ситуационные задачи интерны

Ответ. Правосторонний паратонзиллярный абсцесс. Обязательное вскрытие абсцесса. Необходимо медикаментозное лечение, включающее анти­биотики, витамины, гипосенсибилизирующие средства, полоскания глотки дез­инфицирующими растворами.

Задача № 39

Больная 18 лет обратилась к оториноларингологу с жалобами на ан­гины, повторяющиеся 2—3 раза в год. Из анамнеза выяснено, что больная страдает ревматизмом. Три года назад диагностирован порок сердца — недо­статочность митрального клапана. Фарингоскопия: гиперемия и валикообраз-ное утолщение краев небных дужек, миндалины рыхлые, в лакунах казеозные пробки, лимфатические узлы в значительной области увеличены. Поставьте диагноз. Какова тактика лечения?

Ответ. Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рециди­вы ангин, ревматизм. Показана тонзиллэктомия на фоне лечения антибиоти­ками и гипосенсибилизирующими средствами.

Задача № 40

На приеме у врача ребенок 4 лет. Родители обеспокоены тем, что у мальчика постоянное затруднение носового дыхания, беспокойный сон, ча­стые простудные заболевания. При осмотре: рот полуоткрыт. Дыхание через-обе половины носа затруднено. Твердое небо высокое, готической формы, нарушение прикуса. В своде глотки — образование розового цвета с дольча­той поверхностью, прикрывающее сошник на ²/з- Барабанные перепонки втя­нуты. Поставьте диагноз. Назначьте лечение.

Ответ. Аденоиды II степени; лечение хирургическое — аденоидэктомия.

Задача № 41

Назовите главных действующих лиц и виды их певческих голосов;, мужских и женских в опере М. И. Глинки «Жизнь за царя». Перечислите из-вестных исполнителей.

Ответ. Сусанин (бас) — Ф. И. Шаляпин, М. Д. Михайлов, Б. Т. Што­колов, Е. Е. Нестеренко. Антонида (сопрано) — А. В. Нежданова, В. А. Бар­сова, И. И. Масленникова.

Задача № 42

На примере оперы П. И. Чайковского «Евгений Онегин» охарактери­зуйте мужские певческие голоса и назовите знаменитых певцов, исполнявши» эти партии.

Ответ. Партия Ленского — тенор (Л. В. Собинов, С. Я. Лемешев,. И. С. Козловский), партия Онегина — баритон (П. М. Норцов, Ю. А. Гуляев,. Ю. А. Мазурок), партия Гремина — бас (Б. Т. Штоколов, Е. Е. Нестеренко)..

Задача № 43

Больному в условиях участковой больницы произведена трахеосто-мия по поводу ранения шеи. В трахеостому введена трахеоканюля № 5. Спустя 3 ч дыхание больного ухудшилось, появилась эмфизема подкожной клетчатки шеи с переходом на грудную клетку и лицо. Почему ухудшилось дыхание через трахеостому и какую помощь необходимо оказать больному?

Ответ. Трахеоканюля вышла из просвета трахеи. Необходимо в экст­ренном порядке произвести ревизию трахеостомы и ввести трахеоканюлю в просвет трахеи.

Задача № 44

Больной 56 лет жалуется на охриплость в течение месяца. Боли при глотании, предшествующего переохлаждения не отмечают. Много курит, часто употребляет алкогольные напитки. Ларингоскопическая картина: слизистая оболочка гортани розового цвета, влажная, налетов нет. Правая голосовая складка утолщена, бугристая, ограниченно подвижна при дыхании, при фо­нации складки смыкаются не полностью. Голос хриплый, дыхание свободное. Поставьте предположительный диагноз. Какие дополнительные исследования необходимы для уточнения диагноза?

Ответ. Рак гортани. Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгено- и томографию гортани, цитологическое исследование мазка с по­верхности измененной голосовой складки, биопсию, исследование крови (об­щий анализ RW), рентгеноскопию грудной клетки, микроларингоскопию и стробоскопию.

