2.14.2. Состав санитарно-эпидемиологических бригад:

- эпидемиологическая - начальник (врач), врач-эпидемиолог, помощник эпидемиолога (фельдшер), инструктор-дезинфектор, водитель автотранспорта - всего 5 чел.;

- радиологическая - начальник (врач), врач по радиационной гигиене, помощник санитарного врача (фельдшер), техник-дозиметрист, водитель автотранспорта - всего 5 чел.;

- санитарно-гигиеническая (токсикологическая) - начальник (врач), санитарный врач-токсиколог, помощник санитарного врача (фельдшер-лаборант), лаборант-химик (средней квалификации), водитель автотранспорта - всего 5 чел.

Специализированная противоэпидемическая бригада является подвижным автономным формированием постоянной готовности, предназначенным для проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий в условиях чрезвычайных санитарно-эпидемических ситуаций или при угрозе их возникновения.

Бригады формируются на базе противочумных учреждений. Количество СПЭБ, формирующие их базовые учреждения и организационную штатную структуру определяет Департамент Госсанэпиднадзора.

Комплектование основного и дублирующего состава СПЭБ производится из числа персонала противочумных учреждений с привлечением (при необходимости) по распоряжению Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава России специалистов других учреждений госсанэпидслужбы.

Готовность СПЭБ к работе в ЧС в отрыве от базы формирования - 12 ч, для работы на месте формирования - 2-4 ч.

Организационно-штатная структура СПЭБ: управление (2 чел.) - начальник (врач), помощник начальника; эпидемиологическое отделение с зоопаразитологической группой (12 чел.) - начальник (заместитель начальника СПЭБ), санитарный врач, 3 врача-эпидемиолога, врач-инфекционист, зоолог, паразитолог, 3 помощника эпидемиолога (лаборанта), дезинфектор; бактериологическое отделение с вирусологической группой (26 чел.) - начальник, 6 врачей-бактериологов, 9 лаборантов (фельдшеров-лаборантов), лаборант-средовар, 4 санитара, 2 автоклавщика, инженер-механик, врач-вирусолог, лаборант-вирусолог - всего 40 чел.

На базе НИИ гигиенического и эпидемиологического профилей, кроме специализированных бригад, могут быть сформированы группы экспертов и профильные зональные центры индикации и идентификации.

2.14.3. Группы эпидемиологической разведки создаются на базе областных (краевых), городских и районных центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора. ГЭР могут входить в состав СЭО. Группа состоит из трех человек: руководитель - врач-эпидемиолог, помощник эпидемиолога (фельдшер), водитель. При необходимости в группу могут быть включены и другие специалисты. Группа отбирает пробы в окружающей среде и проводит санитарно-эпидемиологическое обследование очага ЧС. Она оснащается набором для взятия проб и имеет автомобиль. В задачи ГЭР входят определение в лабораториях экспресс-методом вида возбудителя, экспертиза продовольствия, контроль за качеством воды.

10 – тетрадь

Лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО) ЧС. Цель и принципы ЛЭО.

Лечебно-эвакуационное обеспечение (ЛЭО) - система научно-обоснованных мероприятий по оказанию пострадавшему населению медицинской помощи, его лечению в сочетании с медицинской эвакуацией по назначению в ЛПУ и предназначаемых для этого сил и средств службы МК, МС ГО и других ведомств.

Таким образом, сущность ЛЭО состоит в своевременности и преемственности последовательно проводимых лечебно-профилактических мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией пострадавших в ЛПУ.

Своевременность обеспечивается:

- максимальным приближением медицинской помощи к пострадавшему;

- четкой организацией розыска и оказания первой медицинской помощи;

- ранней, быстрой эвакуацией пострадавших из очага.

Преемственность достигается:

- единством взглядов на происхождение, развитие патологических процессов, протекающих в организме человека при поражении. В условиях ЧС, в силу расчленения медицинской помощи по времени и на местности недопустимо лечение различными методами, а руководствоваться указаниями, наставлениями, инструкциями.

- наличием единой медицинской документации.

Последовательность обеспечивается проведением медицинской сортировки пострадавших на каждом этапе медицинской эвакуации.

Основными элементами ЛЭО являются:

- этап медицинской эвакуации;

- медицинская сортировка;

- оказание всех видов медицинской помощи;

- медицинская эвакуация.

Этап медицинской эвакуации - это силы и средства медицинской службы МК,ГО, МО РФ, МВД и МПС, развернутые на путях движения пострадавших для приема, медицинской сортировки, оказания им медицинской помощи и лечения. В гражданском здравоохранении при ЧС принята двухэтапная система ЛЭО.

Первым этапом медицинской эвакуации являются мобильные медицинские отряды (ОПМ), медицинские формирования службы медицины катастроф и других ведомств. На этом этапе обеспечивается оказание первой медицинской и первой врачебной помощи, т.е. догоспитальных видов. В зависимости от условий обстановки (отсутствие высокого уровня радиации, заражения ОВ, БС) медицинские формирования развертываются непосредственно в районе катастрофы в целях приближения неотложной помощи к раненому.

Вторым этапом является комплекс ЛПУ, развернутых вне района бедствия в загородной зоне в составе больничной базы (ББ), где каждая больница обслуживает определенную категорию пострадавших. ББ, как второй этап медицинской эвакуации обеспечивает оказание исчерпывающих видов медицинской помощи - квалифицированной и специализированной, объединенных в категорию госпитальных видов.

Указанная система ЛЭО получила название двухэтапной системы лечения. Каждый этап имеет свои особенности в развертывании на путях медицинской эвакуации и организации работы, однако, на любом этапе необходимо развернуть функциональные подразделения (отделения) для:

• приема, медицинской сортировки поступающих;

• проведения санитарной обработки;

• оказания медицинской помощи;

• временного размещения инфекционных и психоневрологических больных;

• временной госпитализации нетранспортабельных больных (в ММО);

• медицинского снабжения;

• хозяйственного обслуживания.

Для каждого этапа - медицинской эвакуации устанавливается конкретный вид медицинской помощи.

В современной системе лечебного обеспечения пострадавших в ЧС предусматривается оказание следующих видов медицинской помощи:

• первой;

• первой врачебной

• квалифицированной

• специализированной.

Понятие «объем медицинской помощи» характеризует содержание всего перечня тех мероприятий, которые должны быть выполнены определенному контингенту с учетом их состояния и условий обстановки, т.е. дает представление о качественной стороне работы.

Количественную сторону работы этапа раскрывает понятие «объем работы», который в условиях ЧС при возникновении массовых санитарных потерь, может значительно превышать возможности данного этапа медицинской эвакуации.

В зависимости от условий обстановки, сложившейся в ЧС, объем медицинской помощи может изменяться: расширяться или сокращаться. Однако на последующем этапе он всегда расширяется. Ранее выполненные мероприятия на первом этапе не дублируются на втором, если нет к этому медицинских показаний, а последовательно расширяются. Объем медицинской помощи устанавливает вышестоящий начальник медицинской службы.

Медицинская сортировка является основой организации ЛЭО, важнейшим организационно-административным принципом деятельности службы МК и МС ГО и др. ведомств при ликвидации медико-санитарных последствий катастроф.

Наиболее рациональные методики медицинской сортировки:

- бригадный (конвейерный) способ путем последовательного обхода рядов пострадавших;

- выборочный способ (беглый осмотр всех пораженных с выявлением наиболее тяжелых, нуждающихся в медицинской помощи по жизненным показаниям).

В приемно-сортировочных помещениях, в летнее время — на сортировочной площадке (СП), среди пораженных на основании оценки общего состояния, характера повреждений, возникших осложнений и учетом прогноза исхода, выделяются пять сортировочных групп.

