4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1. Навчитись оцінювати дані анамнезу, що свідчать про якість харчування дитини, виявляти помилки в складеному раціоні дитини та проводити їх корекцію за існуючими правилами.

2. Навчитись складати добовий раціон харчування для здорової дитини першого року життя при природному вигодовуванні.

3. Уміти скласти харчовий раціон матері-годувальниці.

4. Навчитись виявляти та оцінювати клiнiчнi ознаки, що свідчать про недоїдання дитини та уміти їх усунути.

5. Навчитись прогнозувати розвиток гіпогалактії, проводити профілактику та лікування цього стану.

Зміст теми:

1. Основні принципи організації харчування.

2. Анатомо-фізіологічні особливості травної системи у немовлят, як пристосування до природного вигодовування.

3. Основні правила успішного грудного вигодовування

4. Техніка вигодовування груддю

5. Годування новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні

6. Розлади лактації. Прогнозування розвитку гіпогалактії, її профілактика та лікування.

Основні принципи організації харчування.

Основними принципами організації харчування, а відтак і вигодовування дитини є:

• принцип фізіологічної адекватності харчування

• принцип багатокомпонентної збалансованості харчування

• принцип нутрієнтного попереднього забезпечення.

Анатомо-фізіологічні особливості травної системи у немовлят, як пристосування до природного вигодовування.

Особливості будови порожнини рота, які забезпечують акт смоктання:

• відносно малі розміри ротової порожнини,

• великий язик,

• низько розташоване верхнє піднебіння,

• наявність валика на верхній губі,

• поперекова складчастість на губах новонароджених

• наявність жирових тілець Біша в товщі щік,

• наявність дуплікатури слизової оболонки по краю щелепних відрізків,

Необхідно зазначити також, що до особливостей перетравлення та всмоктування їжі у дітей відноситься крім порожнинного, також наявність пристінкового (або мембранного), внутрішньо клітинного, адаптованого до лактотрофного харчування, та внутрішньо клітинного, що забезпечується піноцитозом перетравлення. При грудному вигодовуванні білки всмоктуються як пептиди (а не у вигляді амінокислот), вуглеводи –як моносахариди, жири – у вигляді жирних кислот.

Основні правила успішного грудного вигодовування

У сучасній концепції здорового дитячого харчування пріоритетна роль відведена природному вигодовуванню. У 1995 році Україна приєдналася до Міжнародного руху за відродження грудного вигодовування.

Основні правила успішного грудного вигодовування

1. Прикладання дитини до грудей матері протягом першої години життя за відсутності протипоказань.

2. Цілодобове спільне перебування матері з дитиною.

3. Правильне прикладання дитини до грудей матері.

4. Грудне вигодовування проводиться за вимогою дитини, в тому числі вночі.

5. Не давати дитині до 6 місяців ніяких інших продуктів і рідини, за виключенням випадків, зумовлених медичними показаннями.

6. Не використовувати соски, пустушки.

7. Виключно грудне вигодовування до 6 місяців.

8. Обов’язкове введення адекватного прикорму з 6 місяців.

9. Продовження грудного вигодовування до 1 року, а при можливості і довше.

Техніка вигодовування груддю

Особливо у перший час, техніка вигодовування груддю, є досить складною для матерів, тому медичний персонал пологових будинків повинен прикладати неабияких зусиль, щоб навчити їх правилам вигодовування.

• Перед годуванням дитини мати повинна вимити руки, сісти чи лягти у зручному для неї положенні і розслабитись.

• Голова дитини повинна знаходитись на одній лінії з її тілом.

• Мати підтримує усе тіло дитини знизу, а не тільки його голову.

• Тіло дитини притиснуте до матері (її живіт напроти живота матері), ніс дитини знаходиться напроти соска.

• Мати підтримує груди знизу пальцями, при цьому вказівний палець знаходиться знизу, а великий – зверху (пальці не повинні розташовуватись близько від соска).

