Контрацепция+и+тромбозы

УДК 618.2 ББК 57.16

Д45

Авторы: Дикке Галина Борисовна, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН; Соловьёва Алина Викторовна, докт. мед. наук, проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН.

Д45 Контрацепция и тромбозы. Пути снижения тромботического риска у женщин, применяющих КОК. Информационный бюллетень / Г.Б. Дикке, А.В. Со-

ловьёва; под ред. В.Е. Радзинского. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2016. — 16 с.

ISBN 978-5-905796-72-2

Настоящий информационный бюллетень посвящён вопросам безопасности гормональной контрацепции. В издании освещена проблема тромботических осложнений при приёме­ КОК. Опасение серьёзных побочных эффектов, в том числе тромбозов, — одна из важнейших причин низкой приверженности приёму пероральных эстрогенгестагенных средств у российских женщин. Так, около четверти россиянок считают гормональный метод контрацепции самым эффективным в планировании рождаемости, однако лишь 4–11% принимают КОК более 11 циклов подряд. В брошюре представлены данные о безопасности современных средств, других факторах риска тромбозов, приведены рекомендации по назначению КОК в условиях женской консультации, а также по выявлению женщин высокого риска.

Издание предназначено для акушеров-гинекологов и руководителей женских консультаций, родильных домов и перинатальных центров, гинекологических отделений многопрофильных стационаров, сотрудников и руководителей кафедр акушерства и гинекологии, слушателей факультетов повышения квалификации медицинских работников и последипломного образования, аспирантов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.

УДК 618.2 ББК 57.16

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — бесспорные лидеры по эффективности в ряду других обратимых методов предупреждения нежеланной беременности, не лишённые, однако, побочных эффектов. Справедливости ради следует отметить, что их частота при использовании современных препаратов минимальна. Тем не менее, многие женщины во всём мире прекращают применять выбранный метод гормональной контрацепции из-за необоснованного страха перед возможными осложнениями.

Частота отказа, наиболее высокая в популяции именно россиянок, достигает 68% в течение первого года приёма средства, что вдвое превышает аналогичный коэффициент в США и Великобритании1. Приверженность оральной контрацепции у молодых женщин не превышает 6–7 мес2, по официальной статистике Минздрава, регулярно используют комбинированные эстроген-гестагенные препараты более 11 мес 13%3, а по данным фармпроизводителей — всего лишь 4%4.

При одном лишь упоминании о гормональной контрацепции многих женщин буквально парализует страх перед злокачественными процессами и тромбообразованием. И если накопленные доказательные данные позволили обуздать массовую канцерофобию, то побороть далеко не всегда обоснованные опасения пациенток относительно тромботических осложнений гормональной кон-

трацепции5–7 врачам только предстоит.

Нюансы влияния КОК на гемостаз в настоящее время широко обсуждают не только специалисты, но и люди, далёкие от медицины. К огромному сожалению, СМИ, крепко удерживающие власть над умами и душами населения, нередко навязывают информацию, исказив её суть. Ярким примером такого «заботливого информирования» стал фильм Марии Стародубцевой «Контрацептивы. Убойный бизнес», показанный на телеканале «ТВ Центр» 11 февраля 2013 года. Автор фильма поставила акцент на риске тромботических осложнений при использовании именно КОК8, умолчав при этом о значительно большей опасности таких осложнений у курящих женщин, при длительных поездках и авиаперелётах, при гестации и в послеродовом периоде, а также после прерывания беременности (самопроизвольного и искусственного).

Такая однобокость освещения мультифакторного процесса вызвала волну возмущения в среде профессионалов, поскольку следствием подобной пропаганды становятся многочисленные мифы о вреде противозачаточных таблеток, отказ от КОК и неминуемое увеличение частоты нежеланной беременности, прерывание которой, словно злая насмешка судьбы, гораздо чаще инициирует развитие тех самых опасных для жизни тромботических осложнений.

[ Гормональная контрацепция как предрасполагающий фактор тромбообразования по степени опасности значительно уступает другим причинам тромбозов, таким как длительные поездки и перелёты, курение, крупные травмы и операции. ]

1 / StatusPraesens

О КОНТРАЦЕПЦИИ В ЦИФРАХ

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ КОНТРАЦЕПЦИИ

* По более оптимистичным данным6, КОК используют более 11 циклов подряд до 11% женщин, однако, согласно информации о количестве продаваемых упаковок гормональных средств, эту цифру, скорее всего, следует считать завышенной.