Задача № 45

Больной с опухолью верхней доли левого легкого по поводу охрипло­сти направлен к оториноларингологу. При осмотре гортани признаков воспа­ления и опухолевого роста не обнаружено. Какую ларингоскопическую кар­тину увидел врач и каков диагноз?

Ответ. При 3-м моменте ларингоскопии (глубокий вдох) выявлена не­подвижность левой голосовой складки. Паралич левого возвратного гортанного нерва.

Задача № 46.

Мать ребенка 3 лет отмечает, что последнее время, особенно ночью, у ребенка появились боли в левом ухе, ребенок плохо спит, капризничает, повышается температура. Ухо заболело впервые. В течение 3 месяцев у ребенка затрудненное носовое дыхание, часто насморки.

Отоскопия: в левом слуховом проходе выделений нет, верх­ние отделы барабанной перепонки застойно-гиперемированы, барабанная перепонка втянута. При пальпации носоглотки опреде­ляются .аденоиды II ст

А. Диагноз?

Б. Лечебная тактика

Задачи № 47.

Мать 2-летнего ребенка жалуется, что в течение 3 дней у ребенка болит правое ухо Ребенок вялый, капризничает, плохо ест температура тела повышается до 38—39*. Мать отме­чает, что 3 месяца назад у ребенка был гнойный отит справа.

Отоскопия: в правом слуховом проходе слущенный эпителий, гноя нет. Барабанная перепонка гиперемирована. отечна, вы­пячена. В заушной области в проекции антрума болезненность при пальпации.

а Диагноз?

б.Лечебная тактика?

Задача № 48.

Мать ребенка 4 лет отмечает гноетечение из ле­вого уха и течение последних 2 дней. Ребенок заболел 4 дня тому назад, в течение первых двух дней жаловался на сильные боли в правом ухе, которые уменьшились после возникновения гноете­чении из левого уха. Самочувствие ребенка после возникновения оторреи стили несколько лучше

Отоскопия: гнойные выделения в слухоиим проходе, барабанная перепонке гиперемирована, в задне-нижнем ее квадрате определяется «пульсирующий рефлекс» Пальпация площадки сосцевидного отростка безболезненна

Я. Диагноз?

б. Лечебная тактика?

Задача № 49.

Больной б лет жалуется на боли и гноетечение из правого уха. Болен четвертую недолю. Заболел остро, появились боли и правом ухе, в поликлинике проводилось лечение парамеатальными блокадами, УВЧ, амидопирином. В течение первых 2 недель лечение дало эффект, гноетечение из уха уменьшилось, Соли в ухе стихли. Однако через 3 недели вновь появились боли к правом ухе, оторея справа усилилась, ухудшилось общее самочувствие, вновь повышалась температура.

Отоскопии: в наружном слуховом проходе гной, верхне-задняя стенка его в костной части опушена. Барабанная пере­понка гиперемирована, в натянутой части точечная перфорация с «пульсирующим рефлексом». В заушной области пастозность, гиперемия, заушная складка сглажена, правая ушная раковина оттопырена. Пальпации сосцевидного отростка, болезненна, осо­бенно в области проекции антрума н верхушки.

а Диагноз?

б, Лечебная тактика?

Задача №50.

Больной 13 лет достаплен в приемный покой с жалобаами на боли в правом ухе и припухлость под углом нижней челюсти справа, Впервые боли в правом ухе появились 4 недели тому назад, и течение 5 дней было небольшое гноетечение из уха и снижение слуха После применения УВЧ, согревающих компрессов и капель борного спирта в правое ухо, гноетечение прекратилось, однако слух на правое ухо оставался сниженным. За неделю до посту пления в больницу самочувствие ухудшилось, боли в правом ухе усилились, над углом нижней челюсти справа появилась болезненной, медленно увеличивающаяся припухлость.

Отоскопии: и правом наружном слуховом проходе неболь­шое гнойное отделяемое, барабанная перепонка слегка гиперемирована, опознавательные пункты ее не определяются, перфорация не видна

В заушной области изменений нет, пальпация площадки правого сосцевидного отростка дает незначительную болезненность. И области правого сонного треугольника определяется разлитая припухлость, верхний край которой сливается с верхушкой сосце­видного отростка, флюктуация в зоне припухлости не опреде­ляется. Рентгенография височных костей по Шуллеру и Майсру:

незначительное снижение пневматизации правого сосцевидного отростка в области верхушки, обширная полость вследствие разрушения межклеточных перегородок.

