анестезіологія4 / Критические ситуации в анестезиологии
.pdfвставьте в артериальную линию фильтр с постоянным опорожнением в оксигенатор.
Контролируйте адекватность объема крови в резервуаре оксигенатора
АИК:
при необходимости добавляйте в контур нужный объем; воздушная пробка в артериальной линии приводит к резкой остановке
венозного возврата в оксигенатор; объем крови в оксигенаторе снизится в течение нескольких секунд.
Исключительно осторожно возвращайте пациенту кровь после прекращения И К:
обычно перфузиологи выключают тревожную сигнализацию низкого объема именно в это время;
при возможности возвращайте кровь через венозную линию;
впроцессе возврата крови через аорту хирург должен визуально мониторировать появление пузырьков воздуха;
хирург должен иметь в руке зажим для немедленного пережатия аорты при обнаружении в линии пузырьков воздуха.
Когда АИК не работает, перфузиолог должен пережать линию венозного возврата на случай непреднамеренного включения помпы АИК. Во время или после применения АИК избегайте применения N^O.
Проявления Воздух может быть виден:
ваортальной канюле от оксигенатора к пациенту;
ввенозном шунте;
вполостях сердца при использовании ТПЭхоКГ;
если трубки в роликовой помпе завернуты, воздух может быть виден в других частях трубок контура помпы АИК.
Резервуар оксигенатора может быть пуст или иметь ненормально низкий уровень крови или воздуха. Могут возникнуть признаки ишемии или инфаркта миокарда;
наиболее вероятно попадание воздушных эмболов в венозный шунт, если проксимальный анастомоз находится в передней части аорты. Отклонения морфологии или ритма ЭКГ:
подъем сегмента ST, часто в верхних отведениях II, III, aVF; сердечная блокада; желудочковые аритмии; асистолия.
Региональная патология движения сердечной стенки. Состояние низкого сердечного выброса после ИК. Активность ЭКГ может замедлиться или стать статичной. Возможно замедление пробуждения пациента (см. Ситуацию 45,
Послеоперационные изменения сознания}.
Могут развиться значительные фокальные и диффузные церебральные нарушения.
Ситуации с похожими признаками
Гипотензия вследствие других причин (см. Ситуацию 7, Гипотензия}. Системная эмболизация частицами вещества из операционного поля.
Как действовать Перфузиолог должен остановить АИК. Придайте пациенту
глубокое положение Тренделенбурга:
это снизит эмболизацию мозгового кровотока. Максимально удалите
воздух из артериальной коммуникации АИК:
хирург должен немедленно вскрыть восходящую аорту, чтобы дать возможность воздуху выйти;
хирург должен удалить аортальную канюлю; это позволит выйти большему количеству воздуха; это облегчит перезапуск помпы АИК;
если продолжение И К необходимо, хирург должен реканюлировать аорту. Хирург должен выполнить массаж сердца и
больших сосудов для «выдавливания» попавшего туда воздуха. Хирург может
извлечь воздух из венозного шунта, используя иглу минимального диаметра (25 Ga), и шприц, массируя венозный шунт.
Перфузиолог должен немедленно устранить проблемы оксигенатора и контура помпы АИК.
Хирург может предпринять попытку ретроградной перфу-зии церебральной циркуляции через канюлю верхней полой вены для изгнания воздуха из мозговых артерий. Если предпринимается попытка ретроградной пер-фузии, она должна быть налажена быстро, особенно в условиях нормотермии пациента. Возможна перфузия сердца ретроградным образом, через
катетер коронарного синуса.
Если произошла значительная воздушная эмболизация коронарных сосудов и пациент не в состоянии поддерживать адекватный сердечный выброс, нужно срочно возобновить ИК:
начинайте ИК постепенно, увеличивая производительность до двух
норм;
частичное пережатие аорты дистальнее аортальной перфузионной канюли может помочь изгнанию воздуха из коронарных артерий.
Необходима 100 % оксигенация пациента:
целью является денитрогенация пациента;
если ИК прекращено, вентилируйте легкие с FiО2 = 100%; после возобновления И К используйте с оксигенатором
только О2 и СО з. Повышайте артериальное давление и поддерживайте сердце:
при необходимости примените вазопрессоры (см. Ситуацию 7,
Гипотензия).
