БЖМК ЭКЗАМЕН архив / Лекции по медицине катастроф / lek_19

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА

ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ

Комбинированные поражения (КП) — это поражения, вызванные воздействием различных поражающих факторов одного вида оружия или поражающих факторов разного происхождения. У поражённых с комбинированными поражениями необходимо выделение ведущего поражения, которое в данный момент определяет тяжесть полученного повреждения. При этом следует иметь в виду, что в процессе клинического, течения комбинированного поражения значимость их компонентов может изменяться, т.е. один из них утрачивает свое значение, другие выходят на первое место.

Комбинированные радиационные поражения (КРП) могут занять важное место в структуре санитарных потерь при катастрофах. Когда возможно одновременное или последовательное воздействие радиационного и других повреждающих факторов при авариях на АЭС (атомной электростанции) или при ядерном взрыве.

Наличие радиационного поражения (чаще всего острой лучевой болезни) ухудшает течение и исходы механических и термических травм, а наличие последних в выраженных формах ухудшает течение лучевых поражений. При этом развивается синдром взаимного отягощения (СВО). 0н характеризуется частым возникновением и более тяжёлым течением травматического шока, выраженной наклонностью поражённых к кровоизлияниям и кровотечению, лейкотромбопенией и ареактивным состоянием организма со снижением его сопротивляемости к инфекции, снижением регенеративной способности тканей и некоторыми другими особенностями.

По степени выраженности каждого фактора, тяжести прогноза поражения, следует в каждом конкретном случае выделять ведущий компонент (ВК). В зависимости от данного ведущего компонента в большей мере определяется клиническая картина, выбор тактики лечения, исход поражения. Очевидно, что комбинированные радиационные поражения могут приобрести указанные выше особенности при значительной выраженности каждого из компонентов поражения. Наличие синдрома взаимного отягощения усложняет диагностику, особенно выявление ведущего поражения, затрудняет лечение, что определяет большую частому неудовлетворительных функциональных результатов лечения, с одной стороны, и увеличивает летальность, — с другой.

Взаимовлияние лучевых и нелучевых травм:

1) лучевое поражение до 200 рад. + легкая механическая и термическая травма — синдрома взаимного отягощения практически не вызывает;

2) лучевое поражение до 200 рад + тяжёлая травма — тяжёлое состояние, шок, замедленная регенерация;

3) лучевое поражение — 200-400 рад + травма — синдром взаимного отягощения возникает неизбежно и постоянно, неотложная хирургия должна быть дополнена неотложной терапией лучевого поражения;

4) лучевое поражение свыше 500 рад + травма — определяет, как правило, неблагоприятный прогноз для данного поражённого, которому показана лишь симптоматическая терапия.

В течении комбинированных радиационных поражений можно выделить 4 периода:

I-ый период — первичная реакция на лучевые и нелучевые травмы;

II-ой период — преобладание нелучевых компонентов комбинированного радиационного поражения;

III-ий период — преобладание лучевого компонента;

IV-ый — период восстановления.

Как видно из представленной классификации, второй период комбинированных радиационных поражений соответствует латентному периоду острой лучевой болезни. В это время клинически преобладают симптомы механических повреждений и ожогов. Третий период комбинированных радиационных поражений соответствует периоду разгара лучевой болезни.

В клинике поражения, как правило, преобладает комплекс синдромов, свойственных острой лучевой болезни (ОЛБ), однако, в этот период при наличии ран, ожогов, последствий поражений внутренних органов, отмечается существенное нарушение регенеративных процессов, возникновение вторичных некрозов, активизаци хирургической инфекции, развитие геморрагий. Все это способствует частому развитию осложнений со стороны поражений нелучевой природы и, в свою очередь, утяжеляет течение лучевой болезни. Период восстановления длится больше, чем при изолированных нелучевых и лучевых повреждениях. В ряде случаев возможно лишь частичное восстановление. На долгие месяцы и годы остаются иммунная недостаточность, нарушения функции внутренних органов, астенический синдром, повышенный риск онкологических заболеваний.

Раневой процесс. Его течение в период первичных реакций и в скрытом периоде не имеет каких-либо особенностей. При достаточно продолжительном скрытом периоде раны могут зажить до разгара лучевой болезни. Если, же рана не закрылась до разгара, то в ней резко ослабляется воспалительная реакция, уменьшена экссудация, не отторгается некротическая ткань. Отсутствие тканевого барьера определяет большую вероятность распространения нагноительных процессов, развитие сепсиса, возможность анаэробной инфекции.

В периоде разгара угнетаются репаративные процессы, сохраняется отек тканей и раневая экссудация. Грануляции вялые, легко кровоточат, эпителизация отсутствует или замедлена. Образуются обширные, склонные к изъязвлению рубцы.

