- •Оглавление
- •Классификация
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническаякартина
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Лечение
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Бронхоэктатическая болезнь и бронхоэктазы
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиническаякартина
- •Диагностика
- •Лечение
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Хронический бронхит
- •Классификация
- •Этиология
- •Патогенез
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Лечение
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Хроническая обструктивная болезнь легких
- •Классификация
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиническая картина
- •Осложнения
- •Диагностика
- •Лечение
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Бронхиальная астма
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиническаякартина
- •Лечение
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Плеврит
- •Этиология
- •Патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Легочное сердце
- •Классификация
- •Этиология
- •Патогенез
- •Лечение
- •Прогноз
Осложнения
Все осложнения ХБ можно разделить на две группы:
• непосредственно обусловленные инфекцией (пневмония, бронхоэктазы, бронхоспастический (бронхообструктивный) и аллергический (астматический) компонент);
• обусловленные эволюцией бронхита (кровохарканье, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, дыхательная недостаточность, ЛС (редко)).
Диагностика
Распознать ХБ на первоначальном этапе обследования несложно по данным анамнеза и обнаружению основных симптомов - кашля и мокроты. Кроме того, учитывают характер дыхания и существование хрипов. Тем не менее для установления диагноза необходимо исключить другие заболевания, которые могут протекать с теми же симптомами (ХОБЛ, туберкулез, рак бронха, бронхоэктазии, БА и др.).
Результаты лабораторно-инструментальных исследований в основном используют для уточнения формы заболевания, фазы активности воспалительного процесса и дифференциальной диагностики.
Диагностическая значимость различных симптомов позволяет выделить диагностические критерии ХБ:
• кашлевой анамнез (не менее двух лет по 3 мес подряд, кашель сухой или с выделением мокроты);
• отсутствие других патологических изменений бронхолегочного аппарата (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, ХП, БА, рак легкого и др.), обусловливающих кашлевой анамнез;
• воспалительные изменения в бронхах (по данным исследования мокроты, содержимого бронхов, бронхоскопической картины);
• обнаружение обструкции дыхательных путей (обратимого и необратимого компонента) в фазе обострения процесса.
Формулировку развернутого клинического диагноза хронического бронхита осуществляют с учетом следующих компонентов:
• клинического варианта по функциональной характеристике (необструктивный, обструктивный);
• характера воспаления (катаральный, катарально-гнойный, гнойный);
• фазы процесса (обострение, стихающее обострение или нестойкая ремиссия, ремиссия);
• осложнений.
При формулировке диагноза ХБ слово «необструктивный», как правило, опускают.
Лечение
Цель лечения - снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.
Основное направление лечения и профилактики прогрессирования ХБ - устранение воздействия вредных примесей, содержащихся во вдыхаемом воздухе (запрещение курения, устранение воздействия пассивного курения, рациональное трудоустройство). Собственно лечение ХБ должно быть дифференцированным и зависеть от формы болезни и существования тех или иных осложнений.
Лечение ХБ состоит из комплекса мероприятий, несколько различающихся в период обострения и ремиссии болезни.
Выделяют два основных направления лечения в период обострения: этиотропное и патогенетическое.
Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и включает применение антибиотиков, антисептиков, фитонцидов и др. Антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или бронхиального содержимого. Если ее определить невозможно, то следует начинать лечение с назначения полусинтетических и защищенных пенициллинов, макролидов. Преимущество отдают антибактериальным средствам, принимаемым внутрь: ампициллин (по 0,5 г 4 раза в сутки), или амоксициллин (по 0,5 г 3 раза в сутки), или амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,625 г 3 раза в сутки), или кларитромицин (по 0,5 г 2 раза в сутки), или азитромицин (в дозе 0,5 г 1 раз в сутки). Лечение проводят на протяжении 7-10 дней. Высокой эффективностью и хорошей переносимостью обладает цефиксим - цефалоспорин III поколения для приема внутрь. Его назначают в дозе 400 мг 1 раз в сутки и обычно применяют в течение пяти дней.