I сортировочная группа — пораженные с крайне тяжелыми, несовместимыми с жизнью повреждениями, а также находящиеся в терминальных состояниях. Прогноз неблагоприятный. Пораженные этой группы нуждаются в симптоматическом лечении. Эвакуации не подлежат.

II сортировочная группа — пораженные с тяжелыми повреждениями, сопровождающимися нарастающими расстройствами жизненных функций. К этой группе относятся: тяжело пораженные с быстро нарастающими опасными для жизни осложнениями травмы, радиационного поражения, пораженные ОВ, БС с угрозой потери функции одной или нескольких основных жизнеобеспечивающих систем. Для устранения нарушений необходимо срочное проведение лечебно-профилактических мероприятий. Прогноз может быть благоприятным при условии оказания им соответствующего объема медицинской помощи. Пораженные этой сортировочной группы нуждаются в помощи по неотложным жизненным показаниям (в том числе в проведении срочных оперативных вмешательств). Временно нетранспортабельны, эвакуация возможна только после стабилизации гемодинамических показателей, дыхания.

III сортировочная группа — пораженные с тяжелыми и средней тяжести повреждениями, не представляющими непосредственной угрозы для жизни. Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности относительно благоприятный. Медицинская помощь оказывается во вторую очередь или может быть отсрочена до поступления в ББ (однако не исключается возможность развития тяжелых осложнений). Эвакуация в первую очередь.

IV сортировочная группа — пораженные с повреждениями средней тяжести, с нерезко выраженными функциональными расстройствами или без них. Прогноз жизни благоприятный. Медицинская помощь может потребоваться при подготовке к эвакуации. Развитие опасных осложнений маловероятно (при условии применения антибиотиков и других препаратов по показаниям). Прогноз восстановления трудоспособности, как правило, благоприятный при относительно коротком сроке госпитального лечения и пребывания в БЛП. Эвакуация во вторую очередь (при нехватке транспортных средств).

V сортировочная группа — легкопораженные с абсолютно благоприятным прогнозом для жизни и для восстановления трудоспособности. Нуждаются в амбулаторно-поликлиническом лечении по ме-сту расселения (жительства) населения. Эвакуация во вторую очередь.

Медицинская эвакуация - это неотъемлемая часть лечебного процесса и представляет систему мероприятий по доставке пострадавших из очагов катастроф в ЛПУ. Она начинается с организованного выноса и вывоза пораженных с объектов, из районов стихийных бедствий и крупных аварий и завершается с поступлением в лечебные учреждения (второй этап).

Медицинская эвакуация должна отвечать следующим требованиями:

- она должна быть щадящей, необходимо стремиться к использованию железнодорожного, водного и авиасанитарного транспорта;

- должна быть своевременной, т.е. обеспечивающей доставку пострадавших на этап медицинской эвакуации в наиболее благоприятные сроки оказания медицинской помощи. Движение пострадавших должно определяться не столько величиной расстояния в км до следующего этапа, сколько временем пребыванием в пути.

Кроме того необходима предэвакуационная подготовка пострадавших, сопровождения их ме-дицинским составом во время эвакуации и соблюдения функционального положения тела при травмах, ранениях различной локализации.

Эвакуацию больных и пострадавших с острыми заболеваниями, травмами и отравлениями следует производить максимально быстро, бережно, не причиняя дополнительных повреждений.

Перед эвакуацией необходимо провести в соответствии с характером повреждения полный комплекс мероприятий первой медицинской помощи, описанный выше. Во время эвакуации должно производиться постоянное наблюдение за состоянием пострадавшего. Неотложные лечебные мероприятия, начатые на месте заболевания или происшествия, должны продолжаться и во время транспортирования. В случае резкого психомоторного возбуждения пострадавшего необходимо фиксировать к носилкам с помощью полотенец или простыней. При развитии у пострадавшего в период транспортирования состояния клинической смерти проводятся реанимационные мероприятия. Важным звеном в системе неотложных и реанимационных мероприятий на месте происшествия и во время транспортирования является придание пострадавшему такого положения, которое способствует поддержанию проходимости дыхательных путей, облегчает самостоятельное дыхание и улучшает кровообращение. Это особенно касается пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии.

В основу ЛЭО пострадавших положена система этапного лечения. Процесс оказания медицинской помощи и лечения вынужденно расчленяется по времени и на местности. Сущность этой системы состоит в последовательном и преемственном оказании пораженным (больным) медицинской помощи в очаге поражения и на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией до лечебного учреждения, обеспечивающего оказание исчерпывающей медицинской помощи в соответствии с имеющимся поражением (заболеванием).

Обоснование заключается в следующем:

1. Отсутствие условий в зоне катастрофы для оказания пострадавшим одномоментной, исчерпывающей медицинской помощи.

2. Катастрофическая обстановка в районе ЧС исключает возможность оказания таи квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

3. Работоспособного медицинского персонала и сохранившихся ЛПУ из-за разрушений, пожаров в очаге и вблизи него не будет хватать.

4. Перемещение и развёртывание в короткие сроки крупных лечебных учреждений нереально.

5. Расстояние между районом ЧС и стационарами может достигать многих десятков километров. Значительная часть тяжело пострадавших не выдержит длительную эвакуацию и, кроме того, способствует развитию тяжёлых осложнений.

6. Возможности скорой медицинской помощи ограничены и быстро иссякают.

Таким образом, этапом медицинской эвакуации называется формирование или учреждение службы медицины катастроф, любое другое медицинское учреждение (ГО, МО, МВД) развернутое на путях эвакуации пораженных (больных) и обеспечивающее их прием, медицинскую сортировку, оказание регламентируемой медицинской помощи, лечение и подготовку (при необходимости) к дальнейшей эвакуации.

В гражданском здравоохранении при возникновении ЧС принята двухэтапная система ЛЭО.

Первым этапом медицинской эвакуации являются мобильные медицинские отряды (ОПМ) МСГО, медицинские формирования службы МК и других ведомств, развёрнутые на путях движения пострадавших. Для этого проводится эвакуация пораженных в лечебно-профилактические учреждения, расположенные вблизи зоны ЧС или на значительном удалении от нее, на различных видах транспорта, где исчерпывающее лечение становится реальным. На этом этапе обеспечивается оказание первой медицинской и первой врачебной помощи, т.е. догоспитальных видов.

Вторым этапом является комплекс ЛПУ, развёрнутых вне района ЧС в загородной зоне в составе больничной базы, где каждая больница обслуживает определённую категорию пострадавших. Ббаза, как второй завершающий этап медицинской эвакуации обеспечивает оказание исчерпывающих видов медицинской помощи - квалифицированной и специализированной, объединённых в категорию госпитальных видов.

Таким образом, сущность ЛЭО состоит в своевременности и преемственности, последовательно проводимых лечебно-профилактических мероприятий на этапах медицинской эвакуации в сочетании с эвакуацией пострадавших в ЛПУ.

Очевидно, что расчленение единого лечебного процесса отрицательно влияет на его состояние, на течение и исход патологического процесса. В свою очередь, такая организация медицинской помощи увеличивает потребность службы медицины катастроф в силах и средствах. Поэтому при организации лечебно-эвакуационных мероприятий необходимо максимально сократить число этапов медицинской эвакуации, через которые должны «проходить» пораженные и больные. Оптимальный вариант - проведение после первой медицинской помощи в очаге (зоне) ЧС эвакуации пораженных в специализированное лечебное учреждение.