StatusPraesens / 2

ИНФОРМИРОВАННОСТЬ РОССИЯНОК О МЕТОДАХ КОНТРАЦЕПЦИИ И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ1–3

1.Alkema L., Kantorova V., Menozzi C., Biddlecom A. National, regional, and global rate sand trend sin contraceptive prevalence and unmet need for family planning between 1990 and 2015: a systematic and comprehensive analysis // Lancet. — 2013. — Vol. 381. — Р. 1642−1651.

2.Дикке Г.Б., Ерофеева Л.В. Современные особенности национальной контрацепции: информированность, применение и эффективность // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2014. — №1 (5). — С. 63–71. 3. Хамошина М.Б., Маклецова С.А. Результаты социологического опроса россиян о знаниях по контрацепции (2015) // Status Praesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. — 2015. — №5 (28). — С. 43–50. 4. Hooper D.J. Attitudes, awareness, compliance and preferences among hormonal contraception users: a global, cross-sectional, self-administered, online survey // Clin. Drug. Investig. — 2010. — Vol. 30. — Р. 749–763. 5. Дикке Г.Б., Ерофеева Л.В. Особенности репродуктивного поведения молодёжи // Акушерство и гинекология. — 2013. — №12. — С. 96−101.

6.Овсянникова Т.В. Доклад «Профилактика и лечение осложнений после аборта и невынашивания беременности» / IV Научно-прак- тический семинар «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии»: Пост-релиз и материалы научной программы. — М.: Редакция журнала Status Praesens, 2012. — С. 11.

3 / StatusPraesens

Гормональный фактор тромбообразования

При использовании КОК молодые женщины действительно попадают в зону риска тромботических осложнений — их опасность повышается в 1,5–2 раза9. Этот неопровержимый факт заставляет экспертов вновь и вновь акцентировать внимание на необходимости грамотного информирования пациенток о вероятности тромбоза, его первых симптомах для максимально ранней диагностики и терапии в случае развития такого состояния. Однако приём КОК как фактор риска артериальных и венозных тромбозов (до 6–9,9 инцидента на 10 тыс. женщин в год)9 серьёзно проигрывает другим причинам. Так, при физиологической беременности опасность сбоя баланса коагуляционной системы возрастает в среднем в 6 раз и составляет 9,5–30 эпизодов на 10 тыс. женщин в год. В первые 6–8 нед послеродового периода частота венозных тромбозов увеличивается ещё более значимо — в 14 раз, достигая, по разным данным, 19,4–50 событий на 10 тыс. женщин в год10.

В возрасте 20 лет риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ) ежегодно реализуется у одной небеременной женщины из 10 тыс. При использовании современных и максимально безопасных с точки зрения развития тромбоза гормональных контрацептивов абсолютный риск возрастает в 1,5–2 раза, а если при этом у женщины имеется лейденская мутация гена V фактора свёртывания — до 24 на 10 тыс. в год.

Общая заболеваемость тромботическими осложнениями в женской популяции чётко коррелирует также и с возрастом. Так, венозные тромбоэмболии (включая тромбоэмболию лёгочной артерии, ТЭЛА) в возрастной группе 45–49 лет регистрируют в 8 раз чаще, чем у 15–19-летних, тромботический инсульт — в 20 раз чаще, а инфаркт миокарда — в 100 раз чаще11,12.

Факторы риска тромбозов

Тромбозы в зависимости от локализации кровяного сгустка подразделяют на артериальные (осложняются мозговым инсультом, острым инфарктом миокарда и других органов) и венозные, преимущественно тромбозы глубоких вен (их исходом может стать ТЭЛА).

В настоящее время доказано, что, помимо других причин, частоту артериальных тромбозов повышает приём только высокодозированных эстроген-гестаген- ных средств, тогда как низкодозированные оральные контрацептивы — с дозой этинилэстрадиола (ЭЭ) менее 40 мкг/сут — у молодых здоровых женщин не влияют на частоту острого инфаркта миокарда и инсульта13–15. В последние годы появились данные о некотором увеличении частоты артериальных тромбозов

[ Наибольший вклад в развитие венозных тромбозов вносят заболевания свёртывающей системы крови — наследственные, например мутации V фактора (лейденская мутация), гена протромбина, дефицит антитромбина III, и приобретённые (антифосфолипидный синдром). ]

StatusPraesens / 4

у женщин старше 35 лет, принимающих дроспиренонсодержащие КОК16,17, но эта корреляция требует дополнительного анализа.