Течение переломов характеризуется задержкой консолидации, медленным образованием костной мозоли, частым развитием ложных суставов, в ряде случаев рассасыванием уже образовавшейся костной мозоли. Эти явления начинаются в скрытом периоде и продолжаются даже после клинического выздоровления, чем определяется частота остеомиелита, флегмон, сепсиса, анаэробной инфекции.

Ожоги ускоряют развитие лучевой болезни, сочетание их приводит к ожоговому шоку чаще, чем при изолированных .ожогах. Синдром взаимного отягощения (СВО) особенно резко проявляется в период токсемии и септикотоксемии ожоговой болезни и в период разгара лучевой болезни. Этот вид .комбинированного поражения протекает очень тяжело по сравнению с соответствующими степенями изолированных поражений и сопровождается высокой летальностью.

Особенности лучевых ожогов (за счёт контакта с радиоактивными частицами):

— .начальная реакция возникает к концу 1-х суток и проявляется эритемой различной интенсивности, продолжительностью до б суток;

— скрытый период — от 1 суток до 1 месяца;

• в разгаре развивается вторичная эритема, пузыри, на месте которых образуются длительно незаживающие эрозии и язвы. Процесс может затягиваться на 2-3 и более месяцев.

Этапное лечение пораженных

Объем первой медицинской помощи, кроме известных ме­роприятий, включает применение радиопротекторов и антибиотиков, борьбу с проявлениями первичной реакции.

На 1 этапе медицинской эвакуации проводится оказание первой врачебной помощи, которая включает в себя при необходимости частичную спецобработку и смену загрязненных радиоактивными веществами повязок.

На 2 этапе медицинской эвакуации предусмотрено оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Здесь имеется возможность установления факта лучевого поражения, и определение его тяжести по клиническим признакам несоответствия тяжести состояния нелучевым травмам, по данным дозиметрий и анализов. Учитывая развитие синдрома взаимного отягощения при комбинированных поражениях, особая роль отводится завершению всех возможных хирургических мероприятий в скрытый период лучевой болезни. Так, необходимо именно в этом периоде произвести первичную хирургическую обработку ран, добиться их очищения, ушить и достичь заживления ран. В ранние сроки (часы и сутки) лучевой компонент не оказывает влияния на анестезиологическое обеспечение и технику операций. Все необходимые оперативные пособия и купирование общих и местных процессов следует стремиться завершить в скрытом периоде лучевой болезни.

Техника операция должна быть максимально щадящей. Необходимы тщательный гемостаз, применение гемостатических средств и возможно полное удаление некротизированных тканей. От наложения сосудистого шва у таких раненых следует воздержаться. Особое значение следует уделять дренированию раны, в частности проточно-аспирационному методу, созданию асептического режима для больных, при возможности с целью профилактики и борьбы с анаэробной инфекцией, использованию гипербарической оксигенации, переливанию компонентов крови. У поражённых с тяжёлым лучевым синдромом купирование геморрагического синдрома, наряду с применением гемостатических средств, может обеспечить использование свежих донорских тромбоцитов. С целью детоксикации наряду с проведением инфузионно-трансфузионной терапия в ряде случаев будет возможно применение гемосорбции и плазмофереза.

В случае заражения ран и ожоговых поверхностей радиоактивными веществами, главной задачей местного лечения рявляется удаление радиоактивных веществ с раневой поверхности, для чего применяют промывание. раны, её хирургическую обработку и наложение гигроскопической повязки. В повязку всасывается 50 - 75% попавших в рану радиоактивных веществ, остальное их количество удаляется при обычной хирургической обработке раны. Вопрос о наложении первичного шва решается индивидуально. При лечении лучевых ожогов слизистых используют препараты противоспалительного, антибактериального и стимулирующего регенерацию действия (противоожоговая мазь на основе гидрокортизона с антибиотиками, эмульсия дибунола с гентамицином, препарат лиоксанол, метациловая мазь). Весьма эффективным оказалось применение импульсного лазерного излучения. При массовом поступлении пострадавших у облучнёных может быть применен раствор мочевины (10%) в виде влажновысыхающих повязок, используя её ранозаживляющее и радиомодифицирующее действие.

При ожогах в скрытом периоде лучевой болезни .предусматривается проведение ранней некрэктомии (химической) с ранней аутодермопластикой. Даже отсутствие приживления кожных трансплантантов улучшает течение ожоговой болезни.

В период разгара лучевой болезни операции могут выполняться лишь по жизненным показаниям, с предварительной подготовкой к ней больного, направленной, прежде всего, на уменьшение геморрагического синдрома.

Лечение комбинированных поражений носит комплексный характер, с использованием всех доступных современных методов.