роль медсестры

Роль медицинской сестры в неврологии

Нервная система человека обеспечивает сплоченность работы организма. Она помогает воспринимать окружающий мир, приспосабливает организм к внешней среде. Поражения нервной системы клинически проявляются в нарушениях координации движений, в отклонении от нормы  физиологических потребностей в еде, воде, сне, в сбое работы выделительных и дыхательных систем и органов, возникновениями параличей и другими патологическими изменениями.  При заболевании нервной системы часто  нарушаются речь, осязаемость, рефлексы, важные функции органов чувств. Неврологические расстройства нарушают обычные потребности человека, которые он в здоровом состоянии может удовлетворить самостоятельно. Значительным нарушением жизнедеятельности для пациента с неврологическим заболеванием является невозможность обеспечить собственную безопасность. Из-за заболеваний нервной системы пациенты и люди, заботящиеся о них, сталкиваются  с сильными  трудностями.

Сутью нынешнего понятия сестринского процесса стал системный подход к оказанию сестринской помощи в неврологии, направленный на потребности пациента. Подход включает с себя мероприятия, которые ориентированы на устранение, облегчение и профилактику проблем пациента. Сестринский  уход в неврологии ориентируется на восстановление и поддержание сил больного, создание благоприятных условий способствующих ликвидации осложнений и скорейшему выздоровлению.

Для успешного применения сестринского процесса в неврологии медицинская сестра должна учитывать специфические особенности ухода и наблюдения за пациентами. Обязана знать и понимать этапы  сестринского процесса, которые являют собой, цепь взаимосвязанных динамических процессов сформированных на стандартах сестринских вмешательств (составление анамнеза, постановление диагноза, определение целей, планирование, реализация намеченных действий, оценка результатов). Обладать навыками и знаниями специфических манипуляций процедурной, палатной, постовой медсестры и сестры приемного покоя. Необходимо знать базовые нозологические формы неврологических заболеваний, их особенности,  возможные осложнения и проблемы, неотложные состояния, возникающие у пациентов, страдающих этими болезнями.

Лечение заболеваний нервной системы осуществляется лекарственными средствами, медицинским уходом. Медсестра обеспечивает введение лекарств, контролирует дозы, пути и скорость введения. Следит за состояниями организма больного, функциональными системами, интеллектуальным фоном, его эмоциями  и способностями обслуживать себя. Наблюдает функциональные, психологические, духовные и социальные реакции пациента на свое заболевание. Помогает устранить проблемы, подготовиться к дальнейшей жизни, обучиться приемам самопомощи и профилактическим мерам вне стационара. Выполняет лечебно-оздоровительные мероприятия, осуществляет контроль над диетой больного. Организовывает и обеспечивает оптимальные санитарно-гигиенические условия, помогает соблюдать личную гигиену пациента. Cестринский  уход в неврологии включает ассистирование доктору при проведении манипуляций, корректировку текущих назначений врачом, выполнение назначений врача по листу медицинских процедур.

На эффективность работы медсестры указывают достигнутые краткосрочные и долгосрочные цели, полученная позитивная ответная реакция пациента, разрешение старых и новых проблем, успешная реализация плана сестринского процесса. В неврологии медсестра влияет как на физические, так и на психологические аспекты жизни больного для оказания действенной помощи.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

ЭТАП ПЕРВИЧНОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Цель - подтверждение диагноза инсульта и определение его характера (ишемический,

геморрагический).

Требования к организации медицинской помощи:

1. Помощь больным с ОНМК оказывается неврологом, реаниматологом, терапевтом и

нейрохирургом.

2. Больные с ОНМК должны иметь право первоочередного инструментального и

лабораторного обследования с тем, чтобы диагностический процесс был максимально полным и

быстрым (в пределах часа от момента госпитализации).

3. Пациентам с ТИА диагностические обследования также проводятся в стационаре и в том

же объеме, что и больным с инсультом.