Значимое влияние на развитие артериальных тромботических осложнений, кроме возраста, оказывают сосудистые и метаболические нарушения: артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение и сахарный диабет. Указанные состояния сами служат независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, а в сочетании с КОК, даже низкодозированными, предсказуемо повышают риск инсульта и инфаркта миокарда у женщин7–12.

Такой распространённый поведенческий фактор, как курение, также ассоциирован с высоким риском артериальных тромботических осложнений. У курящих женщин в возрасте до 35 лет частота артериальных тромбозов в 2 раза выше, чем в популяции соответствующего гендера, причём с возрастом этот показатель растёт. КОК потенцируют риск артериальных тромбозов у курящих пациенток того же возраста, увеличивая частоту осложнений в 10 раз (до 40 эпизодов на 10 тыс. женщин в год), а после 35 лет — в сотни раз (до 485 случаев на 10 тыс. женщин в год)13,18.

Опасность венозных осложнений (преимущественно тромбозов глубоких вен) повышают даже низкодозированные КОК9,14,17. При этом данный показатель значительно варьирует в зависимости от дозы и вида эстрогенного компонента, вида прогестагена, пути введения и наличия дополнительных факторов риска ВТЭ9,19.

ЧАСТОТА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗОВ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

5 / StatusPraesens

Риск тромбозов при использовании парентеральных гормональных контрацептивов

По сравнению с женщинами репродуктивного возраста, не применяющими гормональную контрацепцию, относительный риск подтверждённого ВТЭ-события (после поправки на возраст, «стаж» применения средств и образование) у пользователей трансдермального пластыря составил 7,9 (95% ДИ 3,5–17,7), влагалищного кольца — 6,5 (95% ДИ 4,7–8,9). Относительный риск был несколько увеличен у женщин с подкожными имплантатами (ОШ 1,4; 95% ДИ 0,6–3,4), но не изменён у пользовательниц ЛНГ-внутриматочной системы (ОШ 0,6; 95% ДИ 0,4–0,8). По сравнению с приверженицами КОК с ЛНГ скорригированный относительный риск ВТЭ у женщин, использующих пластырь, составил 2,3 (95% ДИ: 1,0–5,2), вагинальное кольцо — 1,9 (95% ДИ 1,3–2,7)39,40.

Применение трансдермального пластыря, содержащего ЭЭ и норэлгестромин, ежегодно сопровождается развитием венозных тромбозов у 9–14 женщин из 10 тыс., т.е. в 2 раза чаще, чем при использовании перорального препарата с аналогичным составом. Вагинальное кольцо, содержащее ЭЭ и этоногестрел, наоборот, несёт меньший риск частоты венозных тромбозов в сравнении с таблетированными препаратами, содержащими дезогестрел и ЭЭ в той же дозе, — риск ВТЭ в 1,5 раза ниже и составляет 6–11 эпизодов на 10 тыс. женщин в год19.

Гормональная контрацепция: польза VS вред

B целом риск тромботических осложнений при приёме современных низкодозированных оральных контрацептивов (несмотря на некоторые различия, связанные с составом препарата) в 1,5–2 раза ниже, чем у курящих женщин, и значительно уступает частоте тромбозов при беременности и в послеродовом периоде. При этом потенциальная польза от применения КОК превышает все возможные риски у здоровых женщин моложе 40 лет21.

Своевременное назначение индивидуально подобранного контрацептивного средства не только предотвращает нежеланную беременность (кстати, более значимый фактор риска того же тромбоза по сравнению с КОК), но и оказывает существенное позитивное влияние как на репродуктивное, так и на общее здоровье современной женщины за счёт неконтрацептивных и протективных эффектов41.

1.Эффективная контрацепция:

•• профилактика нежеланной беременности и её искусственного прерывания;

•• снижение риска внематочной беременности.

2.Коррекция менструального цикла:

•уменьшение кровопотери;

•лечение дисменореи;

•снижение частоты аномальных маточных кровотечений.

3.Плейотропные эффекты:

•• уменьшение выраженности анемии;

•• профилактика и лечение симптомов эндометриоза;

StatusPraesens / 8