Подумайте о применении механических вспомогательных устройств (ВАБП или прибор поддержки левого желудочка) для облегчения отключения пациента от АИК.
Для лечения воздушной эмболии мозга подумайте о применении медикаментозной терапии для снижения тяжести поражения
мозга.
Вероятность поражения мозга высока, и теоретически медикаментозная терапия может оказать защитное действие, однако нет четких свидетельств того, что она помогает уменьшить распространенность поражения, будучи применена постфактум:
тиопентал в/в, 10—20 мг/кг; может иметь значительное отрицательное инотропное влияние на
сердце; дексаметазон в/в, 10—20 мг.
Для увеличения растворимости воздуха в тканях целесообразно применение гипотермии. Есп» сообщения о снижении отрицательных
последствий большой системной воздушной эмболии при помощи гипербарической оксигенации:
такое лечение доступно лишь в некоторых медицинских центрах; тяжесть состояния большинства пациентов препятствует их
транспортировке в барокамеру.
Осложнения
Инсульт.
Ишемия или инфаркт миокарда. Трудности при прекращении И К. Аритмии.
Почечная недостаточность. Остановка сердца.
Рекомендуемая литература
Cooper J. R.: Air in aortic perfusion cannula at conclusion of cardiopulmonurv
bypass, p. 75. Ill RevesJ. G., Hall K. D. (eds). Common Problems ID Cardiac Anesthesia. Year Book Publishers. Chicago, 1987. Leil W. A.,
Huber S., Buttner E. E.: Myocardial protection during Ciirclio-
pulmonary bypass, p. 932. In Kaplan J. A. (cd). Cardiac Anesthesia, 2nd Ed. WB Saunders, Philadelphia, 1987. Mills N. L., Ochsner J. L.: Massive
air embolism during cardiopulmonary
bypass. J. Thorac. Cardiovascular Surg. 80:708, 1980. Nussmeier N. A., McDermott J. P.: Air embolism and subsequent centiiii
nervous system dysfunction, p. 187. In RevesJ. G., Hall K. D. (eds). Corn
mon Problems in Cardiac Anesthesia Year Book Publishers, Chicago,
1987. Profeta J., Silvay G.: Postoperative right ventricular failure due to air
in
a coronary vein graft, p. 304. In RevesJ. G., Hall K. D. (eds). Common Problems in Cardiac Anesthesia. Year Book Publishers, Chicago, 1987
Stoney W. S., Alford W. C., Burrus G. R. et al.: Air embolism and other accidents using pump oxygenators. Ann. Thorac. Surg. 80:708, 1980.
Глава 10
Акушерские ситуации 68. ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ
Определение
Эмболия околоплодными водами является результатом проникновения околоплодных вод через маточно-плацентарные или эндоцервикальные вены в материнский кровоток и вызывает тяжелую сердечно-легочную недостаточность.
Этиология
Прямое сообщение маточно-плацентарных и эндоцервикальных вен с околоплодной жидкостью, обусловливающее ее проникновение в венозный и легочный кровоток матери.
Типичные случаи
В процессе родов и родоразрешения:
короткие или стремительные роды или родоразрешение; крупный плод;
диспропорция размеров головки плода и таза. При родах в позднем возрасте.
При применении в процессе родов стимуляции маточных сокращений. У повторнородящих рожениц. При предлежании плаценты.
Профилактика
Избегайте необоснованного применения стимуляции маточных сокращении.
Проявления
Респираторный дистресс: снижение насыщения О2 и цианоз;
нарушения дыхания, плевритоподобная боль в грудной клетке, кашель или кровохарканье. Сердечно-сосудистый коллапс:
гипотензия; легочная гипертензия с недостаточностью правого желудочка;
на ЭКГ — признаки перегрузки правого сердца. Остановка сердца: эмд; асистолия.
Гиперрефлексия, конвульсии, кома. Возможна рентгенологическая картина диффузного отека лег-ких.
Если пациентка выживает после начальных этапов события. возможно развитие дальнейших осложнений:
атония матки; левожелудочковая недостаточность; две.