Всем больным с предположительным диагнозом инсульта показано проведение

компьютерной томографии (КТ) головы, позволяющей в большинстве случаев отличить

геморрагический инсульт от ишемического и исключить другие заболевания (опухоли,

воспалительные заболевания, травмы ЦНС). Магнитно-резонансная томография (МРТ) головы –

более чувствительный метод диагностики инфаркта мозга на ранней стадии. Однако она уступает

КТ в выявлении острых кровоизлияний, поэтому менее пригодна для экстренной диагностики.

В случае, когда КТ или МРТ недоступны, обязательно проведение эхоэнцефалоскопии (М-

Эхо), при отсутствии противопоказаний - люмбальной пункции и исследования ликвора.

Люмбальная пункция противопоказана при воспалительных изменениях в поясничной области

и при подозрении на внутричерепной объемный процесс (опасность дислокационных нарушений).

Основные диагностические мероприятия для больных ОНМК

(независимо от характера инсульта)

1. Анализ крови клинический с подсчетом количества тромбоцитов, гематокрит.

2. Группа крови, резус - фактор.

3. Анализ крови на ВИЧ.

4. Анализ крови на HBs-антиген.

5. Реакция Вассермана.

6. Биохимический анализ крови: сахар, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ,

холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой и низкой плотности.

7. Электролиты (калий, натрий), осмоляльность плазмы.

8. Газовый состав крови, КЩС.

9. Скрининг-исследование системы гемостаза: фибриноген, фибринолитическая активность

(лизис эуглобулинов), тромбиновое время, активированное частичное тромбиновое время (АЧТВ),

протромбиновый тест с расчетом международного нормализованного отношения (МНО), время

свертывания крови, время кровотечения, Д-димер, агрегабельность тромбоцитов (адреналин-,

АДФ-, коллаген-индуцированная), вязкость крови.

10. Анализ мочи клинический.

11. ЭКГ.

12. Рентгенография органов грудной клетки.

13. Рентгенография черепа.

14. Консультация терапевта.

15. Консультация офтальмолога.

Дополнительные диагностические мероприятия (по показаниям)

1. Гликемический профиль.

2. Глюкозурический профиль.

3. Консультация эндокринолога.

4. ЭЭГ (при наличии судорожного синдрома).

5. Исследование маркеров внутрисосудистой активации системы гемостаза: фрагменты

протромбина I+II, комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ) и система протеина С, фибрин-пептид А,

растворимые комплексы фибрин-мономера, Д-димер, комплекс плазмин-антиплазмин (ПАП).

6. Оценка внутрисосудистой агрегации тромбоцитов: 4 тромбоцитарный фактор, тромбоксан

В2, бета-тромбомодулин.

Результатом первичной госпитальной диагностики должна быть верификация диагноза

ОНМК и характера инсульта (ишемический, геморрагический).

ЭТАП УГЛУБЛЕННОЙ ГОСПИТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

является непосредственным продолжением предыдущего этапа.

Цель: уточнение патогенетического подтипа ишемического или геморрагического инсульта:

Ишемический инсульт:

- атеротромботический (включает ОНМК вследствие артерио-артериальной эмболии),

- кардиоэмболический,

- гемодинамический,

- лакунарный,

- инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

Геморрагический инсульт:

- нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние (гипертензионное, разрыв

аневризмы),

- паренхиматозное кровоизлияние,

- кровоизлияние в мозжечок,

- субарахноидально-паренхиматозное,

- вентрикулярное кровоизлияние,

- паренхиматозно-вентрикулярное.

ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

Обязательные исследования (проводятся в течение часа от момента госпитализации):

1. Ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов, включая дуплексное

сканирование.

2. Экстренная церебральная ангиография – проводится только в случаях, когда это

необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе.

3. Эхокардиография.

Дополнительные исследования (проводятся в течение первых 1-3 дней):

1. Плановая церебральная ангиография:

- проводится для уточнения причины ишемического инсульта,

- объем исследования включает ангиографию ветвей дуги аорты, магистральных артерий

головы, интракраниальных сосудов.

2. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

3. Суточное мониторирование АД.

Специальные исследования проводятся при наличии показаний в течение острого периода

заболевания, виды и объем их определяются консилиумом с участием соответствующих

специалистов - гематолога, кардиолога - ревматолога и др.

Критерии диагностики различных патогенетических подтипов ишемического инсульта

приведены в Приложении I.