Этапы медицинской эвакуации в системе ВСМК могут развертываться: медицинскими формированиями и лечебными учреждениями Минздрава России, медицинской службы Минобороны и МВД России, врачебно-санитарной службы МПС России, медицинской службы войск ГО и других министерств и ведомств. Каждый этап медицинской эвакуации имеет свои особенности в организации работы, зависящие от места данного этапа в общей системе лечебно-эвакуационного обеспечения и условий. В основе организации их работы лежат общие принципы, обеспечивающие выполнение следующих основных задач:

• прием, регистрация и сортировка пораженных, прибывающих на данный этап медицинской эвакуации;

• специальная обработка пораженных, дезактивация, дегазация и дезинфекция их одежды и снаряжения;

• оказание пораженным медицинской помощи (лечение);

• размещение пораженных, подлежащих дальнейшей эвакуации;

• изоляция инфекционных больных;

• изоляция лиц с выраженными психическими нарушениями.

В составе этапов медицинской эвакуации должны быть следующие функциональные подразделения: приемно-сортировочное, специальной обработки, изолятор, перевязочное, госпитальное и эвакуационное., также входят: управление, аптека, хозяйственные подразделения и т.д. (рис. 3). Каждому этапу присущ определенный вид мед.помощи. Этапы медицинской эвакуации должны быть постоянно готовы к работе в любых, даже самых сложных, условиях к быстрой перемене места развертывания и к одновременному приему большого количества пораженных.

Этапами медицинской эвакуации, предназначенными для оказания первой врачебной помощи, могут быть: уцелевшая (полностью или частично) больница в очаге поражения; больница, расположенная в непосредственной близости от очага поражения; госпиталь (отряд) территориального центра медицины катастроф; пункты медицинской помощи, развернутые врачебно-сестринскими бригадами (в том числе скорой медицинской помощи); медицинские пункты медицинской службы Минобороны России, войск ГО и др.

Квалифицированная и специализированная медицинская помощь и лечение осуществляются на следующих этапах медицинской эвакуации. Такими этапами для пораженных (больных) могут быть: госпитали и больницы (коечный фонд) службы медицины катастроф, многопрофильные, профилированные, специализированные больницы, клиники и центры Минздрава России, медицинские отряды специального назначения, медико-санитарные батальоны и госпитали Минобороны России; медицинские учреждения МПС, МВД, погранвойск, ФСБ России, медицинской службы Гражданской обороны и др.

11

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это комплекс хирургических и терапевтических мероприятий, проводимых при отсутствии повреждений, несовместимых с жизнью, и направленных на восстановление и поддержку функции кардио-респираторной системы.

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации: проводится у больных с отсутствием эффективного пульса на сонных артериях или нитевидным, слабым пульсом, находящихся в бессознательном состоянии и (или) при отсутствии эффективных дыхательных движений. Наиболее часто встречаются случаи первичной остановки сердечной деятельности, а также при первичной респираторной недостаточности.

Противопоказания: травма, несовместимая с жизнью, терминальные стадии неизлечимых заболеваний и биологическая смерть.

Терминальное состояние – это пограничное состояние между жизнью и смертью, обратимое угасание функций организма, включающее стадии преагонии, агонии и клинической смерти.

Клиническая смерть – это терминальное состояние, при котором отсутствуют кровообращение и дыхание, прекращается активность коры головного мозга, но при этом сохраняются обменные процессы. При клинической смерти сохраняется возможность эффективного проведения реанимационных мероприятий. Продолжительность клинической смерти от 5 до 6 мин.

Биологическая смерть – это необратимое прекращение физиологических процессов в органах и тканях, при котором реанимация невозможна. Устанавливается по совокупности ряда признаков: отсутствие спонтанных движений, сокращений сердца и пульса на крупных артериях, дыхания, реакции на болевые раздражители, роговичного рефлекса, максимальное расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Достоверными признаками наступившей смерти являются снижение температуры тела до 20 °C, появление трупных пятен и мышечного окоченения.

Критерии прекращения СЛР:

1) если в течение 30 мин все правильно выполняемые реанимационные мероприятия не приносят эффекта – не появляется самостоятельное дыхание, не восстанавливается кровообращение, зрачки остаются расширенными и не реагируют на свет;

2) если в течение 30 мин наблюдаются повторные остановки сердца, не поддающиеся терапии, и в то же время не наблюдается других признаков успешной реанимации;

3) если в процессе реанимации было обнаружено, что данному больному она была вообще не показана;

4) если в течение 45–60 мин, несмотря на частичное восстановление дыхания, у пострадавшего отсутствует пульс и нет никаких признаков восстановления функции мозга.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – комплекс мер медицинского характера, направленных на возвращение к полноценной жизни пациента, находящегося в состоянии клинической смерти.

Клинической смертью называют обратимое состояние, при котором отсутствуют какие-либо признаки жизни (человек не дышит, его сердце не бьется, невозможно выявить рефлексы и другие признаки мозговой активности (ровная линия на ЭЭГ)).

Обратимость состояния клинической смерти при отсутствии несовместимых с жизнью повреждений, вызванных травмой или болезнью, напрямую зависит от периода кислородного голодания нейронов головного мозга.

Клинические данные свидетельствуют, что полное восстановление возможно, если с момента прекращения сердцебиения прошло не более пяти-шести минут.

Очевидно, что если клиническая смерть наступила на фоне кислородного голодания или тяжелого отравления центральной нервной системы, то этот срок значительно сократится. Потребление кислорода сильно зависит от температуры тела, поэтому при исходной гипотермии (к примеру, утопление в ледяной воде или попадание в снежную лавину) успешная реанимация возможна даже через двадцать и более минут после остановки сердца. И наоборот - при повышенной температуре тела данный период сокращается до одной-двух минут.

Таким образом, клетки коры головного мозга страдают при наступлении клинической смерти больше всего, а их восстановление имеет определяющее значение не только для последующей биологической жизнедеятельности организма, но и для существования человека как личности.

Поэтому восстановление клеток центральной нервной системы является первоочередной задачей. Чтобы подчеркнуть этот тезис, многие медицинские источники используют термин сердечно-легочная и мозговая реанимация (сердечно-легочная и церебральная реанимация, СЛЦР).

Понятия социальная смерть, смерть мозга, биологическая смерть

Запоздалая сердечно-легочная реанимация сильно снижает шансы на восстановление жизнедеятельности организма. Так, если реанимационные мероприятия были начаты через 10 минут после остановки сердца, то в преобладающем большинстве случаев полное восстановление функций центральной нервной системы невозможно. Выжившие пациенты будут страдать от более или менее выраженных неврологических симптомов, связанных с поражением коры головного мозга.

Если же оказание сердечно-легочной реанимации начали проводить спустя 15 минут после наступления состояния клинической смерти, то чаще всего наблюдается тотальная гибель коры головного мозга, приводящая к так называемой социальной смерти человека. В таком случае удается восстановить лишь вегетативные функции организма (самостоятельное дыхание, питание и т.п.), а как личность человек погибает.

Через 20 минут после остановки сердца, как правило, происходит тотальная гибель мозга, когда даже вегетативные функции восстановить невозможно. Сегодня тотальная гибель мозга юридически приравнивается к смерти человека, хотя жизнь организма можно еще некоторое время поддерживать при помощи современной медицинской аппаратуры и лекарственных препаратов.

Биологическая смерть представляет собой массовую гибель клеток жизненно важных органов, при которой восстановление существования организма как целостной системы уже невозможно. Клинические данные свидетельствуют, что биологическая смерть наступает через 30-40 минут после остановки сердца, хотя ее признаки проявляются значительно позже.

Задачи и значение своевременного проведения сердечно-легочной реанимации

Проведение сердечно-легочной реанимации призвано не только возобновить нормальное дыхание и сердцебиение, но и привести к полному восстановлению функций всех органов и систем.

Еще в середине прошлого века, анализируя данные вскрытий, ученые обратили внимание, что значительная часть смертей не связана с несовместимыми с жизнью травматическими повреждениями или неизлечимыми дегенеративными изменениями, вызванными старостью или болезнью.