Ситуации с похожими признаками
Тромбоз или венозная воздушная эмболия легких (см. Ситуацию 18,
Легочная эмболия, и Ситуацию 20, Венозная воздушная или газовая эмболия).
Аспирация желудочного содержимого (см. Ситуацию 23, Аспирация желудочного содержимого).
Эклампсия (см. Ситуацию 73, Преэклампсия и эклампсия}. Токсическая реакция на местные анестетики (см. Ситуацию 43,
Токсичность местных анестетиков).
Кровотечение, септический или анафилактический шок (см. Ситуацию 1, Острое кровотечение, и Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилактоидные реакции}.
Острая сердечная недостаточность вследствие сопутствующей сердечной патологии или токолитической терапии.
Внутричерепные кровоизлияния.
Как действовать Информируйте акушера и обратитесь за помощью:
акушерская бригада должна наладить мониторирование плода; показано быстрое родоразрешение. Убедитесь в адекватности
оксигенации и вентиляции.
Бодрствующей пациентке дайте 100% О2 нереверсивной лицевой маской.
При потере сознания, дыхательной недостаточности или сердечнососудистом коллапсе интубируйте трахею:
Начинайте ИВЛ с FiО2 = 100%.
Мониторируйте оксигенацию при помощи пульсоксиметра. Проанализируйте другие, более часто встречающиеся причины гипоксемии (см. Ситуацию 8, Гипоксемия}. Поддерживайте кровообращение.
Увеличивайте ОЦЖ:
обеспечьте надежный в/в доступ, желательно в виде двух в/в катетеров максимального диаметра;
введите болюсно 250—500 мл 0,9% физиологического раствора или 100—200 мл 5% альбумина. При необходимости для поддержания кровяного давления вводите в/в вазопрессоры:
эфедрин, 5—20 мг болюсно; фенилэфрин, 50—200 мкг болюсно; адреналин, 10—100 мкг болюсно.
Подумайте о применении в/в инфузии инотропных агентов для поддержания кровяного давления (см. Ситуацию 7, Гипотензия}.
Установите артериальный катетер и катетер ЛА для мониторинга, забора крови и вшивания вазоактивных препаратов. При отсутствии у
пациентки пульса приступайте к СЛР;
следуйте протоколу этапа 2 СЛР и см. Ситуацию 2, Ос-тановка сердца, и Ситуацию 69, Остановка сердца у роженицы; в процессе СЛР и до окончания родоразре-шения поддерживайте левое смещение матки;
если пациентка все еще не интубирована:
вентилируйте пациентку FiО2 = 100%, используя прием Селлика;
как можно скорее интубируйте трахею. Если СЛР не приводит к успеху в течение 5 мин, переходите к немедленному кесареву сечению.
Отошлите в клиническую лабораторию пробы крови на анализ ГАК: при необходимости корригируйте ацидоз (см. Ситуацию 39,
Метаболический ацидоз);
ПВ, ЧТВ, фибриноген и продукты деградации фибрина; при развитии ДВС или необходимости кесарева сечения типируйте и
совместите по крайней мере 4 единицы крови; при необходимости приготовьтесь к инфузии крови, све-
жезамороженной плазмы и(или) тромбоцитов. Для контроля за продукцией мочи катетеризируйте мочевой пузырь. При наличии достаточной помощи определите время кровотечения. Подумайте о применении кортикостероидов:
гидрокортизон в/в, 1—2 г. Диагноз эмболии околоплодными водами поставить очень трудно:
определенно этот диагноз часто выставляется методом исключения: отошлите пробы крови, набранные из катетера ЦВД или ЛА в
патоморфологическую лабораторию для исследования на наличие в них продуктов жизнедеятельности плода.
Осложнения
Смерть или дистресс плода. Остановка сердца. Внутричерепное кровоизлияние. Мозговая аноксия. Аспирационный пневмонит.
Рекомендуемая литература
Kotelko D. M.: Amniotic fluid embolism, p. 377. In Shnider S. M., Levinson
G.
(eds). Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993. Sprung J., Cheng E. Y., Patel S., Kampine J.: Understanding and
management
ofamniotic fluid embolism. J. Clin. Anesth. 4:235, 1992.
