6. Содержание лекционного материала.

ВНЧ зависит от особенностей движений нижней челюсти. У хищников в ВНЩС происходят лишь вертикальные движения, которые позволяют отрывать еду, потому он имеет шарнирное строение. Головки нижней челюсти расположены глубоко в ямках и полностью заполняют их. Сустав приматов имеет внутрисуставный диск, головка нижней челюсти не занимает полностью ямку, за счет чего движения в соединении усложняются и производят комбинированное действие. ВНЩС человека более совершенный, отличается разнообразием движений, но он менее прочен. За строением его относят к діартрозних или сіновіальних суставов, он состоит из целого комплекса образований, которые обеспечивают движения нижней челюсти. В этот комплекс входят костные и хрящевые структуры суставных поверхностей, связки и мышцы. К костным структурам относятся: головка нижней челюсти, суставная ямка и суставной горб височной кости. Суставная ямка височной кости имеет форму эллипса и является выпуклой в передней части (суставной горб) и вогнутую - в дистальном отделе. Суставной горб - плотное костное образование, которое обеспечивает восприятие жевательной нагрузки. В задней (вогнутой) части находится головка суставного ростку в спокойствии. Это же место занимает она при положении зубов в центральной окклюзии.

Суставной отросток нижней челюсти заканчивается головкой еліпсоподібної формы. За строением она имеет в основном губчатую ткань, окаймленную тонким слоем компактного вещества. На передней ее поверхности есть крылообразная ямка - место прикрепления нижнего пучка латеральной крылообразной мышцы. Размеры суставной ямки и головки суставного отростка отличаются один от другого, отмечается их инконгруэнтность и возможность разнообразного положения головки в ямке - в зависимости от состояния других составляющих комплекса тканей, которые обеспечивают движения в суставе. Суставные поверхности суставной головки и суставной впадины имеют фіброзно-хрящеве покрытие, которое представлено в целом коллагеновыми волокнами. При эмбрионном развитии из мезенхимы формируется сполучнотканинні структуры, которые образуют диск, капсулу и клиноподібно-нижньощелепну связку. В этом же периоде формируется 2 этажа полости сустава. Между головкой суставного отростка и суставной ямкой расположен суставной диск двояко вогнутой овальной формы. Нижняя его часть повторяет форму головки, верхняя - суставной ямки. Наличие диска позволяет избежать инконгруэнтности костных образований суставу, а также нижняя его поверхность образует ямку для вращения суставной головки. Диск состоит из плотной фиброзной соединительной ткани с включениями хрящевых клеток. Его задний отдел продолжается в сполучнотканинну біламінарну зону, которая связывает задний отдел ямки и заднюю часть суставной плоскости головки. Сустав делящийся диском на два этажа. Объем верхнего этажа - 1,2 мл, нижнего - 0,9 мл. Все упомянутые структуры окружены суставной капсулой, которая являет собой сполучнотканинну оболочку. Сверху капсула крепится к височной кости, снизу - к шейке суставного отростка. Соединение капсулы с диском укрепляется внутренне суставными связками, которые крепятся к диску и костным структурам суставной ямки и головки суставного отростка. Капсула и задние дисковые отделы образуют параллельные вехе, которые макроскопически сливаются с диском. Это так называемые придискові выступления, которые состоят из двух частей, : задней - между диском и капсулой и передней, которая выходит наружу от капсулы и вплетается в связки и мышцы. Волокна этих выступлений образуют складки, а их костные прикрепления позволяют контролировать движения диска.

Передньодисковий край преддискового слоя - это место прикрепления капсулодискальної головки к жевательной мышце. Слой этой мышцы (длиной 20-30 мм и толщиной 10 мм) идет доверху и назад и прикрепляется к этому выступлению. Зв'зочна часть указанного пучка прикрепляется в центре мандибулярної ямки на внешней стороне. К средней и передней частям выступления прикрепляется капсула сустава, которая всходит из задней трети височной мышцы. Волокна височной мышцы идут вниз, назад и косо от чешуи височной кости, а капсулодискальна часть латеральной крылообразной мышцы переходит в сухожильную часть передней головки этой мышцы. Таким образом, не только латеральная крылообразная мышца, но и собственно жевательная и височная имеют отношение к движениям диска. От верхней поверхности диска к суставной ямке идут эластичные щепотки связок, а от нижней - толстая фиброзная соединительная ткань. Верхние эластичные связки вращают диск назад при переднем его перемещении, а нижние, грубые, помогают удерживать его от переднего смещения. По бокам диск подвешен к полюсам головки и отделен от капсулы. Строение суставной капсулы подано двумя слоями: внешним (фиброзным) и внутренним (эпителиальным). В заднем отделе сустава между капсулой и задним полюсом диска есть рыхлая соединительная ткань, которая имеет название "задискова подушка", или біламінарна зона. Внутренний слой капсулы и біламінарна зона является местом выработки синовіальної жидкости, которая уменьшает трение поверхностей при движениях и является иммунобиологической средой, которая защищает сустав от инфекции. Суставная капсула укрепляется внесуставными связками, которые противодействуют ее растягиванию. К этим связкам относятся: височно-челюстная, шилощелепна и клинообразно-челюстная. Связки образованы неэластичной соединительной тканью, потому в случае перерозтягування они не возобновляют первобытный размер.

