БЖМК ЭКЗАМЕН архив / Лекции по медицине катастроф / lek_16
.docПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА
Травматический шок — одно из самых тяжёлых последствий травмы, характеризующейся нарушением жизнедеятельности организма в результате воздействия чрезвычайного механического раздражителя. Летальность при травматическом шоке до настоящего времени сохраняется на уровне 30 - 40%, а частота его при катастрофах колеблется от 10 до 20%. В основе его лежит: массивное разрушение тканей, сопровождающееся нарушением газообмена, расстройствами гемодинамики и нервно-рефлекторными сдвигами. Усугубляет течение травматического шока наличие множественных, сочетанных, комбинированных травм. Факторы, вызывающие развитие травматического шока, воздействуют комплексно, при этом большую роль играет не только тяжесть и локализация травмы, но и психо-эмоциональное состояние поражённого, наличие интоксикации и, особенно, кровопотеря.
Известно, что в экстремальных условиях на первом месте стоит шок в. результате кровопотери. Ведущим фактором в развитии шока кровопотеря оказывается у 38% поражённых. В 21% ведущим фактором является острая дыхательная недостаточность, в 30% — нарушение функции жизненно важных органов. В 50% случаев травматического шока имеется комбинация двух и более вышеуказанных факторов. Тяжелый шок, могущий привести к смерти, возникает при внезапной кровопотере в размере 25 - 35% циркулирующей крови, более высокий уровень острой кровопотери, как правило, приводит к немедленной смерти. В то же время кровопотеря до 15-20% ОЦК может не сопровождаться развитием шока, т.к. этот объём кровопотери может восполниться самостоятельно за счёт мобилизации ресурсов организма.
Распознавание шока, особенно на ранних его стадиях, и определение его глубины может стать трудной задачей даже для опытного врача. При этом необходимо помнить, что диагностика травматического шока в экстремальных условиях должна основываться на наиболее простых и доступных методах диагностики, а в приёмных отделениях лечебных учреждений-без снятия повязок и средств транспортной иммобилизации.
Анамнез, вид больного (оценка состояния кожных покровов), состояние сознания, локализация и характер повреждения позволяют заподозрить развитие травматического шока. Важную роль при этом играет правильная оценка уровня артериального давления и частоты пульса в динамике. Следует использовать индекс Альговера, который может ориентировать в определении степени тяжести травматического шока. Индекс Альговера — это соотношение частоты пульса к уровню систолического АД. При индексе 0,8 - 1,0 можно думать о шоке I-ой степени, при 1,1 - 1,5 — II-ой степени и при 1,6 и более — III и IV степеней. Важным элементом диагностики травматического шока является определение почасового диуреза, снижение его менее 30 мл/час является серьезым диагностическим и прогностическим критерием. В лечебном учреждении для диагностики шока могут быть использованы: определение ЦВД, определение электролитов и КЩР, определение объёма циркулирующей крови.
В зависимости от тяжести клинических проявлений, травматический шок условно разделяется на 4 степени:
— I степень (прогноз благоприятный, кровопотеря не более 1000 мл);
— II степень (прогноз серьёзный, кровопотеря 1000 — 1500мл);
— III степень (прогноз очень серьёзный, кровопотеря 2000 мл и более);
— IV степень (прогноз очень сомнительный), терминальное состояние:
— преагональное;
— агональное;
— клиническая смерть.
Особенности течения травматического шока, являющегося динамическим процессом, определяется локализацией поврежедения и его характером (голова, грудь, живот, таз, конечности).
Диагностика шока не должна задерживать проведение цечебных мероприятий. В первую очередь следует помнить, что настоящее время лечение травматического шока расценивается проблема трансфузиологическая. Поэтому, чем раньше начинается инфузионная терапия при травматическом шоке, тем больше шансов у поражённого остаться в живых, Одновременно следует помнить, что в очагах массовых поражений, оказание медицинской помощи определяется конкретной обстановкой и возможностями здравоохранения. Во сяком случае, все лечебные и профилактические мероприятия противошокового характера должны .быть направлены на устранение нарушений, непосредственно угрожающих жизни поражённого.