а.Диагноз?

б,Лечебная тактика

Задача № 51

Больной 6 лет доставлен в приемный покой с жалобами на боли и гноетечение из левого уха, припухлость в левой заушной области. Месяц тому назад появилось гноетечение из левого уха. Проводилось лечение антибиотиками (эритромицин), на область левого сосцевидного отростка, согревающие компрессы. Оторрея уменьшилась однако за 3 дня до поступления в больницу вновь появились боли в левом ухе, одновременно в за ушной области появилась припухлость, которая быстро увеличилась.

Отоскопия: левый наружный слуховой проход сужен вследствии нависапия задне-верхней стенки, а его просвете гной. Барабанная перепонка (видны передне-нижние ее отделы) гиперемирована, отечна, в заушной области разлитая гиперемия, выходящая за пределы сосцевидного отростка на височную и затылочную область, отек и инфильтрация тканей. В центре припухлости отчетность, определяется флюктуация. Рентгенография височных костей по Шуллеру и Майеру— затенение клеток левого соцевидного отростка, обширная зона деструкции в области его верхушки.

а. Диагноз?

б.Лечебная тактика?

Задача № 52.

Больной 9 лет направлен врачом поликлиники в приемный покой с жалобами на припухлость в области шеи слева, которая появилась 3 дня тому назад. За месяц до поступления в приемный покой были боли в правом ухе, гноетечение из уха отсутствовало, но ощущение заложенности и снижение слуха на правое ухо осталось.

О т о с к о п и я: барабанная перепонка справа слегка гиперемирована, опознавательные пункты определяются, но световой конус отсутствует. В заушной области видимых изменений нет, пальпации верхушки сосцевидного отростка болезненна. Верхняя треть правой кивательной мышцы инфнльтрована, болезненная, инфильтрация переходит на верхушку сосцевидного отростка.

Рентгенография височных костей по Шуллеру и Maйepy: сни­жение пнеаматизации правого сосцевидного отростка преимуще­ственно в области верхушечных клеток, деструкция межклеточных перегородок.

и. Диагноз?

б. Лечебная тактика?

Задача № 53.

Больной 12 лет обратился в приемный покой с жалобами на боли и припухлость в затылочной области справа, появившуюся около 2 недель тому назад. Больной отмечает, что 1,5 месяца тому назад правое ухо болело, было снижение слухи на правое ухо. После применения согревающего компресса и при­ема эритромицина боли в правом ухе прошли, слух улучшился, гноетечения из правого уха не было

Отоскопия: правая барабанная бледная с чет­кими опознавательными пунктами

Слух AD ш. р. 4 м

AS ш. p. 6 м

Ткани заушной области не изменены, позади сосцевидного от ростка определяется болезненная припухлость с отчетливой флютуацией в центре.

Рентгенография височных костей по Шуллеру и Майеру: сни­жение пневматизации и деструкция межклеточных перегородок в области угловых клеток справа.

а. Диагноз?

б Лечебная тактика?

Задача № 54.

Ребенок 5 лет доставлен в приемный покой в тя­желом состоянии. Заболел две недели тому назад, когда появи­лись сильные боли в правом ухе. Амбулаторно был произведен парацентез, проводилось лечение согревающими компрессами, соллюкс на область правого уха, эритромицином. Однако в тече­ние 2 дней до поступления в больницу состояние больного ухуд­шилось, температура повышалась до 39°, появилась рвота, усили­лось гноетечение из правого уха. Мать отмечает затруднение* но­сового дыхания и отказ от приема пищи.

Объективно: состояние больного тяжелое, небольшая желтушность склер, пульс 120 уд. в м, ритмичен, удовлетворительного на­полнения. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Отоскопия: в правом слуховом проходе гной, барабанная перепонка гиперемирована, отечна, выраженный «пульсирующий рефлекс» и задних отделах, Пальпация заушной области болезненна.