По современным статистическим данным, своевременная сердечно-легочная реанимация смогла бы предотвратить каждую четвертую смерть, вернув пациента к полноценной жизни.

Между тем сведения об эффективности базовой сердечно-легочной реанимации на догоспитальном этапе весьма неутешительны. Так, к примеру, в США ежегодно от внезапной остановки сердца умирает около 400 000 человек. Основная причина гибели этих людей – несвоевременность или низкое качество оказания первой помощи.

Таким образом, знание основ сердечно-легочной реанимации необходимо не только врачам, но и людям без медицинского образования, если они беспокоятся за жизнь и здоровье окружающих.

Показания к проведению сердечно-легочной реанимации

Показанием к проведению сердечно-легочной реанимации является диагноз клинической смерти. Признаки клинической смерти разделяют на основные и дополнительные. Основными признаками клинической смерти являются: отсутствие сознания, дыхания, сердцебиения, и стойкое расширение зрачков.

Заподозрить отсутствие дыхания можно по неподвижности грудной клетки и передней стенки живота.

Чтобы убедиться в достоверности признака, необходимо нагнуться к лицу пострадавшего, попытаться собственной щекой ощутить движение воздуха и прослушать дыхательные шумы, исходящие изо рта и носа пациента.

Для того чтобы проверить наличие сердцебиения, необходимо прощупать пульс на сонных артериях (на периферических сосудах пульс не прощупывается при падении артериального давления до 60 мм.рт.ст. и ниже).

Подушечки указательного и среднего пальцев кладутся на область кадыка и легко сдвигаются в бок в ямку, ограниченную мышечным валиком (грудино-ключично-сосцевидная мышца). Отсутствие здесь пульса свидетельствует об остановке сердца.

Чтобы проверить реакцию зрачков, слегка приоткрывают веко и поворачивают голову пациента на свет. Стойкое расширение зрачков свидетельствует о глубокой гипоксии центральной нервной системы.

Дополнительные признаки: изменение цвета видимых кожных покровов (мертвенная бледность, синюшность или мраморность), отсутствие тонуса мышц (слегка приподнятая и отпущенная конечность безвольно падает, как плеть), отсутствие рефлексов (нет реакции на прикосновение, крик, болевые раздражители).

Поскольку временной промежуток между наступлением клинической смерти и возникновением необратимых изменений в коре головного мозга крайне мал, быстрая постановка диагноза клинической смерти определяет успех всех последующих действий. Поэтому рекомендации к проведению сердечно-легочной реанимации указывают, что максимальное время на постановку диагноза клинической смерти не должно превышать пятнадцати секунд.

Противопоказания к проведению сердечно-легочной реанимации

Оказание сердечно-легочной реанимации имеет целью возвращение больного к полноценной жизни, а не затягивание процесса умирания. Поэтому реанимационные мероприятия не проводят в том случае, если состояние клинической смерти стало закономерным окончанием длительного тяжелого заболевания, истощившего силы организма и повлекшего за собой грубые дегенеративные изменения во многих органах и тканях. Речь идет о терминальных стадиях онкологической патологии, крайних стадиях хронической сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности и тому подобное.

Противопоказанием к проведению сердечно-легочной реанимации являются также видимые признаки полной бесперспективности любых медицинских мероприятий. Прежде всего, речь идет о видимых повреждениях, несовместимых с жизнью. По той же причине не проводятся реанимационные мероприятия в случае обнаружения признаков биологической смерти.

Ранние признаки биологической смерти появляются через 1-3 часа после остановки сердца. Это высыхание роговицы, охлаждение тела, трупные пятна и трупное окоченение. Высыхание роговицы проявляется в помутнении зрачка и изменении цвета радужной оболочки, которая кажется подернутой белесой пленкой (этот симптом носит название "селедочного блеска"). Кроме того, наблюдается симптом "кошачьего зрачка" - при легком сжатии глазного яблока зрачок сжимается в щелочку.

Охлаждение тела при комнатной температуре происходит со скоростью один градус в час, но в прохладном помещении процесс происходит быстрее. Трупные пятна образуются вследствие посмертного перераспределения крови под действием силы тяжести. Первые пятна можно обнаружить на шее снизу (сзади, если тело лежит на спине, и спереди, если человек умер лежа на животе). Трупное окоченение начинается с челюстных мышц и впоследствии распространяется сверху вниз по всему телу.

Таким образом, правила проведения сердечно-легочной реанимации предписывают немедленное начало мероприятий сразу же после установки диагноза клинической смерти. Исключение составляют лишь те случаи, когда невозможность возвращения пациента к жизни очевидна (видимые несовместимые с жизнью травмы, документально подтвержденные невосстановимые дегенеративные поражения, вызванные тяжелым хроническим заболеванием, или выраженные признаки биологической смерти).

Показания к окончанию – тетрадь

12 – тетрадь

Мероприятия первичной и расширенной сердечно-легочная реанимация при ЧС: определение, место оказания, привлекаемые силы и средства, оптимальные сроки оказания.

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) – это комплекс хирургических и терапевтических мероприятий, проводимых при отсутствии повреждений, несовместимых с жизнью, и направленных на восстановление и поддержку функции кардио-респираторной системы.

Первичные усилия при СЛР направлены на:

1) компрессию груди;

2) вдувание воздуха в легкие и вентиляцию;

3) подготовку и введение лекарственных препаратов;

4) установку и поддержание внутривенного доступа;

5) специализированные мероприятия (дефибрилляция, установка водителя ритма, интубация трахеи).

Давно сложилось и стало традиционным разделение мероприятий СЛР на базисную (англ. basic) и расширенную (англ. advanced). В отечественной терминологии это примерно соответствует этапам общих и специальных реанимационных мероприятий соответственно. В рамках первого этапа оказание помощи производится без применения препаратов и аппаратуры. В случае, если возможность использования этих средств имеется с самого начала оказания помощи (например, условия стационара) шаги первого этапа наслаиваются на таковые второго и/или видоизменяются в зависимости от обстоятельств.

Уже более 40 лет для проведения СЛР используют реанимационный алфавит Сафара. В этом комплексе выдержана последовательность действий реаниматолога, по их английскому названию обозначается соответствующими буквами.

Первичный комплекс мероприятий СЛР:

Алгоритм базисной СЛР:

1. Оценка безопасности для оказывающего помощь.

2. Оценка сознания.

3. Если без сознания – позвать на помощь.

4. Проверка проходимости дыхательных путей и наличия дыхания в течение 10 с. (правило «трех П» - послушать, почувствовать, посмотреть).

5. При отсутствии самостоятельного дыхания – позвонить «03».

6. Вернувшись к пациенту, выполнить 2 искусственных вдоха.

7. Оценка системы кровообращения в течение 10 с.

8. Пальпация магистральных артерий (сонная или бедренная).

9. Непрямой массаж сердца:

Соотношение вдохи: компрессии = 2 :15;

100 компрессий в минуту.

10. Продолжайте до прибытия реанимационной бригады.

Расширенная СЛР подразумевает:

1. Использование аппаратуры для дифференцирования различных видов остановки кровообращения и применения специфических для каждого из них лечебных мер. Решение этой задачи требует оценки кривой ЭКГ с помощью кардиомонитора или электрического дефибриллятора, оснащенного встроенным ЭКГ-монитором.

2. Применение разнообразных устройств для поддержания проходимости дыхательных путей, осуществления искусственной вентиляции легких и ингаляции кислорода.

Последовательность выполнения сердечно-легочной реанимации

Последовательность реанимационных мероприятий A-B-C (освобождение дыхательных путей, ИВЛ, ЗМС) заменена последовательностью C-A-B (ЗМС, освобождение дыхательных путей, ИВЛ).

