреждение должна осуществляться в первую очередь щадящим транспортом, желательно с продолжением инфузионной терапии в процессе транспортировки. В лечебных учреждениях ожоговый шок должен лечиться по тем же правилам, при этом эвакуация поражённых в специализированные ожоговые центры до выведения больного из шока нецелесообразна. Никакие оперативные вмешательства в этот период не показаны, за исключением трахеотомии и некротомии при глубоких циркулярных ожогах, стягивающих грудь и конечности, препятствующих дыханию и кровообращению.