Рентгеноскопия; небольшая набухлость слизистой оболочки носа, носовое дыхание затруднено.

Орофарингоскопия — асимметрия зева вследствие выпячива­ния правой задне-боковой стенки глотки. Слизистая оболочка пра­вой половины среднего отдела глотки гиперемирована, отечна. Передние шейные лимфоузлы в верхней трети кивательной мышцы справа увеличены.

а.Диагноз?

б.Лечебная тактика?

Задача № 55

Больной 10 лет доставлен и приемный покой с жалобами па постоянную тошноту и рвоту, усиливающиеся при малейшем движении головы. В течение месяца отмечает постоян­ное гноетечение из правого уха, снижение слуха на это ухо. Ле­чился эритромицином, УВЧ на правее ухо. Гноетечение несколько уменьшилось. В последние 5 дней до поступления в больницу появилась шаткость походки с отклонением туловища влево. В те­чение 2 последних дней рвота, из-за сильного головокружения вставать не может, постоянно лежит с закрытыми глазами.

Объективно: общее состояние средней тяжести, бледность кож­ных покровов вынужденное положение—лежа на спине с закрытыми глазами, Пульс 80 ударов в Г, ритмичен, удовлетвори­тельного наполнения Температура тела 38,6°, Менингеальные симптомы отсутствуют, со стороны внутренних органов отклоне­ний от нормы не обнаружено.

Отоскопия: в правом слуховом проходе гнойное отделяе­мое барабанная перепонка гиперемирована, отечна, «пульсирую­щий рефлекс» » задних отделах перепонки, мягкие ткани правой заушной области не изменены. Слух на правое ухо —0 (крик с заглушением трещоткой Барани левого уха не воспринимает).

Вестибулярный паспорт

AD AS

- NySp →

- NyCal +

Вращательная проба не проводилась.

а.Диагноз?

б. Лечебная тактика?

Задача №56.

Мать ребенка 2 лет обратилась в поликлинику. За день до обращения ночью у ребенка заболело правое ухо, гное­течения не было, через день после заболевания перестал закры­ваться правый глаз, опустился правый угол рта и появилась сгла­женность носогубной складки.

Объективно общее состояние удовлетворительное. Существен­ных отклонений от нормы со стороны внутренних органов не об­наружено.

Отоскопия AD - - разлитая гиперемия барабанной перепонки, позади рукоятки молоточка определяется выпячивание. Признаки периферического пареза лицевого нерва, лагофтальм, сглаженность носогубной складки, опущение правого угла рта,

а, Диагноз?

б. Лечебная тактика?

Задача № 57.

Больной 10 лет доставлен в приемный покой без сознания. Со слов матери известно, что в течение 4 дней мальчик жаловался на боли в леном ухе. Вечером появилась сильная головная боль, рвота, ночью потерял сознание. Спустя 30 минут доставлен в больницу.

Объективно; общее состояние крайне тяжелое, без сознания, двигательное возбуждение, Пульс !30 ударов в 1 мин (темпера­тура тела 39,9°). Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Неврологически: гиперестезия кожи, выраженный менингеальный синдром, ригидность затылочных мышц, двусторонний симп­том Кернига.

Отоскопия: AD — заушная область не изменена, в слуховом проходе значительное количество слущенного эпителия. Ба­рабанная перепонка гиперемирована, верхне-задние отделы ее отечны, выбухают.

Рентгенография височных костей: снижение, прозрачности клеток левого сосцевидного отростка.

Люмбальная пункция (L₄-₅) -ликвор вытекает под давле­нием, струйно, мутный, плеоцитоз 2800 в 1 мм³, нейрофилы, бе­лок 1,66%,

а Диагноз?

б Лечебная тактика?

Задача № 58.

Больной 10 лет жалуется на гноетечение из пра­вого уха о течение 3 лет.

Отоскопия: в наружном слуховом проходе слизисто-гнойное отделяемое, в натянутой части барабанной перепонки цент­ральная перфорации, через которую видна бледно-розовая меди­альная стенка барабанной полости. Слух на правое ухо — 3 м шепотной речи от ушной раковины.