69. ОСТАНОВКА СЕРДЦА У РОЖЕНИЦЫ Определение На остановку сердца у роженицы указывают отсутствие эффективной
механической активности сердца и у самостоятельно дышавших пациенток прекращение эффективной вентиляции.
Этиология
Гиповолемия.
Гипоксемия.
Передозировка или токсическое действие медикаментов. Сопутствующая сердечная патология.
Травма.
Анафилаксия. Легочная эмболия.
Типичные случаи
Трудная интубация трахеи. Передозировка медикаментов: тотальный спинальный блок; токсичность местных анестетиков;
токсичность токолитических препаратов. Роженицы с высоким риском обширного кровотечения:
плацента, предлежащая, приросшая, врастающая или прорастающая; разрыв плаценты; атония матки. Роженицы с врожденными или приобретенными
заболеваниями сердца. Роженицы с тромбоэмболическими ситуациями в анамнезе.
Профилактика
Тщательно осматривайте верхние дыхательные пути роженицы. С особой осторожностью катетеризируйте эпидуральное пространство, используйте соответствующие тесты и дозы местных анестетиков при проведении регионарной анестезии.
У пациенток с тромбоэмболическими ситуациями в анамнезе проводите подготовку антикоагулянтами.
Сособой осторожностью ведите рожениц с сопутствующими заболеваниями сердца:
консультируйтесь с кардиологом; корригируйте хронические аритмии;
обдумайте возможность применения в процессе родов ин-вазивного мониторирования.
Состорожностью применяйте все медикаменты роженицам с лекарственными аллергиями в анамнезе (см. Ситуацию 11, Анафилаксия и анафилактоидные реакции).
Состорожностью применяйте бета-миметические токолитические препараты.
Проявления
Отсутствие пальпируемого периферического пульса.
Потеря сознания или судороги у бодрствовавшей роженицы. Отсутствие тонов сердца при аускультации.
Остановка дыхания у самостоятельно дышавшей роженицы. Цианоз.
Аритмии:
фибрилляция желудочков; полная АВ-блокада без сохранения ритма;
синусовая остановка; эмд; асистолия.
Брадикардия с последующей асистолией на кардиомониторе плода.
Ситуации с похожими признаками
Гипотензия (см. Ситуацию 7, Гипотензия):
может быть вызвана или усугублена отсутствием левого смещения матки.
Гипоксемия или цианоз (см. Ситуацию 8, Гипоксемия}. Артефакт ЭКГ. Судороги (см. Ситуацию 47, Судороги}.
Как действовать Убедитесь, что это — остановка сердца:
проверьте периферический пульс; проверьте дыхание;
проверьте ЭКГ, если есть. Если это остановка сердца:
информируйте акушера и обратитесь за помощью; приступайте к СЛР;
следуйте протоколу этапа 2 СЛР (см. Ситуацию 2, Остановка сердца) со следующими предосторожностями. Беременные пациентки всегда
должны рассматриваться как пациенты с полным желудком:
вентиляция «мешок—маска» должна выполняться с применением приема Селлика;
трахею следует интубировать как можно быстрее. В процессе
реанимации поддерживайте левое смещение матки;
реанимация рожениц значительно затруднена аортокаваль-ной компрессией, ведущей к снижению венозного возврата.
Если плод жизнеспособен, а срочные реанимационные мероприятия безуспешны, немедленно должно быть выполнено кесарево сечение
для максимизации шансов матери и плода на выживание это решение должно быть принято в пределах 5 мин с момента остановки;
реанимация матери после родоразрешения облегчается в связи с ликвидацией аортокавальной компрессии.
Осложнения
Поражение ЦНС матери или плода. Смерть матери или плода.
Рекомендуемая литература
Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees. American Heart Association: Special resuscitation situations, JAMA 268:2242, 1992.
Shnider S. M., Levinson G., Ralston D.: Regional Anesthesia for labor, p. 135. In Shnider S. M., Levinson G. (eds). Anesthesia for Obstetrics, 3rd Ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993.
70. ЭКСТРЕННОЕ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Определение
Экстренное кесарево сечение есть немедленное или срочное родоразрешение с извлечением плода через разрез передней брюшной стенки.