Результатом углубленной госпитальной диагностики ишемического инсульта является

уточнение ведущего механизма развития ОНМК и патогенетического подтипа ишемического

инсульта, выбор тактики ведения больного, в том числе решение вопроса о необходимости

хирургической коррекции.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ

Целью углубленной госпитальной диагностики геморрагического инсульта является уточнение

патогенетической основы кровоизлияния (гипертоническое, вследствие разрыва аневризмы или

артерио-венозной мальформации)

Диагностические мероприятия:

1. Церебральная ангиография

Показания:

- субарахноидальное кровоизлияние,

- нетипичная локализация внутримозговой гематомы (по данным КТ, МРТ),

- вентрикулярное кровоизлияние.

Объем исследования: двусторонняя каротидная и вертебральная ангиография.

2. Транскраниальная допплерография – для выявления и оценки степени выраженности

церебрального вазоспазма, динамики его на фоне лечения.

Экстренная консультация нейрохирурга показана в следующих случаях:

1. Геморрагический инсульт:

- супра- и субтенториальная гематома,

- субарахноидальное кровоизлияние;

2. Инфаркт мозжечка;

3.Наличие острой обструктивной гидроцефалии.

Плановая консультация нейрохирурга и/или сосудистого хирурга показана при ишемическом

инсульте, ПНМК при наличии гемодинамически значимых стенозов, окклюзии магистральных

артерий головы, извитости артерий шеи, стенозах/окклюзиях церебральных артерий

МРТ головного мозга противопоказания

Несмотря на уже отмеченные достоинства метода, МРТ головы имеет один недостаток: противопоказания, которые необходимо учитывать при обследовании. Противопоказания к проведению МРТ головы разделяют на относительные и абсолютные. При наличии относительных противопоказаний сделать МРТ головного мозга возможно, но для этого необходимо создать определенные условия. К таким противопоказаниям относят:

• Клаустрофобия

• Нервные стимуляторы

• Неферромагнитные имплантанты во внутреннем ухе

• Протезы клапанов сердца

• Инсулиновые насосы

• Сердечная недостаточность

При наличии абсолютных противопоказаний проведение МРТ мозга является невозможным. К такого рода противопоказаниям относят:

• Кардиостимулятор

• Ферромагнитные аппараты и имплантанты

• Кровоостанавливающие клипсу сосудов мозга

• Металлические имплантанты

Кроме того, МРТ категорически запрещено проводить при наличии любых металлических элементов. Если у вас есть татуировки, у вас обязательно выяснят, входили ли в состав красителей какие-либо металлические соединения. Любой пирсинг также придется извлечь на время проведения томографии.

МРТ головного мозга с контрастом

Изначально МРТ планировался как неинвазивный метод, однако для повышения специфичности и результативности большинство врачей практикуют так называемый контрастный метод. МРТ головного мозга с контрастом отличается вводом специальных веществ – контрастов, которые позволяют увеличить контраст различных тканей. За счет этого специалист может получить больший объем достаточно специфической информации о мозге пациента, о свойствах тканей, основанную на эффекте усиления. Тем не менее, не все врачи разделяют оптимистичную точку зрения относительно абсолютной безопасности данного метода, поскольку вещества-контрасты способны вызывать определенные реакции организма, в том числе и аллергические.

Подготовка пациента к МРТ

Для того чтобы провести диагностическое исследование структуры головного мозга и получить наиболее точную клиническую картину понадобятся дополнительные сведения. Поэтому непосредственно перед процедурой пациент проходит общее обследование и консультацию специалиста. Во время этого посещения врач рентгенолог должен получить информацию о следующем:

1. Находятся ли в теле человека металлические предметы. Протезы, зубные импланты и другие инородные тела, изготовленные с использованием металлических элементов, делают такую процедуру невозможной.

2. Клиническая картина. Понадобятся предварительные результаты обследования, направление, а также история болезни: жалобы, симптомы, ход лечения, наличие хронических заболеваний и т.д.

3. Существующие травмы, перенесенные операции могут оказать влияние на ход обследования, поэтому врач должен получить общее представление обо всех серьезных случаях обращения за медицинской помощью.