а. Диагноз?

б. Лечение?

Задача № 59.

У больной 7 лет отмечается гноетечение из пра­вого уха в течение 4 лет. За последний год имеет место значи­тельное снижение слуха.

Отоскопия: в наружном слуховом проходе небольшое коли­чество густого гноя с неприятным запахом. В задне-верхнем квад­ранте барабанной перепонки перфорация, преимущественно зани­мающая её расслабленную часть и переходящая на костный край внутреннего кольцо наружного слухового прохода. В просвете пер­форации видгы серовато-белые массы. При зондировании надбарабанного пространства определяется участок обнаженном кости, Слух на Правое ухо - шепотная речь у ушной раковины.

а. Диагноз?

б. Лечебная тактика?

Задачи № 60,

Родители больного 7 лет обратились с жалобами на имеющуюся у него сильную боль в правом ухе, сопровож­дающуюся увеличением гноетечения из правого уха, повышение температуры и плохое общее состояние. В течение 2 лет из пра­вого уха постоянно наблюдались слизнсто-гнойные выделения в небольшом количестве. Общее самочувствие не страдало, лечился за­капыванием ушных капель. Ухудшение родители отмечают в по­следние три дня после перенесенного острого респираторного забо­левания.

Отоскопия: обильные слизисто-гнойные выделения, в натя­нутой части барабаной перепонки центральная перфорация, через которую пролабирует отечная слизистая оболочка барабанной полости. Имеется «пульсирующий рефлекс», Сосцевидный отросток безболезненный.

Слух—1м шепотной речи от ушной ра­ковины.

а. Диагноз? „

б. Лечебная тактика?

Задача №61.

Больная 8 лет доставлена в приемный покой боль­ницы с жалобами на сильную головную боль, боль в затылке. Родители отмечают, что в течение 3 лет у девочки постоянно боли, скудные гнойные выделения из правого уха. Слух на это ухо резко снижен. За 8 дней до поступления появились боли в правом ухе и головная боль, гноетечение из правого уха усилилось. В течение последнего дня головная боль нарастала, была тошнота и рвота. Общее состояние тяжелое, пульс 100 ударов в минуту, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Температура тела 39,5°. Со сторо­ны внутренних органов особых отклонений от нормы не обнаруже­но, Неврологический статус: сознание сохранено, но девочка вялая, на вопросы отвечает неохотно. Ригидность затылочных мышц, поло­жительные симптомы Кернига и Брудзинского. Люмбальная пункция (L₄-₅) — ликвор мутный, вытекает под давлением (струйно)

Отоскопия: в правом наружном слуховом проходе гнойные выделения с зловонным запахом. Барабанная перепонка гиперемирована, в расслабленной части ее перфорация, через которую видны грязно-серые массы (холестеатома?) Рентгенограммы височных костей — справа выраженный склероз сосцевидного отростка, слева – выраженная пневматизация

а. Диагноз?

б, Лечебная тактика?

Задача №61

Больной 9 лет доставлен в приемный покой боль­ницы с жалобами на сильную боль а голове, боль в нравом ухе, Родители отмечают, что в течение 4 лет ребенок наблюдался по поводу заболевания правого уха – повторное гноетечение, отделяемое в небольшом количестве, значительное снижение слуха (практически не слышит па это ухо), однако самочувствие ребенка не страдало. Последние 3 дня после переохлаждения появился на­сморк, боли в правом ухе, гноетечение из уха несколько усили­лось. Появилась головная боль, повышение температуры тела до 39°. Значительно ухудшилось общее самочувствие.

Объективно: общее состояние тяжелое. Пульс 120 уд. в мни, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Температура тела до 38,5°. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы не обнаружено. Менингеальные симптомы отсутствуют. Ан. крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ — 25 мм/час.

Отоскопия: небольшое количество гноя в наружном слухо­вом проходе справа. Барабанная перепонка гиперемирована, в рас­слабленной части ее перфорация, в просвете которой видны грязно-серые массы холестсатомы. Правый сосцевидный отросток бо­лезненный при пальпации, резкая болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, преимущественно в его верхней трети.

а. Диагноз?