Основания: остановка сердца и наибольший уровень выживаемости после остановки сердца чаще происходит за счет фибрилляции желудочков. Наиболее важными начальными мероприятиями по поддержанию жизнедеятельности таких пациентов являются компрессионные сжатия грудной клетки и своевременная дефибрилляция

При использовании последовательности А-В-С компрессионные сжатия зачастую выполняются с задержкой, пока лицо оказывающее помощь, освобождает дыхательные пути для ИВЛ, достает и монтирует устройство для проведения ИВЛ. При использовании последовательности С-А-В, компрессионные сжатия будут выполнятся с минимальной задержкой.

Компрессионные сжатия обеспечивают жизненно важный приток крови и доставку кислорода и энергии к сердцу и мозгу, стимулируют кровоток за счет повышения внутригрудного давления и непосредственного сжатия сердца, спонтанно могут восстановить дыхание.

13+т

Предваряя клинические рекомендации, необходимо сделать несколько важных оговорок. Современные алгоритмы сердечно-легочной реанимации (СЛР), первоисточником большинства из которых являются зарубежные стандарты и протоколы, предполагают реализацию принципа «вижу–действую» и, таким образом, не претендуют на формулирование каких-либо диагнозов в традиционном, нозологическом смысле этого слова. Более того, терминология этих стандартов и протоколов не включает целый ряд понятий, привычных для отечественного специалиста – «терминальные состояния», «клиническая смерть» и т.д. Вместо этого речь идет просто о констатации текущих фактов – отсутствия сознания, отсутствия самостоятельного дыхания, остановки кровообращения, того или иного вида нарушения ритма сердца и т п. – каждый из которых сам по себе предполагает определенный набор действий реаниматора.

Давно сложилось и стало традиционным разделение мероприятий СЛР на базисную (англ. basic) и расширенную (англ. advanced). В отечественной терминологии это примерно соответствует этапам общих и специальных реанимационных мероприятий соответственно. В рамках первого этапа оказание помощи производится без применения препаратов и аппаратуры. В случае, если возможность использования этих средств имеется с самого начала оказания помощи (например, условия стационара) шаги первого этапа наслаиваются на таковые второго и/или видоизменяются в зависимости от обстоятельств.

Хотя в целом все современные алгоритмы СЛР берут свое начало от знаменитой схемы АВС, разработанной в начале 1960-х годов Питером Сафаром (США), существенный прогресс в деталях заставляет нас сегодня обратить особое снимание именно на них.

Итак, показанием к началу реанимационных мероприятий является внезапное ухудшение состояния пациента, заставляющее подозревать утрату сознания. Если контакт с пациентом действительно утрачен, следует немедленно позвать на помощь (других лиц, врача, реанимационную бригаду) и приступить к выполнению первого шага базисной реанимации:

Шаг A – (airways) обеспечение проходимости дыхательных путей.

Задача – ликвидировать обструкцию дыхательных путей языком и инородными телами, а затем поддерживать их проходимость, выполнив последовательно следующие действия:

• открыть рот пациента;

• выдвинуть вперед нижнюю челюсть;

• произвести разгибание в шейном отделе позвоночника (запрокидывание головы назад); у пациентов с возможной или очевидной травмой шейного отдела позвоночника нижнюю челюсть выдвигают без разгибания шеи во избежание нанесения дополнительной травмы спинного мозга;

• попытаться механически удалить инородное тело: плотные инородные тела удаляются пальцами, при этом нельзя пытаться захватить круглые инородные тела, что может способствовать проталкиванию последних в более глубокие отделы дыхательных путей; жидкие инородные тела удаляются путем промокания сухой тканью;

• при безуспешности удаления аспирированных инородных тел пальцами, выполнить прием Хеймлиха: сложив руки таким же образом, как при закрытом массаже сердца, осуществить несколько толчкообразных движений в области эпигастрия в направлении снизу вверх.

Следующим шагом является оценка самостоятельного дыхания, которая предполагает наблюдение дыхательных экскурсий грудной клетки. Любые другие способы (аускультация и пр.) признаны неприемлемой тратой времени. В случае, если дыхательные движения отсутствуют, показан

Шаг B – (breathing) искусственная вентиляция легких.

Проводится простейшая экспираторная ИВЛ способами «рот-в-рот» или «рот-в-нос». Предполагает, что мероприятия по обеспечению и поддержанию проходимости дыхательных путей уже выполнены.

Техника проведения вентиляции:

• зажать нос пострадавшего пальцами или своей щекой;

• плотно прижать свои губы вокруг рта больного и плавно вдуть воздух;

• следить за экскурсией грудной клетки и пассивным выдохом как критериями эффективности ИВЛ.

С целью повышения эффективности ИВЛ и ее гигиенической безопасности для реаниматора могут быть использованы следующие простейшие приспособления:

• пластиковая маска с клапаном;

• воздуховод, в том числе S-образный;

• маска с клапаном.

После осуществления первых двух вдохов переходят к следующему этапу – оценке наличия кровообращения. Она основывается на пальпации пульса на сонной артерии пациента. В случае, если констатируется остановка кровообращения, показан

Шаг C – (circulation) закрытый массаж сердца.

Техника его выполнения:

• необходимо положить больного на ровную твердую поверхность (в примитивных условиях – пол);

• основание ладони одной руки с выпрямленными пальцами устанавливается на границе средней и нижней трети грудины по средней линии;

• основание другой ладони накладывается на тыльную поверхность первой так, чтобы проекции точек максимального давления на переднюю поверхность грудной клетки совпали;

• компрессии грудной клетки осуществляют с частотой не ниже 100 мин^–1 строго под прямым углом к фронтальной плоскости, не сгибая рук в локтевых суставах, под действием тяжести верхней половины тела реаниматора.

Критерием эффективности закрытого массажа сердца является наличие синхронных компрессиям пульсовых волн на сонной артерии пациента. Таким образом, оценить эффективность массажа может только второй реаниматор.

При проведении СЛР следует чередовать два искусственных вдоха с 30 компрессиями грудной клетки. При использовании аппаратов ИВЛ, начиная с мешка AMBU, компрессии следует производить без остановок, наслаивая их на искусственные вдохи.

Открытый массаж сердца возможен только в условиях режима стерильности (операционная, реанимационный зал) и показан при:

• неэффективности закрытого массажа сердца;

• «флотирующей» грудной клетке;

• замерзании.

14+т

Алгоритм сердечно-лёгочной реанимации «ABCD» включает

• Airway восстановление проходимости дыхательных путей,

• Breathing проведение ИВЛ,

• Circulation проведение закрытого массажа сердца,

• Drugs введение лекарственных средств ЛС.

Специализированный реанимационный комплекс включает

• электрокардиографию и дефибрилляцию,

• обеспечение венозного доступа и в/в введение лекарственных средств ЛС,

• интубацию трахеи.

Airway восстановление проходимости дыхательных путей,

Breathing проведение ИВЛ,

Circulation проведение закрытого массажа сердца,

D – Drugs – введение лекарственных средств

При остром прекращении кровообращения должно начинаться в предельно ранние сроки введение средств, стимулирующих сердечную деятельность, при необходимости повторяться в ходе реанимационных мероприятий. После начала массажа сердца следует как можно быстрее ввести 0,5–1 мл адреналина (внутривенно или внутритрахеально). Повторные его введения возможны через 2–5 мин (суммарно до 5–6 мл). При асистолии адреналин тонизирует миокард и помогает «запустить» сердце, при фибрилляции желудочков способствует переходу мелковолновой фибрилляции и в крупноволновую, что значительно облегчает дефибрилляцию. Адреналин облегчает коронарный кровоток и повышает сократимость сердечной мышцы.

