4. Соматическое исследование

Осмотрен терапевтом 27.04

Больной повышенного питания, с преимущественным отложением жира на спине и бёдрах. Рост 170 см, вес 90 кг. На бёдрах выражены красные полосы растяжения, выражена гинекомастия. На лбу справа следы ссадины размером 2*3 см после удара головой во время приступа. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Артериальное давление 125/80 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК, при пальпации безболезненный. Печень по краю рёберной дуги. ССПО отрицательный с обеих сторон.

Диагноз: Гипоталамический синдром - ?

5. Неврологические исследования

Осмотрен невропатологом 1.03.06

Менингеальных и общемозговых симптомов нет. Со стороны ЧМН – паралич конвергенции (оперирован по поводу амблиопического стробизма ОД), парез мимической мускулатуры центрального характера.

Тонус мышц физиологический, D=S, парезов нет. В позе Ромберга устойчив. Интенционный тремор при выполнении координационных проб, D=S. Сухожильные рефлексы оживлены, S>=D.

6. Психопатологическое исследование

Сознание ясное. Ориентирован в полной мере. В контакт вступает охотно. В процессе беседы держится уверенно, несколько демонстративно, стараясь себя представить в более выгодном свете. На вопросы отвечает многословно, обстоятельно, даёт достаточные биографические сведения, последователен. Застревает на значимых для него темах. Причину стационирования объясняет необходимостью лечения. К инвалидизации относится амбивалентно. Из положительных сторон отмечает снижение оплаты за квартиру и коммунальные услуги, другие льготы. Из отрицательных сторон – невозможность работать, недостаток денег. Выстраивает планы на дальнейшее обучение и работу. Прослеживается склонность к упрямству и убеждённость в своей правоте.

Свою личность, тело, предметы и явления окружающего мира воспринимает адекватно. Признаков иллюзий, нарушений сенсорного синтеза, галлюцинаций не обнаружено.

Произвольное внимание неустойчиво, недостаточно по объёму и распределению. Обнаруживается характерный органический симптомокомплекс. Неравномерность процессов обобщения. Снижена номинативная функция, иногда с трудом подбирает нужное слово, даёт обобщающее название группы предметов. Затруднён логический перенос.

Мнестическая деятельность снижена. Нарушена динамика запоминания. Введение опосредующего звена памяти не улучшает. Ассоциативные образы конкретны, сценоподобны. Отмечается лёгкое снижение интеллекта органического генеза.

Среди характерологических особенностей выявляются признаки изменения личности по эпилептоидному типу: ригидность, инертность, склонность к застреванию на каких-либо моментах жизни, упрямство, осторожность с недоверчивостью, некритичность к себе и своим проблемам.

Суицидальных мыслей, поступков не замечено.

7. Дополнительные и специальные исследования.

1. ОАК от 18.04

Гемоглобин 126 г/л, лей – 3,8*10*9, Эо – 1, сегмент – 48, лимф – 50, моноц – 1, СОЭ – 8.

2. ОАМ от 18.04 Желтая, прозрачная, белок отрицат, лейк - 1, эпит – 2-3.

3. HBs – Ag, антитела к ВГС – не обнаружены от 21.04.06

4. Биохимический анализ крови от 20.04.06: сахар – 5,16, билирубин – 5,13 ммоль.

5. Rw отрицательная, от 20. 04. 06

6. Микрореакция отрицательная от 20.04.06

7. Рентгенография черепа от 17.02.06:

Костная структура сохранена, турецкое седло не расширено. Боковая пазуха пневматизирована.

8. ЭхоЭС от 20.02.06

Ширина М-Эхо 4 мм, Смещения М-Эхо не определяется.

9. ЭхоЭС от 20.04.06

Ширина М-Эхо 6 мм.

10.ЭЭГ от 15.02.06

ЭЭГ-признаки снижения уровня тормозных влияний коры на фоне гиперактивации нижних отделов ствола мозга.

11.ЭКГ от 19.04.06

Ритм синусовый, ЧСС 84 уд/мин, правильный. Электрическая ось сердца вертикальная, нарушение реполяризации в области задней стенки.