При гнойном бронхите преимущество отдают фторхинолонам, так как они лучше всего проникают в мокроту, и цефалоспоринам III-IV поколения: левофлоксацин (внутрь в дозе 0,5 г 1 раз в сутки) или моксифлоксацин (внутрь в дозе 0,4 г 1 раз в сутки). При недостаточной эффективности переходят на парентеральное введение цефепима (внутримышечно и внутривенно по 2,0 г 2 раза в сутки) или цефотаксима (внутримышечно и внутривенно по 2,0 г 3 раза в сутки).
При простом (катаральном) ХБ, особенно в тех случаях, когда обострение обусловлено респираторно-вирусной инфекцией, противовоспалительное лечение проводят фенспиридом. Препарат принимают внутрь по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 нед.
Патогенетическое лечение направлено на восстановление бронхиальной проходимости и улучшение легочной вентиляции.
Восстановления проходимости бронхов достигают путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма.
Важным в лечении ХБ считают применение муколитических и отхаркивающих препаратов: амброксол (внутрь по 30 мг 3 раза в сутки), ацетилцистеин (внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки), карбоцистеин (по 750 мг 3 раза в сутки), бромгексин (внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки). Лечение проводят в течение 2 нед. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты (термопсис, ипекакуана, алтея лекарственного травы экстракт). При выделении гнойной мокроты предпочтение отдают комбинации ацетилцистеина с антибиотиком, назначаемой в ингаляциях через небулайзер в течение пяти дней.
Недопустимо ранее практикуемое применение в качестве муколитиков протеолитических ферментов. С успехом используют лечебную бронхоскопию. Перспективно применение низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации (Овчаренко С.И. и др., 1985) с аэрозольным эндобронхиальным распылением антибиотика.
С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие препараты. Используют антихолинергические средства (ипратропия бромид), ипратропия бромид + фенотерол и метилксантины (аминофиллин и его производные). Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения лекарственных веществ. Кроме того, эффективны препараты пролонгированного аминофиллина (теофиллин и др.), которые назначают внутрь всего 2 раза в сутки.
Улучшению (восстановлению) нарушенной легочной вентиляции, помимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют занятия ЛФК и массаж грудной клетки.
В качестве дополнительного лечения назначают:
• лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс (при малопродуктивном кашле - преноксдиазин, бромгексин, при надсадном кашле - кодеин, этилморфин, бутамират + гвайфенезин);
• лекарственные средства, повышающие сопротивляемость организма (витамины А, С группы В, биогенные стимуляторы).
В настоящее время при лечении ХБ (особенно затяжных обострений, часто рецидивирующих и гнойных форм) все шире применяют иммуномодулирующие препараты: тимуса экстракт (подкожно в дозе 100 мг в течение трех дней). Внутрь с успехом применяют бактериальные иммунокорректоры: рибомунил* (рибосомально-протеогликановый комплекс из четырех наиболее распространенных возбудителей), бронхомунал (лиофилизированный лизат восьми основных возбудителей) и бронховаксон.
Назначают физиотерапевтическое лечение: диатермию, электрофорез кальция хлорида, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и занятия дыхательной гимнастикой.
Вне обострения при бронхите легкого течения ликвидируют очаги инфекции (тонзиллэктомия и др.) и начинают закаливание организма. Занятия ЛФК (дыхательной гимнастикой) проводят постоянно.
Наряду с противорецидивным и санаторно-курортным лечением (южный берег Крыма, сухая степная полоса), при бронхите средней тяжести и тяжелом многие больные вынуждены постоянно получать поддерживающее медикаментозное лечение. В среднетяжелых случаях течения ХБ обязательны постоянные занятия дыхательной гимнастикой.
Поддерживающее лечение направлено на улучшение проходимости бронхов, уменьшение ЛГ и борьбу с правожелудочковой недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обострения, только в меньших дозах, курсами.