Вместо адреналина можно применять изодрин, который по эффективности воздействия на миокард в 3 раза превосходит адреналин. Первоначальная доза 1–2 мл струйно внутривенно, а следующие 1–2 мл в 250 мл 5 %-ного раствора глюкозы. В условиях нарушенного кровообращения прогрессивно нарастает метаболический ацидоз, поэтому сразу же после инфузии адреналина внутривенно вводят 4–5 %-ный раствор натрия гидрокарбоната из расчета 3 мл/кг массы тела больного. В процессе умирания значительно возрастает тонус парасимпатической нервной системы, истощается головной мозг, поэтому используют М-холинолитики. При асистолии и брадикардии вводят атропин внутривенно в 0,1 %-ном растворе – 0,5–1 мл, до максимальной дозы 3–4 мл. Для повышения тонуса миокарда и снижения влияния гиперкалиемии рекомендуется внутривенное введение 5 мл 10 %-ного раствора кальция хлорида. Адреналин, атропин и кальция хлорид могут вводиться вместе в одном шприце.

При выраженной тахикардии и особенно при развитии фибрилляции показано применение лидокаина в дозе 60–80 мг, но так как он короткого действия, то проводят его инфузию со скоростью 2 мг/мин. Также показано применять глюкокортикоиды, которые, повышая чувствительность адренореактивных структур миокарда к катехоламинам и нормализуя проницаемость клеточных мембран, способствуют восстановлению адекватной сердечной деятельности.

Расширенную СЛР дополняют проведением дефибрилляции (при необходимости ЭКС) и назначением других лекарственных средств (прежде всего, амиодарона и лидокаина). 

Расширенная СЛР подразумевает:

1. Использование аппаратуры для дифференцирования различных видов остановки кровообращения и применения специфических для каждого из них лечебных мер. Решение этой задачи требует оценки кривой ЭКГ с помощью кардиомонитора или электрического дефибриллятора, оснащенного встроенным ЭКГ-монитором. Виды остановки кровообращения и действия, показанные при каждом из них, подробно опии анны далее.

2. Применение разнообразных устройств для поддержания проходимости дыхательных путей, осуществления искусственной вентиляции легких и ингаляции кислорода. Поддержание проходимости дыхательных путей на этапе расширенной СЛР может быть обеспечено:

• интубацией трахеи (оптимальный способ при наличии оборудования и обученного персонала);

• применением трахеально-пищеводных воздуховодов (CombiTube);

• трахео- или коникотомией.

Искусственная вентиляция легких может осуществляться посредством саморасправляющегося мешка AMBU или с помощью любого иного аппарата. Ингаляция кислорода (оптимально – увлаженного) может осуществляться как через аппарат, которым проводится ИВЛ, так и при сохранном самостоятельном дыхании пациента – через лицевую маску или носовые канюли. Наибольшую вдыхаемую концентрацию кислорода обеспечивает ингаляция через лицевую маску с расходным мешком (ресивером).

3. Обеспечение венозного доступа, необходимого для введения препаратов, трансвенозной электрокардиостимуляции и забора крови для лабораторных анализов. При СЛР могут быть использованы:

• периферический венозный доступ, наиболее часто через наружную яремную вену или подкожные вены руки;

• доступ к верхней и нижней полым венам через подключичную, внутреннюю яремную или бедренную вены.

При недоступности венозного пути введения лекарственных средств можно как альтернативу использовать эндотрахеальный путь введения. Эндотрахеально можно вводить адреналин, атропин, лидокаин, диазепам и налоксон, увеличив дозу препарата в 1,5–2 раза и разведя его изотоническим раствором хлорида натрия до объема 10 мл.

Первоочерёдность действий при проведении расширенной СЛР при ВСС изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала остановки кровообращения.

• Первые 2 мин. Показано проведение немедленной дефибрилляции без каких-либо подготовительных мероприятий.

• Промежуток между 2-й и 10-й минутой. Перед нанесением электрического разряда следует проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.

• Более 10 мин. При дефибрилляции позже десятой минуты ВСС необходимо использовать весь арсенал средств СЛР.

• Фибрилляция желудочков, рефрактерная к дефибрилляции. Нужно действовать по схеме: препарат → массаж сердца и ИВЛ → нанесение повторного электрического разряда. В этих случаях препаратами выбора признаны амиодарон и лидокаин. В первую очередь рекомендуют вводить амиодарон, а не лидокаин. При этом следует учитывать, что при отсутствии венозного доступа лидокаин (в отличие от амиодарона) можно вводить эндотрахеально. В такой клинической ситуации целесообразно начинать именно с лидокаина. Назначение бретилия тозилата (орнида) при фибрилляции желудочков, рефрактерной к дефибрилляции, исключено из всех протоколов СЛР. При наличии соответствующих показаний (в частности, при ТЭЛА) во время проведения реанимационных мероприятий рекомендуют введение тромболитических средств. 

Использование лекарственных средств при проведении расширенной СЛР 

Назначают амиодарон, лидокаин. прокаинамид, магния сульфат, аминофиллин. 

• Амиодарон (кордарон) — антиаритмический препарат III класса (по классификации Е. Vaughan-Williams, 1969, 1984), увеличивает продолжительность потенциала действии и реполяризации. Помимо аитиаритмического, амиодарон оказывает β-адреноблокирующее и вазодилатирующее действие. Амиодарон - средство выбора для лечения фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, и для лечения большинства тахиаритмий, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или с острым ИМ. При устойчивой к электрическому разряду фибрилляции желудочков амиодарон вводят внутривенно быстро в дозе 300 мг (6 мл 5% раствора) в 10 мл 5% раствора глюкозы, после чего 2 мин проводят массаж сердца и ИВЛ, а затем выполняют дефибрилляцию. При отсутствии эффекта через 3- 5 мин перед проведением следующей дефибрилляции повторно внутривенно быстро вводят ещё 150 мг (3 мл 5% раствора) в 10 мл 5% раствора глюкозы и через 2 мин закрытого массажа сердца и ИВЛ повторяют электрический разряд. При сохраняющейся после проведения реанимационных мероприятий выраженной электрической нестабильности миокарда показано постоянное внутривенное вливание амиодарона в суточной дозе до 1200 мг. 

• Лидокаин — антиаритмический препарат lb класса (по классификации Е. Vaughan-Williams, 1969, 1984), блокатор быстрых натриевых каналов. Он замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), укорачивает эффективный рефрактерный период. При фибрилляции желудочков, устойчивой к электрической дефибрилляции, его вводят внутривенно струйно быстро в дозе 1,5 мг/кг (в среднем 120 мг, т.е. 6 мл 2% раствора) в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, после чего 2 мин проводят закрытый массаж сердца и ИВЛ, затем наносят электрический разряд. При необходимости через 3 мин повторяют введение лидокаина в той же дозе, закрытый массаж сердца, ИВЛ и дефибрилляцию. Максимальная доза лидокаина составляет 3 мг/кг. При отсутствии венозного доступа лидокаин можно вводить в трахею в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, увеличив дозу препарата в 2 раза по сравнению с дозой, рекомендованной для внутривенного введения. Следует помнить, что лидокаин выпускают в виде 2% и 10% растворов в схожих визуально ампулах по 2 мл. Для предупреждения трагических ошибок 2% и 10% растворы лидокаина следует хранить раздельно. Ещё надежнее использовать в реанимационных укладках только 2% раствор лидокаина. 

• Прокаинамид (новокаинамид) — универсальный антиаритмический препарат 1а класса (по классификации Е. Vaughan-Williams, 1969, 1984), блокатор быстрых натриевых каналов мембраны. Препарат замедляет скорость начальной деполяризации клеток с быстрым электрическим ответом (мембраностабилизатор), увеличивает эффективный рефрактерный период (удлиняет интервал Q-Т). При проведении реанимационного пособия его вводят внутривенно быстро в дозе 1000 мг (до 17 мг/кг), после чего в течение 2 мин проводят закрытый массаж сердца и ИВЛ, а затем наносят электрический разряд. 