б. Лечение?

Задача №62

Больной 10 лет обратился с жалобами на боли в правом ухе, гноетечение из уха. Последние 3 дня отмечает появ­ление припухлости в правой заушной области. Гнойным заболе­ванием уха страдает в течение 5 лет, слух резко снижен. Предла­галось хирургическое вмешательство на правом ухе, от которого родители отказались. Гноетечение и боли в правом ухе эпизоди­чески усиливались, но после применения инъекций пенициллина быстро проходили. Последнее обострение началось 10 дней тому назад после перенесенного острого респираторного заболевания. Применение сульфаниламидов и пенициллина в амбулаторных условиях эффекта не оказало.

Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс 92 уд. в мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения. Температура те­ла 37,5", co стороны внутренних органов существенных отклонений от нормы не обнаружено, Менингеальные симптомы отсутствуют.

Отоскопии: и правом наружном слуховом проходе значи­тельное гнойное отделяемое; Слуховой проход сужен вследствие написании задне-верхней его стенки преимущественно в костной части. Барабанная перепонка гиперемирована, позади рукоятки молоточка перфорация, верхний край которой не удается просле­дить из-за нависания кожи наружного слухового прохода. Мно­жественные ярко-красные грануляции в просвете перфорации. В заушной области определяется припухлость, заушная складка сглажена, ушная раковина оттопырена кпереди. При пальпации припухлость резко болезненно, м центре се определяется флюкту­ация. Рентгенография височных костей - склероз правого сосцевидного отростка; антральная клетка расширена, определяется де­струкция в области задней стенки слухового прохода,

а, Диагноз?

б. Лечебная тактики?

Задача № 63.

Больная 7 лет доставлена в приемный покой боль­ницы с жалобами па головокружение, тошноту, рвоту, шаткость походки, боли в правом ухе. Гнойным заболеванием правого уха страдает в течение 6 лет, слух постепенно снижается. За двое суток до поступления появились боли в ухе, а спустя сутки голо­вокружение, тошнота и рвота. При поступлении общее состояние средней тяжести; пульс 100 ударов в минуту, ритмичен, удовлетво­рительного наполнения. Температура тела 38°. Со стороны внут­ренних органон отклонения от нормы нет. Неврологически: созна­ние сохранено, меиингеальные симптомы отсутствуют, в позе Ромберга пошатывании влево.

Отоскопия: гнойные выделения заполняют правый наружный слуховой проход, после удаления гноя видна тотальная пер­форация барабанной перепонки. Барабанная полость заполнена ярко-красными грануляциями. Слух — 0.

Вестибулярный паспорт:

AD AS

↔ NySp

+ NyCal +

—NyPress —

На третий день с момента поступления, несмотря на антибиотикотерапию и местное лечение состояние больной осталось преж­ним. Тошнота и рвота продолжают беспокоить, но в позе Ромберга больная стала пошатываться вправо.

Вестибулярный паспорт:

AD AS

NySp↔

—NyCal +

—NyPress —

а, Диагноз?

б.Лечебная тактика?

Задачи № 64.

У больного 13 лет несколько дней назад появилось приступообразное головокружение, возникающее во время туалета правого уха. Гнойным заболеванием правого уха страдает в тече­ние 7 лет. Гноетечение постоянное, слух резко снижен.

Отоскопия: гнойные выделения в правом наружном слухо­вом проходе. Тотальная перфорация барабанной перепонки, пе­реходящая на латеральную стенку аттика, множественные ярко™ красные грануляции, занимающие всю медиальную стенку барабанной полости. Пальпации сосцевидного отростка безболезненна. Слух — шепотная речь у ушной раковины. При надавливании на козелок справа появляется пошатывание и быстропроходящий го­ризонтально-роторный нистагм вправо.

а, Диагноз?

б. Лечебная тактика?

Задача № 65.

У больной 12 лет асимметрии лица, невозмож­ность закрыть правый глаз. Гнойным заболеванием правого уха страдает в течение 8 лет. Слух на правое ухо резко снижен. Асим­метрия лица появилась за день до обращении к врачу. Болей и правом ухе нет.