• Спочатку мати повинна доторкнутись соском до губ дитини й почекати, коли вона широко відкриє рот, а потім швидко наблизити дитину до грудей, направивши її нижню губу нижче соска так, щоб дитина захватила нижню частину ареоли. Необхідно слідкувати, щоб ніздрі дитини не були закриті молочною залозою (малюнок).

Ознакою ефективного смоктання є наявність у дитини повільного глибокого смоктання з невеликими перервами.

Що стосується режиму вигодовування, на сьогодні рекомендується дотримуватися принципа вільного вигодовування дитини, особливо це стосується дітей у періоді новонародженості. Однак потрібно знати, що протягом перших двох місяців життя дитину треба годувати не рідше 7 разів на добу, потім - 6 разів на добу, з 6 місяців до 1,5 року - 5 разів на добу.

Незважаючи на приєднання України до декларації ВООЗ/ЮНІСЕФ щодо підтримки природного вигодовування залишаються діти, що отримують штучні суміші на ранніх етапах розвитку. Однією з найбільш розповсюджених причин введення в раціон дитини молочних сумішей та припинення виключно грудного вигодовування у дітей перших 6 місяців, є стурбованість матері недостатньою, на її думку, кількістю грудного молока.

Годування новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні

Для дітей що народились з малою масою масою тіла необхідно вибрати відповідну до можливостей дитини техніку годування.

Вибір засобу годуваннядитини з малою масою тіла при народженні

Термін гестації при народженні	Засіб ентерального годування
До 30 тижнів	Через зонд
30-33 тижні	Через зонд або з чашечки
34-35 тижнів	Годування грудьми або з чашечки
Більше 36 тижнів	Годування грудьми

• Новонароджені з терміном гестації 36 тижнів і більше можуть годуватися грудьми без догодовування, тому що у них сформовані та є координованими рефлекси смоктання, ковтання та дихання

• Новонароджені з терміном гестації 34-35 тижнів можуть годуватися грудьми або з чашечки, тому що смоктальний рефлекс і можливість активного смоктання з’являються саме на цей термін гестації, але новонароджені цієї групи потребують ретельного спостереження та регулярного зважування для контроля динаміки маси тіла.

• Більшість новонароджених з терміном гестації 30-33 тижні необхідно годувати з чашечки, у зв’язку з незрілістю смоктального рефлексу. Деякі з новонароджених цього терміну гестації можуть починати смоктати груди, а деяких - необхідно вигодовувати через зонд.

• Для більшості новонароджених з терміном гестації до 30 тижнів годування через зонд є основним методом вигодовування. Деякі з них можуть їсти з чашечки або з ложки; для таких дітей раціональною є комбінація годування з чашечки та через зонд. Якщо дитина добре сприймає їжу з чашки, годування через зонд потрібно припинити або обмежити.

Розрахунок приблизної кількості їжі необхідної для недоношеноїї дитини базується на калорійному методі

Вік дитини після народження	Енергетичні потреби (ккал/кг маси)
перші 3 дні	30-60
4-8 день	70-80
9-14 день	100-120
1 місяць	130-135
з 2-х місяців (якщо маса тіла дитини при народженні більше 1500 г)	130-135
з 2-х місяців (якщо маса тіла дитини при народженні більше 1000-1300 г)	140

Для підрахунку за об’ємним методом можна використовувати формулу Роммеля для недоношеної дитини, яка застосовується до 10 дня життя дитини:

V = n +10

V- кількість молока в мл на кожні 100 г маси тіла дитини

n - кількість днів життя

Розлади лактації. Прогнозування розвитку гіпогалактія, її профілактика та лікування.

Найчастішим розладом лактації є гіпогалактія. Під гіпогалактією розуміють знижену секреторну можливість молочних залоз під час лактації.