• Магния сульфат как основное лекарственное средство применяют для купирования двунаправленной веретенообразной ЖТ. Его применение показано и у пациентов с исходной гипомагниемией или передозировкой сердечных гликозидов. Препарат назначают в дозе 2 г (4-8 мл 25% раствора) внутривенно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 

• Аминофиллин (эуфиллин) - избирательный блокатор Р1-пуриновых рецепторов мембран кардиомиоцитов, чувствительных к аденозину. Блокируя P1-рецепторы, аминофиллин выступает конкурентным антагонистом аденозина; ингибируя фосфодиэстеразу, он способствует накоплению цАМФ, улучшению адренергической иннервации, повышению сииоатриальной и АВ-проводимости. Хотя отсутствуют чёткие доказательства пользы аминофиллина при брадиаритмиях, его введение при CЛР возможно в случаях асистолии или выраженной брадикардии при отсутствии положительной реакции на введение атропина и адреналина, невозможности или неэффективности ЭКС. Препарат вводят внутривенно в дозе 240 мг с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 

Применение аппаратов при проведении расширенной сердечно-лёгочной реанимации 

Для проведения расширенной СЛР необходимы дополнительные медицинские аппараты (дефибрилляторы, дефибрилляторы-мониторы, дефибрилляторы-мониторы с блоком для проведения ЭКС). 

Дефибриллятор, дефибриллятор-монитор незаменим для оказания экстренной медицинской помощи при ВСС, обусловленной фибрилляцией желудочков. Поскольку именно от этих аппаратов зависят результаты оказания экстренной медицинской помощи при фибрилляции желудочков, необходимо иметь представление о классах и основных технических характеристиках этих аппаратов. 

Классы дефибрилляторов 

При ВСС используют наружные неавтоматические ручные дефибрилляторы (НРД), автоматические внешние дефибрилляторы (АВД), автоматические наружные кардиовертеры-дефибрилляторы (АНКД); кроме того, для профилактики ВСС устанавливают имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД).

• Наружные неавтоматические ручные дефибрилляторы предназначены для проведения электрической дефибрилляции сердца и электроимпульсной терапии медицинским персоналом. НРД — основные «классические» аппараты, которые используют для проведения СЛР в лечебных учреждениях и службе скорой медицинской помощи.

• Автоматические внешние дефибрилляторы (АВД) предназначены для проведения дефибрилляции медицинским и немедицинским персоналом. АВД особенно актуальны для отечественного здравоохранения, так как эти аппараты сами (причём с очень высокой точностью) определяют потребность в проведении электрической дефибрилляции и её параметры.

• Автоматические наружные кардиовертеры-дефибрилляторы предназначены для непрерывного мониторинга, анализа ритма сердца и в необходимых случаях — автоматического проведения дефибрилляции-кардиоверсии либо для работы в консультативном или ручном режиме. Их целесообразно использовать в кардиологических и кардиохирургических стационарах у больных с очень высоким риском возникновения фибрилляции желудочков.

• Имплантируемые дефибрилляторы-кардиовертеры. Работа ИКД практически не зависит от медицинского персонала, оказывающего неотложную помощь. Их используют для вторичной профилактики у пациентов с ССЗ и очень высоким риском внезапной смерти. 

Фибрилляция желудочков и дефибрилляция 

В современных рекомендациях по СЛР Американской кардиологической ассоциации (AHA), Европейского совета по реанимации (ERC) и Международного комитета по координации в области реаниматологии (ILCOR) отмечают, что энергия разряда при первой дефибрилляции биполярными импульсами должна быть в пределах от 150 до 200 Дж. При отсутствии эффекта от первого разряда энергия последующих должна составлять от 150 до 360 Дж. При применении НРД с монополярной формой импульсов для проведения дефибрилляции следует сразу же использовать разряды максимальной энергии (360 Дж). 

При работе с НРД лучше наносить электрический разряд после предваритсльного электрокардиографического подтверждения фибрилляции желудочков. Если клиническая картина не вызывает серьёзных сомнений, пульс на сонных артериях не определяется и есть возможность выполнить дефибрилляцию быстро, то ее выполняют «вслепую», не теряя времени на проведение дополнительных диагностических мероприятий, регистрацию ЭКГ и начало СЛР. 

Удобнее работать с двумя ручными электродами, один из которых устанавливают над зоной сердечной тупости, второй — под правой ключицей, а если электрод спинной — под левой лопаткой. Между электродами и кожей прокладывают салфетки, хорошо смоченные 0,9% раствором натрия хлорида, или используют специальные токопроводящие пасты. В момент нанесения разряда электроды с силой прижимают к грудной клетке. 

Правила техники безопасности при работе с дефибриллятором: 

• необходимо строго соблюдать порядок работы с дефибриллятором; 

• не допускать случайного нажатия кнопок управления дефибриллятором;

• не прикасаться к трубам водопроводной, газовой или отопительной сети, а также исключить возможность других вариантов заземления персонала, работающего с дефибриллятором; 

• исключить возможность прикосновения окружающих к больному в момент нанесения разряда; 

• следить за тем, чтобы изолирующая часть электродов и руки работающего с дефибриллятором были сухими. 

- После нанесения разряда сразу или через непродолжительный период быстро сменяющихся «постконверсионных» аритмий сердечная деятельность может восстановиться. Если фибрилляция желудочков сохраняется, то повторяют разряд с энергией 360 Дж при монофазной форме импульса или 150-360 Дж при бифазной форме импульса. 

- При отсутствии эффекта следует начать введение эпинефрина, если препарат не вводили ранее. Через 2 мин после введения эпинефрина и проведения закрытого массажа сердца и ИВЛ наносят третий электрический разряд с энергией 360 Дж при монофазной форме импульса или 150-360 Дж при бифазной форме импульса. 

- При отсутствии результата действуют по схеме: лекарственный препарат -> массаж сердца и ИВЛ в течение 2 мин -> дефибрилляция с энергией 360 Дж при монофазной форме импульса или 150-360 Дж при бифазной форме импульса. 

• Сначала дефибрилляцию проводят через 2 мин закрытого массажа сердца и ИВЛ после внутривенного введении 300 мг амиодарона. 

• Если фибрилляции желудочков сохраняется, то через 5 мин амиодарон вводят внутривенно в дозе 150 мг и через 2 мин закрытого массажа и ИВЛ повторяют дефибрилляцию. 

• При продолжающейся фибрилляции желудочков очередной электрический разряд осуществляют через 2 мин закрытого массажа сердца и ИВЛ после внутривенного введения лидокаина в дозе 1,5 мг/кг. 

• Если фибрилляция желудочков сохраняется, то через 3 мин внутривенное введение лидокаина в той же дозе повторяют и через 2 мин закрытого массажа сердца и ИВЛ наносят электрический разряд. 

• При сохраняющейся фибрилляции желудочков дефибрилляцию повторяют через 2 мин закрытого массажа сердца и ИВЛ после внутривенного введения 1000 мг прокаинамида (новокаинамида) с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида, а у пациентов с исходной гипомагниемией или с передозировкой сердечных гликозидов — после внутривенного введения 2 г магния сульфата с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 

• Если после дефибрилляции наступает асистолия, то прогноз обычно неблагоприятный. В этом случае, продолжая СЛР, через каждые 3-5 мин внутривенно вводят эпинефрин и атропин. 

Брадикардия 

- При выраженной брадикардии следует попытаться провести эндокардиальную или чрескожную ЭКС желудочков. 