При массовых поражениях населения лечение травматического шока, как и других патологических состояний, проводится по принципу этапного лечения, т.е. последовательного оказания первой медицинской, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи.
В очаге (т.е. на месте получения травмы) поражённый с травматическим шоком должен получить как минимум первую медицинскую помощь, которая включает в себя следующие мероприятия:
— остановка наружного кровотечения (временная);
— устранение острых дыхательных расстройств;
— обезболивание;
— наложение асептических повязок;
— транспортная иммобилизация;
— эвакуация из очага в первую очередь.
На первом (догоспитальном) этапе медицинской эвакуации (БСМП, БЭМП, медицинский отряд, сохранившиеся лечебные учреждения) оказывается первая врачебная помощь. Исключительно важное значение имеет выявление лиц с травматическим шоком путем проведения выборочной медицинской сортировки. Объем первой врачебной помощи при травматическом шоке включает такие мероприятия как устранение расстройств дыхания и снятие боли; максимально раннее начало инфузионной терапии; исправление повязок и иммобилизации; дача соле-щелочного питья; согревание.
В объём первой врачебной помощи входят следующие хирургические вмешательства:
— окончательная остановка наружного кровотечения;
— фиксация языка при его западении;
— ушивание раны при скрытом пневмотораксе;
— дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе;
— трахеотомия по показаниям;
— транспортная ампутация конечности;
— катетеризация или пункция мочевого пузыря;
— различные виды новокаиновых блокад.
В настоящее время для продленного обезболивания могут быть использованы ингаляционные аналгезеры с трихлорэтиленом. С осторожностью рекомендуется относиться к введению морфина при закрытой травме черепа и при АД ниже 75 мм рт. ст.
На первом этапе медицинской эвакуации не ставится задача полного выведения поражённого из состояния травматического шока. Основной принцип — в наиболее короткое время выполнить комплекс противошоковых мероприятий, направленных на стабилизацию состояния поражённого и уменьшение риска его эвакуации на следующий этап.
В лечебных учреждениях второго (госпитального) этапа медицинской эвакуации лицам с травматическим шоком предусматривается проведение специализированной реаниматологической помощи. Особенности медицинской сортировки поражённых в состоянии травматического шока заключается в необходимости еще в приёмном отделении распределить их на группы:
— нуждающиеся в неотложной операции как элемента комплексного лечения шока — 40%;
— нуждающиеся в проведении комплекса противошоковых мероприятий с последующей срочной операцией — 45%;
— нуждающиеся в комплексной консервативной противошоковой терапии — 15%;
Комплексная противошоковая терапия включает в себя следующие мероприятия:
— борьбу с дыхательной недостаточностью, наблюдающейся у 48% лиц в шоке;
— трансфузионно-инфузионную терапию.
Кровопотеря той или иной степени выраженности имеет место у 90% поражённых в состоянии травматического шока. Успех инфузионной терапии может быть достигнут лишь при остановленном кровотечении. Компенсация кровопотери до 700 мл осуществляется самим организмом и не требует инфузии. При кровопотере от 700 - 1500 мд показана инфузия кровезаменителей. Потеря крови более 1,5 литров является показанием к гемотрансфузии. Наиболее целесообразным методом инфузионной терапии является введение жидкостей через венозный катетер, введённый в магистральную вену;
— устранение боли с помощью аналгетиков, нейролептаналгезии, различных блокад;
— нормализацию эндокринных нарушений и обменных процессов, с использованием стероидной терапии, коррекции КЩР, введения глюкозы и витаминов, борьбы с острой почечной недостаточностью, которая может возникнуть у 10% лиц .в состоянии травматического шока, противовоспалительного лечения.