Подготовка к томографии головного мозга включает не только опрос пациента с целью получить полное представление о возможных проблемах и цели обследования. После получения анамнеза проводится беседа с целью объяснить, как проходит диагностическая процедура и исключить возможные проблемы во время ее проведения. Врач должен убедиться в следующем:

• Пациент снял все металлические украшения.

• На его теле не присутствует электронных приборов (магнитные волны выводят из строя мобильные телефоны, часы и т.д.).

• Если пациент остается в одежде, то она не имеет металлических вставок, пуговиц, клепок и т.д.

Чаще всего пациенты во время данной диагностической манипуляции забывают в карманах, мелкие металлические предметы: маленькие монетки, ключи и т.д. Врач должен убедиться, что пациент не забыл эти вещи в одежде.

Дальнейшая подготовка пациента к МРТ головного мозга включает объяснение того как проходит такая процедура. Пациент должен понять следующее:

1. Во время МРТ необходимо сохранять неподвижность. На исследование потребуется от 15 минут до получаса. В течение всего этого времени голова фиксируется в специальной подставке – подушке.

2. Проблемы с клаустрофобией. Пациенты с боязнью замкнутого пространства могут пригласить с собой близкого родственника или друга. В большинстве случаев для того чтобы успокоить нервную систему можно включить приятную расслабляющую музыку.

3. Аллергии. Для того чтобы получить более точный снимок может потребоваться проведение томографии с использованием контраста. В таком случае необходимо убедиться отсутствии аллергических реакций на препарат, а также получить справку о состоянии почек пациента. Подготовка к МРТ головного мозга с контрастом требует сделать предварительную аллергопробу. И только в случае отрицательной реакции организма на это вещество допускать пациента к обследованию.

4. Дети с дефицитом внимания или пациенты, которым трудно сохранять неподвижность могут пройти процедуру под общей анестезией. В таком случае для консультации потребуется пригласить анестезиолога.

Существуют новые препараты, которые пришли на смену йод содержащим контрастным веществам, которые использовались ранее. Они менее токсичны и быстрее выводятся из организма. Их воздействие на здоровье пациента минимально.

Как проходит сама процедура

После того как врач рентгенолог помог пациенту подготовиться к томографии головы, он проводит саму диагностическую процедуру. Для этого пациента:

• Укладывают на кушетку и фиксируют его положение. При необходимости вводят контраст или делают общую анестезию.

• Кушетка задвигается в томограф. С помощью магнитного поля получают послойные снимки головного мозга.

• После окончания процедуры пациент получает результаты исследования одновременно с выводами врача.

Обычно результаты записывают на цифровой носитель. Это убирает необходимость в повторном проведении томографии при обращении к другому специалисту. От начала консультации до получения анализов, как правило, проходит всего несколько часов. Сложные клинические случае могут потребовать больше времени на расшифровку полученных снимков. Результаты анализов можно будет получить по договоренности с врачом рентгенологом.

Польза от правильной подготовки

Правильное проведение томографии помогает поставить точный диагноз, поэтому готовиться к МРТ головного мозга необходимо под руководством грамотного рентгенолога. Он убедится что эта процедура не будет представлять опасности для здоровья пациента и сделает все необходимые шаги для того чтобы в результате могли быть получены качественные снимки. Грамотный подход в этом вопросе крайне важен, так как от точной и ранней диагностики может зависеть жизнь пациента!

 

Противопоказания и ограничения к КТ

Практически полное отсутствие противопоказаний (за исключением беременности и веса пациента более 130 кг) является неоспоримым преимуществом КТ.     КТ с контрастом проводится с учетом состояния здоровья пациента и не рекомендовано при: 

• почечной, печеночной недостаточности,

• тяжелых формах сахарного диабета,

• аллергии на препарат или его компоненты (в т.ч. на йод).

При лактации достаточно скорректировать схему кормлений.  Наличие возможных ограничений в любом случае следует обсудить с врачом. В «СМ-Клиника» вы можете сделать это в удобное для вас время, включая выходные и праздничные дни. 