- Если провести ЭКС невозможно или она неэффективна, вводят по 0,5 мг атропина на 10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида через 3-5 мин до эффекта или достижения суммарной дозы 0,04 мг/кг (в среднем 3 мг). 

• При выраженной брадикардии, не уступающей введению атропина, показано введение эпинефрина внутривенно в виде постоянной инфузии (капельно или с помощью инфузомата) с постепенным увеличением скорости вливания с 2 до 10 мкг/мин до достижения оптимальной частоты сокращений желудочков. 

• В этих же случаях может быть эффективным внутривенное введение 240 мг аминофиллина (эуфиллина) с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 

Электромеханическая диссоциация 

Особенности реанимационных мероприятий зависят от причины, вызвавшей её развитие. 

- Электромеханическая диссоциация, связанная с ТЭЛА. Показано проведение тромболитической терапии. В случае невозможности применения тромболитических средств следует внутривенно струйно ввести 10 000 ЕД гепарина натрия на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. 

- Другие причины электромеханической диссоциации. 

• при гиповолемии показано проведение инфузионной терапии; 

• при гипоксии — гипервентиляция; 

• при ацидозе — проведение гипервентиляции и внутривенное введение натрия гидрокарбоната; 

• при напряжённом пневмотораксе — торакоцентез; 

• при тампонаде сердца — перикардиоцентез. 

Прекращение реанимационных мероприятий 

Прекращать СЛР можно только в случаях, когда при использовании всех доступных методов не отмечено признаков их эффективности в течение 30 мин. При этом следует иметь в виду, что начинать отсчёт времени необходимо не от начала проведения СЛР, а с того момента, когда она перестала быть эффективной, то есть через 30 мин отсутствия электрической активности сердца, сознания и спонтанного дыхания.

15+т

Виды остановки кровообращения. Электрокардиографическая диагностика фибрилляции желудочков, асистолии, электромеханической диссоциации.

Тактика расширенной СЛР определяется, прежде всего, видом остановки кровообращения.

Сегодня выделяют три вида остановок кровообращения:

1. Фибрилляция желудочков (ФЖ)

2. Асистолия.

3. Электромеханическая диссоциация.

1. Фибрилляция желудочков (ФЖ) - несинхронизированные сокращения отдельных волокон и мышечных групп.

В развитии фибрилляции желудочков выделяют 4 стадии:

1- трепетание желудочков, продолжающееся 2 с, при котором происходят координированные сокращения, а на ЭКГ регистрируются высокоамплитудные ритмичные волны с частотой 250-300 в минуту

2- судорожная стадия (1 минута), при которой происходят хаотичные некоординированные сокращения отдельных участков миокарда с появлением на ЭКГ высокоамплитудных волн с частотой до 600 в минуту

3- стадия мерцания желудочков (мелковолновая ФЖ), продолжительностью около 3 минут. Беспорядочное возбуждение отдельных групп кардиомиоцитов проявляется на ЭКГ хаотичными низкоамплитудными волнами с частотой более 1000 в минуту

4- атоническая стадия-затухающее возбуждение отдельных участков миокарда. На ЭКГ нарастает продолжительность и снижается амплитуда волн при их частоте менее 400 в минуту

Клинические проявления фибриляции желудочков:

Исчезновение пульса и АД на 5 секунд, нарушение сознания на 10-15 секунд, нарушение дыхания на 35-40 секунд, через 30-50 секунд – тонические судороги, расширение зрачков – через 1,5 минуты.

Оптимальный вариант восстановления кровообращения – электрическая дефибрилляция (электрический разряд вызывает кратковременную асистолию и полную деполяризацию миокарда, происходит восстановление электрической активности естественными центрами автоматизма). При отсутствии дефибриллятора – прекардиальный удар (механическая дефибрилляция).

2. Асистолия

Асистолия желудочков (остановка сердца) – прекращение возбуждения сердца, означающее остановку кровообращения и клиническую смерть.

3. Электро-механическая диссоциация

Электромеханическая диссоциация (ЭМД) - это отсутствие механической активности сердца при наличии электрической. Как электромеханическая диссоциация, так и псевдоэлектромеханическая диссоциация характеризуются отсутствием пульса при наличии электрической активности, отличающейся от фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии. Иногда эти понятия объединяют под единым называнием - гемодинамически неэффективная электрическая активность.

Асистолия желудочков и гемодинамически неэффективная электрическая активность сердца в большинстве случаев обусловлены тяжелым необратимым поражением сердца и прогрессирующими нарушениями кровообращения.

Электрокардиографическая диагностика:

Асистолия - полное отсутствие биоэлектрической и механической активности сердца. На ЭКГ регистрируется прямая линия. В 90 % случаев сердце останавливается в диастоле, однако возможна и остановка в систоле. При этом на аутопсии определяют так называемое «каменное сердце».

Электромеханическая диссоциация (идиовентрикулярный ритм, «неэффективное» сердце). При этом виде остановки сердца на ЭКГ могут регистрироваться единичные желудочковые комплексы QRS, однако сократительная функция отсутствует, поэтому артериальное давление не определяется. В прошлом такое состояние называли «сердечно-сосудистый коллапс». Специфических признаков на ЭКГ не имеет.

При фибрилляции желудочков наблюдаются нерегулярная ЭКГ; нет QRS – комплексов; любая частота и амплитуда.

 Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков - несинхронизированные сокращения отдельных волокон и мышечных групп. Этот процесс очень энергоемкий, расход кислорода чрезвычайно высок, а в условиях гипоксии миокард невосприимчив к импульсам, генерируемым в синусовом узле, поэтому и резервов для самостоятельного восстановления эффективного ритма практически нет (рис. 1).

 

рис.1

 

Стадии развития фибрилляции желудочков

В развитии ФЖ выделяют следующие стадии (таб. 1):

Таблица 1

А	Трепетание желудочков	Высокоамплитудные ритмичные волны	250-300 в 1 мин	2 сек
Б	Судорожная стадия	Высокоамплитудные аритмичные волны	до 600 в 1 мин	1 мин
В	Мелковолновая ФЖ	Хаотичные низкоамплитудные волны	более 1000 в 1 мин	3 мин
Г	Атоническая стадия	Снижается амплитуда волн	менее 400 в 1 мин

 

Через 15-30 секунд от начала ФЖ больной теряет сознание, через 40 - 50 секунд развиваются характерные судороги - однократное тоническое сокращение скелетных мышц. Расширяются зрачки, достигая максимального размера через 1,5 мин. Шумное и частое дыхание прекращается на 2-й минуте клинической смерти.

 Если ФЖ развивается на глазах у медицинского персонала, оказание помощи следует начинать с электрической дефибрилляции (выключив режим синхронизации импульса!) с энергией импульса 200 Дж, при неэффективности – повторно с энергией 300 Дж, при неэффективности – 360 Дж. При неэффективности этой первой серии импульсов следует начать стандартную базисную СЛР, для поддержания сосудистого тонуса необходимо внутривенное введение адреналина в дозе 1 мг каждые 3–5 мин. Для перевода ФЖ в гемодинамически эффективный ритм необходимо применение антиаритмических средств, после введения каждого из которых требуется повторное проведение дефибрилляции с энергией импульса 360 Дж по схеме «болюс – разряд, болюс – разряд»:

• Лидокаин в начальной дозе 1–1,5 мг·кг^–1, в случае эффективности последующего импульса – продолжить в темпе 2 мгкг^–1ч^–1, при неэффективности – использовать амиодарон.

• Амиодарон в начальной дозе 300 мг, при устойчивой ФЖ возможно повторное введение в дозе 150 мг.

При выявлении ФЖ неизвестной давности оказание помощи следует начинать (или продолжить) с базисной СЛР и внутривенного введения 1 мг адреналина. Дальнейший алгоритм действий сводится к схеме, которая описана выше.