Класифікація гіпогалактії:

1. В залежності від причин та факторів що сприяють розладам лактації виділяють первинну (або нейроендокринну) та вторинну (або набуту) гіпогалактію.

2. В залежності від терміну розвитку розрізняють ранню (виникає в перші 10 діб після пологів) та пізню (розвивається пізніше ніж 10 діб після пологів). Рання гіпогалактія, як правило буває і первинною.

3. В залежності від ступеню недостатності грудного молока по відношенню до добової потреби виділяють 4 ступені гіпогалактії:

І ступінь – добовий дефіцити грудного молока складає до 25%

ІІ ступінь – добовий дефіцити грудного молока складає до 50%

ІІІ ступінь – добовий дефіцити грудного молока складає до 75%

ІУ ступінь – добовий дефіцити грудного молока складає більше 75%

Профілактика гіпогалактії. Велике практичне значення має визначення ризику розвитку гіпогалактії у кожної конкретної матері. Найбільший позитивний вплив на лактаційні можливості жінки становлять в першу чергу:

• раннє прикладання дитини до грудей (в перші хвилини після пологів);

• позитивне емоційне відношення щодо природного вигодовування.

Мають значення також інші фактори, такі як висока активність смоктання дитини після пологів, початок лактації в першу добу після пологів, до пологова підготовка молочних залоз до годування, регулярне зціджування залишків грудного молока, відсутність патології молочних залоз, фізіологічний перебіг вагітності пологів та післяпологового періоду.

Профілактика гіпогалактії повинна проводитись в усі періоди розвитку плоду, дівчинки, дівчини, жінки і складається з трьох етапів

Перший етап. Профілактика гіпогалактії у дівчинки – майбутньої матері. Необхідно забезпечити здоровий образ життя та створити гармонійні умови для фізичного, психічного та статевого розвитку дівчинки. Забезпечити природне вигодовування на першому році життя, своєчасне виявлення і лікування гострих та хронічних захворювань (соматичних, інфекційних, алергічних, неврологічних), своєчасну санацію хронічних вогнищ інфекції. В період статевого дозрівання - контролювати розвиток молочних залоз, становлення менструальної функції. Відхилення в термінах статевого дозрівання від нормальних показників потребує обов’язкового консультування дівчинки у дитячого ендокринолога, гінеколога, та при необхідності проведення відповідної корекції та лікування.

В усі вікові періоди, але особливо в пубертатному періоді необхідно дуже зважено призначати препарати, що можуть вплинути на статевий розвиток та погіршити в подальшому лактаційну функцію жінки (такі як глюкокортикостероіди, анаболічні гормони, антиметаболіти, цитостатики).

В репродуктивному періоді велику увагу необхідно приділяти виявленню та лікуванню гінекологічних захворювань, проводити роз’яснювальну роботу щодо попередження паління, алкоголізму, наркоманії, токсикоманії.

Другий етап. Під час вагітності для профілактики гіпогалактії необхідною умовою є рання постанова на облік в жіночій консультації. Співробітники жіночої консультації проводить підготовку жінки до лактації:

• проводять бесіди щодо значення природного вигодовування для розвитку дитини;

• за необхідності, проводять сеанси психотерапії (щоб сформувати у майбутньої матері позитивну мотивацію до природного вигодовування своєї дитини).

• пояснюють необхідність раціонального харчування вагітної жінки, вказують добову потребу рідини (не повинна перевищувати 2.0 літрів);

• пояснюють необхідність раціонального рухового та гігієнічного режимів

• навчають методам підготовки молочних залоз до лактації (щоденний дворазовий масаж за 2 місяці до пологів), техніці зціджування залишків грудного молока, принципам догляду за молочними залозами під час лактації, для профілактики їх захворювань (тріщини сосків, мастити).