Подготовка к КТ головного мозга

Подготовка к КТ головного мозга не требуется, перед введением контраста достаточно не принимать пищу в течение 2-3 часов.  Непосредственно перед процедурой необходимо будет снять все украшения из металла. С собой стоит взять результаты проведенных ранее исследований, медицинские заключения для уточнения клинической картины. 

Как проходит КТ головного мозга

Процедура длится несколько минут, чуть больше времени требуется для обследования с внутривенным введением контраста (15-20 минут).  Вы будете лежать на удобной подвижной кушетке, которая перемещается  вдоль вращающегося кольца томографа. Обследование проводится в отдельном помещении, оборудованном двусторонней связью со специалистом. 

Подготовка к проведению КТ головного мозга.

КТ исследование головного мозга и костей черепа не требуют специальной подготовки. На исследование лучше прийти в удобной свободной одежде. Металлические объекты, включая драгоценности, очки, зубные протезы и шпильки, могут повлиять на результаты исследования и должны быть оставлены дома или удалены до начала процедуры. При определенных видах исследования Вас могут попросить снять слуховой аппарат и съемные зубные протезы.

Вы должны сообщить своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете, а также были ли у Вас аллергические реакции. Если у вас есть известная аллергия на контрастное вещество, ваш врач может назначить препараты (как правило, стероиды), чтобы снизить риск аллергических реакций. Эти препараты обычно должны быть приняты за 12 часов до введения контрастного вещества. Вы должны сообщить врачу о недавно перенесенных заболеваниях, а также хронических заболеваниях, таких как болезни сердца, заболевания почек или щитовидной железы. Любое из этих заболеваний может привести к увеличению риска необычных побочных эффектов и требовать специальной подготовки. Рентгенолог также должен знать, есть ли у вас астма, множественная миелома или диабет, особенно если вы принимаете метформин (Glucophage). Женщины всегда должны информировать своего врача, есть ли вероятность того, что они могут быть беременны.

Реоэнцефалография (РЭГ) — метод исследования системы кровообращения головного мозга путем регистрации электрического сопротивления тканей. Проводится для подтверждения или уточнения диагноза. Позволяет получить информацию о тонусе, эластичности стенки и реактивности сосудов мозга и прочее.

В каких случаях требуется. Сделать РЭГ рекомендуют при жалобах на общую слабость, снижение памяти, слуха и зрения, на головные боли, головокружения (в том числе и при поворотах головы), позволяет определить тонус и эластичность сосудов головного мозга. Исследование применяют для определения тактики лечения и контроля состояния.

Процедура. Реоэнцефалография не имеет абсолютных противопоказаний. Перед обследованием пациенту необходимо за сутки до процедуры прекратить прием всех лекарств, которые влияют на кровообращение. Во время процедуры к голове пациента прикрепляют металлические электроды. Затем через электроды пропускают слабый ток, чтобы оценить состояние сосудов головного мозга.

Люмбальная пункция

Положение пациента

Осложнения могут возникать при нарушениях техники пункции и неправильной подготовке.

Постпункционный синдром. Эта патология возникает при переносе клеток эпителия в оболочки спинного мозга, что приводит к расширениям и смещениям внутричерепных сосудов. Геморрагические осложнения. К ним относятся внутричерепная гематома (хроническая или острая форма), внутримозговая гематома, ее спинальная субарахноидальная форма. Неправильное проведение процедуры может навредить сосудам и спровоцировать кровотечение.

Тератогенный фактор. К нему относятся эпидермоидные опухоли, образующиеся в каналах позвоночника, которые могут появляться в результате смещения кожных элементов в область позвоночного канала. Опухоли сопровождаются ноющими болями в нижней части ног, поясничной области; болевые приступы могут прогрессировать с годами. Причина – неверно вставленный стилет либо его отсутствие в самой игле.

Непосредственная травма. Неправильное проведение процедуры может спровоцировать у пациента различные повреждения корешков (нервных), инфекционные осложнения, разные формы менингита, повреждение межпозвонковых дисков. Осложнения ликвородинамические. Если развивается опухоль позвонкового канала, то измененин давления ликвора во время процедуры может спровоцировать острый болевой синдром или увеличение неврологического дефицита.