Этиология
Тяжесть состояния матери или плода, требующая, по мнению акушера, немедленного или срочного кесарева сечения.
Типичные случаи
Немедленное кесарево сечение: тяжелый дистресс плода; выпадение пуповины; массивное кровотечение;
разрыв матки. Срочная, но не немедленная операция: преэклампсия или эклампсия; неправильное предлежание плода в родах; неразвивающиеся роды; легкий дистресс плода; хориоамнионит;
безуспешная искусственная инициация родов; повторное кесарево сечение с неблагоприятными рубцо-выми
изменениями; неудачная попытка родоразрешения наложением щипцов.
Профилактика
Выявление рожениц высокого риска. Оптимизация волемического статуса роженицы.
Поддержание левого смещения матки для предупреждения аортокавальной компрессии. При наличии коагулопатии ее коррекция.
Проявления
Акушер сообщает о необходимости немедленного или срочного кесарева сечения.
Ситуации с похожими признаками
Нет.
Как действовать
У большинства пациенток, нуждающихся в немедленном кесаревом сечении, общая анестезия является наиболее приемлемой анестезиологической тактикой.
Перед индукцией в анестезию
Обратитесь за помощью.
Дайте пациентке выпить цитрат натрия, 30 мл. Поддерживайте левое смещение матки. Преоксигенируйте с FiО2 = 100%. Проверьте сердечные тоны плода:
если частота сердечных сокращений плода нормальна, в немедленном кесаревом сечении, возможно, нет необходимости или по крайней мере есть время для выполнения регионарной анестезии. Индукция в анестезию
Выполнение приема Селлика должно продолжаться до тех пор, пока не подтверждено правильное положение ЭТТ в трахее. Следует применять быструю последовательную индукцию:
тиопентала натрия в/в, 3—5 мг/кг (у пациенток с гиповолемией или после дородовых кровотечений доза должна быть снижена);
альтернативным агентом для индукции является кетамин в/в, 0,5—1,5 мг/кг (особенно у гиповоле-мичных пациенток);
для быстрого достижения полной мышечной релаксации применяйте сукцинилхолин в/в, 1—2 мг/кг;
интубацию трахеи и раздувание манжеты ЭТТ следует выполнить как можно скорее. Убедитесь в правильном положении ЭТТ:
проверьте кривую капнографа; аускультируйте дыхательные шумы с обеих сторон;
наблюдайте за движениями грудной клетки. Разрешите акушеру действовать. Поддержание общей анестезии
Вентилируйте пациентку с 0,:N,0 = 1:1 и небольшой дозой ингаляционного анестетика.
После восстановления нервно-мышечной проходимости, блокированной в начале анестезии сукцинилхолином, переходите на недеполяризующие мышечные релаксанты короткого или среднего действия. После рождения плода
начинайте в/в инфузию питоцина, 20—30 ед/л:
для поддержания ОЦК проводите быструю инфузию жидкостей в/в; убедитесь в адекватности сокращения матки. Поддерживайте общую
анестезию 30% О2 и 70% М-,0. Переходите с ингаляционных анестетиков на применение наркотиков в/в для поддержания аналгезии. После завершения
операции
Выполните реверсию нервно-мышечного блока. Выполните отсасывание из ротоглотки. Экстубируйте пациентку после восстановления гортанных рефлексов, мышечного тонуса и сознания.
Упациенток с работающим эпидуральным катетером, нуждающихся
внемедленном кесаревом сечении, можно попытаться избежать общей анестезии, следуя рекомендациям для срочного кесарева сечения с нижеперечисленными изменениями.
Немедленно увеличивайте темп в/в инфузии:
введите 1500—2000 мл негликозированных растворов кристаллоидов. Введите в эпидуральный катетер местный анестетик:
применяйте 3% хлорпрокаин или 2% лидокаин с адреналином (1:200000) и NaHCО2 (1 мл 8,4% NaHCО2 на 10 мл лидокаина);
введите 10 мл местного анестетика и проверьте тоны сердца плода; если тоны сердца нормальны, кесарево сечение может быть отложено
или отменено; если кесарево сечение состоится, введите дополнительно 5—10 мл
местного анестетика; перед разрезом проверьте уровень сенсорного блока.