Третій етап профілактики - після народження дитини (в пологовому будинку). Найбільш інтенсивним стимулятором лактації на цьому етапі є раннє прикладання дитини до грудей матері. Протипоказаннями для цього є важкі порушенні мозкової геодинаміки, гемолітична хвороба новонароджених, глибока недоношеність дитини, важкі форми респіраторних розладів, серцево-судинна недостатність, , деякі вроджені вади (наприклад незрощення верхньої губи та щелепи), загальний важкий стан матері, пов’язаний з пологами або захворюваннями, ВІЛ-інфіковані матері, хворі на активну форму туберкульозу та сифіліс.

Сучасним є перебування дитини з матір’ю та годування дитини не за режимом по годинах, а за потребою немовляти (іноді до 12-20 разів за добу).

Четвертий етап профілактики гіпогалактії проводиться після виписки з пологового будинку. Він також включає виконання всіх рекомендацій щодо організації повноцінного харчування, здорового способу життя, дотримання раціонального режиму сну та відпочинку, підтримання доброзичливого відношення до природного вигодовування в сім’ї тощо.

Лікарські препарати, що можуть впливати на лактацію
Пригнічують лактацію	Стимулюють лактацію
Адреналін, норадреналін, атропін, камфора, певні гормональні препарати, сольові проносні засоби, діуретики, фенобарбітал.	Апілак, вітаміни А, Е, С, групи В, РР, нікотинова та глютамінова кислоти, метоклопрамід, пірроксан, препарати йоду, резерпін, теофілін, деякі гормональні препарати.

Гарна венозна сітка, збільшення молочної залози між годуваннями, кількість цівок молока при зціджування, підвищення температури тіла під залозою на 0.5-1.0ºС свідчать про гарну лактацію.

Лікування гіпогалактії починають проводити при умовах об’єктивних ознак зниження лактації (необхідно пам’ятати про фізіологічні лактаційні кризи).

Достовірні ознаки недостатнього отримання дитиною грудного молока.

• Прибавка в масі менше 500 г за місяць.

• Сечовідділення дитини менше 6 разів на добу, сеча жовта, концентрована з різким запахом.

Основним заходом в лікуванні гіпогалактії є регулярне прикладання дитини до обох грудей. Сучасним є призначення чаю НІРР для покращення лактації, гомеопатичних препаратів „Маммогран” (Український гомеопатичний союз), та „Лактація” (Російський гомеопатичний союз). Позитивний ефект отримують при використанні препаратів виготовлених на основі гідролізату сухих дрожей. В комплексному лікуванні використовують УФО молочної залози, електрофорез з нікотиновою кислотою, діатермію, рефлексотерапію.

Необхідно відмітити, що збільшення добової калорійності не сприяє покращенню лактації, а призводить до ожиріння жінки. З харчових продуктів лактацію стимулює твердий сир (по 50 г 2 рази на день), сметана (по 50 г 2 рази на день), мед (60 г/день), сік чорної смородини (100 мл/день), грецькі горіхи (5-6 штук/день), або сироп незрілих горіхів (1 ст/л 3 рази на день), пивні дріжджі (по 60.мл 2 рази на день).

Матеріали для самоконтролю:

А. Тести до заняття №1:

1. Чим відрізняється білковий склад жіночого молока від коров'ячого?

1. Білків більше в жіночому молоці.

2. В жіночому молоці більше глобулінів.

3. Білків в жіночому i коров'ячому молоці однакова кількість.

4. В жіночому молоці більше альбумінів.

5. В жіночому молоці більше казеїну.

2. Який секрет містить найбільшу кількість S Ig A в одиниці об’єму?

1. Зріле жіноче молоко.

2. Перехідне жіноче молоко.

3. Молозиво.

4. Слина ротової порожнини.

5. Слиз дихальних шляхів.

3. Які мінерали містяться в більшій кількості в жіночому молоці ніж в коров'ячому?

1. Кальцій.

2. Фосфор.

3. Залізо.

4. Фтор.

5. Натрій

4. Який з iмуноглобулiнiв міститься в жіночому молоці в найбільшій кількості?