Изменение ликворного состава. Если в субарахноидальную область вводятся инородные тела (воздух, различные анестетики, химиопрепараты и другие вещества), они могут спровоцировать слабую или повышенную менингиальную реакцию. Другие осложнения. Среди незначительных и быстро исчезающих осложнений – тошнота, рвотные приступы, головокружение. Неправильное осуществление люмбальной пункции вызывает миелит, радикулит, арахноид.

Алгоритм проведения спинномозговой пункции ↑ Люмбальная пункция осуществляется квалифицированным врачом с присутствием медицинской сестры.

Медсестра: подготавливает набор для спинномозговой пункции (он состоит из стерильной ваты, йодного раствора 3-процентного, 0.5—процентного раствора новокаина, специальной иглы, спирта, перчаток стерильных, пробирок); осуществляет подготовку пациента к процедуре; оказывает помощь врачу в процессе проведении манипуляций; осуществляет необходимый уход за пациентом по окончании процедуры.

Фото: иглы для проведения пункции ликвора

Чтобы правильно осуществить люмбальную пункцию, необходимо: больного разметить в определенное сидячее положение; определить место пункции, а близлежащую область обработать с помощью спиртового раствора; провести кожную анестезию; провести спинномозговую пункцию; снять мандрен, поставив его в стерильную пробирку; собрать установленное количество ликвора для исследования; в иглу необходимо вставить мандрен, а после иглу аккуратно извлечь; обработать участок прокола; наложить повязку.

Подготовка пациента Перед началом осуществления люмбальной пункции, пациент должен уведомить лечащего врача: об употреблении каких-либо лекарственных препаратов; наличии аллергических реакций; наличии (отсутствии) беременности; о возможных нарушениях в свертываемости крови. Подготовка пациента к люмбальной пункции производится с соблюдением определенных условий: Перед началом процедуры у пациента мочевой пузырь должен быть полностью опорожнен. Когда люмбальная пункция — это часть рентгенологического обследования, пациенту необходимо очистить кишечник для исключения наслоение газов (кишечного содержимого) при изображении позвоночника.

Транспортировка пациента в палатное помещение производится на каталке в его горизонтальном положении (на животе). В палате пациента размещают в сидячее состояние и нагибают вперед либо размещают в положение «на боку», при котором колени согнуты к животу. Далее производится кожная анестезия и осуществляется сама операция.

Техника люмбальной пункции ↑ Как правило, спинномозговая пункция осуществляется в стационарных условиях следующим образом: Определяется зона пункции. Она находится между , 3-4 или 4-5 позвонками поясницы. Близлежащая область обрабатывается 3-ех процентным йодом и 70-ти процентным этиловым спиртом (от центра — к периферии). Вводится обезболивающий раствор (достаточно 5-6 мл). В качестве анестезии чаще применяется новокаин. Между отростками осистыми, придерживаясь средней линии, вводится игла «Бира» с небольшим уклоном. Игла должна попасть в подпаутинную область (ощущается провал иглы на глубине 5-6 см). Когда извлекается мандер, ликвор должен истекать. Это подтверждает правильность осуществления процедуры. Для точного анализа необходимо собрать около 120 мл ликвора. Собрав ликвор, необходимо измерить давление у пациента. Место вкола обрабатывается антисептическим раствором. Накладывается стерильная повязка. Продолжительность процедуры составляет около получаса.

Какие ощущения возникают у пациента при поясничном проколе? ↑ При правильном осуществлении процедуры пациент не должен ощущать дискомфорта, неприятных ощущений и боли. Иногда больной может чувствовать: проходимость иглы, которое не сопровождается болезненными симптомами; небольшой укол при введении раствора анестетика; эффект легкого токового удара, если игла для спинномозговой пункции коснется участка спинномозгового нерва. боли в голове (в период осуществления люмбальной пункции их ощущают около 15% пациентов). Что провоцирует развитие септического артрита? Читайте подробнее в нашей статье про инфекционный артрит. Что делать, если хрустит позвоночник? Узнайте тут. Что такое протрузия межпозвоночного диска? Ответ вы найдете здесь.