1. Ig A

2. S IgA

3. Ig G

4. Ig M.

5. Ig E.

Б. Тести до заняття №2:

1. Яку частину від маси тіла складає добовий об’єм грудного молока дитині віком 2-6 тижнів, при розрахунку об’ємним способом

А. 1/5 маси тіла

В. 1/6 маси тіла

С. 1/7 маси тіла

Д. 1/8 маси тіла

Е. 1/9 маси тіла

2. В якому віці починають вводити прикорм здоровій дитині на природному вигодовуванні?

А. в 4 місяці

В. в 5 місяців

С. в 6 місяців

Д. в 8 місяців

Е. в 9 місяців

3. Який прикорм в раціоні здорової дитини бажано ввести першим?

1. Сир.

2. Овочеве пюре.

3. Кефір.

4. Молочна каша.

5. М'ясний бульйон.

4. Дитині 8 місяців, знаходиться на природному вигодуванні. Вкажіть потребу в білках за рекомендаціями ВООЗ (г/кг маси тіла).

1. 1,5-2,0

2. 2,1-2,5

3. 2.6-2,9

4. 3,1-3,5

5. 4,0-4,5

В. Задачі для самоконтролю.

Заняття №1

1. Дитина 4 місяців на природному вигодовуванні. Оглянута з приводу неспокою, що спостерігається протягом тижня. За останній тиждень маса тіла збільшилась на 100 г.

Оберіть доцільний західщодо підвищення лактації у жінки?

1. Зменшити кількість м’яса в раціоні

2. Рекомендувати вживання води - до 500мл/добу

3. Приймати настій ромашки по 20мл тричі на добу

4. Прикладатидитинудо обох молочних залоз в кожне годування

Е. Рекомендувати масаж сосків

2. Мати-годувальниця розповідає лікарю-педіатру про добовий раціон свого харчування, який включає: м’ясо – 120г, рибу – 100г, яйця -2 шт., молоко – 700мл, сир твердий – 20г тощо. Корекцію яких продуктів, багатих білками слід провести?

1. м’яса

2. риби

3. яєць

4. молока

5. твердого сиру

Заняття №2

1. Дитина 3 місяців народилась здоровою, з масою тіла 3300г. Мати скаржиться, що останній тиждень у дитини з’явився неспокій. При контрольному вигодовуванні з’ясовано, що дитина висмоктала 100.0 мл молока за одне годування.

Вкажіть яка кількість молока потрібна дитині на одне годування?

1. 110.0-120.0 мл

2. 130.0-140.0 мл

3. 150.0-160.0 мл

4. 170.0-180.0 мл

5. 190.0-200.0 мл

2. Дитина 1.5 місяців народилась здоровою, змасою тіла 3200г, отримує природне вигодовування. Після перенесеного захворювання і прийому антибіотиків, мати скаржиться що дитина стала неспокійною, відмічається здуття живота. При контрольному зважуванні з’ясовано, що дитина висмоктала115.0 мл молока.

Чи пов’язанопогіршення стану дитини з гіпогалактією у матері? Обгорунтуйте відповідь, вкажіть яка кількість молока потрібна дитині на одне годування.

А. Так

В. Ні.

Г. Відповіді до тестів.

Заняття №1: 1.Д; 2.С; 3.С; 4.В. Заняття №2: 1.А ;2.С ;3.В ;4.С .

Д. Відповіді до задач:

Заняття №1: 1.Д; 2.С.

Заняття №2: 1.С; 2.В. (На одне годування дитині потрібно приблизно 110-120 мл молока).

7. Л i т е р а т у р а:

Основна:

1.Педіатрія /За ред.О.В.Тяжкої – Вінниця.:Нова книга, 2009. –С. 209-223.

2. Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. К., 1999.

3. Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми. Вінниця-Київ.-2002.

4. Матерiали лекцiй.

Додаткова: 1. Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней.

С-Пет., 2000.

10