Кровоснабжение ВНЩС происходит из бассейна внешней сонной артерии с помощью поверхностной височной, глубокой ушной, передней барабанной, средней артерии, твердой мозговой оболочки и крылообразной артерии. Анастомозы между артериями выражены слабо. Наиболее выражена сосудистая сетка по периферии диска, в биламінарній зоне и капсуле суставу, откуда сосуды проникают в періосту головку. Венозная сетка хорошо выражена, широко анастомозирует с венами среднего уха, внешнего слухового прохода, слуховой труб и венами крылообразного венозного переплетения. Венозная сетка образует широкие переплетения вокруг капсулы и в ней. Відтікання венозной крови осуществляется в бассейн лицевой вены. Кроме хрящевых и м'якотканинних компонентов ВНЩС в участке нижней челюсти прикрепляется большое количество мышц, которые принимают непосредственное участие в осуществлении ее функций. Латеральная крылообразная мышца условно состоит из двух мышц. Верхняя его часть начинается от подвисочной поверхности большого крыла основной кости и подвисочного гребня и, идя горизонтально и наружу, прикрепляется к капсуле и переднему краю суставного диска. Нижняя головка начинается от внешней пластинки крылообразного отростка клинообразной кости и частично - горба верхней челюсти и прикрепляется к нижней челюсти в крылообразной ямке. Функция этой мышцы в притісуванні нижней челюсти к верхней.

Сокращение мышц происходит строго под контролем центральной нервной системы. ВНЩС иннервируют самостоятельные нервные ветки, основным источником которых является ушно-височный нерв, но также в иннервации принимают участие ветки лицевого, заднего глубокого височного, а также третья ветка тройчатого нерва. Последние осуществляют иннервацию внутренней, внешней и задней поверхности капсулы сустава. Движения в СНЩС выполняются за счет сокращения мышц, которые прикрепляются к нижней челюсти, их иннервация происходит двигательной порцией третьей ветки тройчатого нерва. Двигательные нервы, иннервируя те или другие мышцы носят соответствующие названия. По данным разных авторов, информация от сустава, пародонта, связь, мышц через сенсорные окончания поступают в пробковые центры ЦНС, а также через чувствительное ядро тройчатого нерва в проворное ядро. За счет полученной информации происходит регуляция тонуса, напряжения и активности той или другой мышцы. Локализация проворного и чувствительного ядер в гассеровому узле и выход через овальное отверстие чувствительной и двигательной веток тройчатого нерва подчеркивают их тесная взаимосвязь. Отсюда понятной становится роль информации от тканей пародонта для нормального функционирования нижней челюсти и ВНЩС.

По данным Н.А. Рабухіної (1966) выделяют три типа ВНЩС :

1. Умеренно-вогнутый сустав, который характеризуется средней выпуклостью суставной поверхности головки и суставного горба; средней шириной и глубиной суставной впадины и небольшим наклоном шейки суставного отростка вперед по отношению к горизонтальной плоскости.

2. Поверхностный, плоскостной сустав, который характеризуется уплощенной головкой, невысоким плоским суставным горбом, неглубокой суставной ямкой и почти вертикальным строением шейки суставного отростка.

3. Подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав, который характеризуется глубокой и узкой суставной впадиной, высоким и выпуклым суставным горбом, большим углом наклона головки суставного отростка к шейке с выпуклой суставной поверхностью головки.

Первый тип сочленения, который отвечает ортогнатичному прикусу, является примером наиболее гармоничного соотношения элементов ВНЩС и обеспечивает соединение шарнирных и скользящих движений.

При втором типе сочленения преобладают скользящие движения, а шарнирные возведены к минимуму. В то же время при таком строении хрящ, который обычно укрывает только задний скат горба, укрывает весь горб с выходом на передний его край.

Третий тип сочленения характеризуется преобладанием шарнирных движений.

ВНЩС в процессе жизни и развития человека испытывает вековые и инволютивные изменения.

Ю.А. Петросов (1982, 1985) провел динамическое наблюдение гістоструктури СНЩС в вековом аспекте и выделил 4 периода постнатального развития :

1. от роду до 2-3 лет - период анатомического становления суставу как органа;

2. подростковый (до 12-14 лет) − период, когда заканчивается анатомическое формирование сустава относительно его функции;

3. период активной деятельности - с 14 до 50 лет;

4. наклонный и старческой - от 50 лет до глубокой старости.

Конечно, ВНЩС - это орган целостного организма, как и все его составляющие, перетерплює периоды формирования, становления и инволюционных изменений, выполняющие одну из более важных функций движений нижней челюсти. Уже после рождения ребенка возникают согласованные движения скронево-нижньощелепного комплекса во время сосания, глотания, крика. При прорізуванні зубов, когда ребенок добывает возможность пережевывать еду, развитию языка характер движений нижней челюсти усложняется.

За механикой ВНЩС - сложный сустав. Во время открывания рта все системы сустава функционируют последовательно. Сначала - верхнепередняя часть: головка и связи с диском. Происходит ротация головки вокруг поперечной вехе, которая заканчивается в нижнем этаже сустава. Потом комплекс диск-головка двигается книзу к верхушке суставного горба, то есть движение осуществляется и заканчивается в верхнем этаже сустава. Ротационные движения происходят в нижнем этаже, впадиной является нижняя поверхность диска, а ось вращения идет поясница через центр суставной головки. Верхний полюс головки при ротации перемещается вентральный; во время ротации изменяет свое положение и диск - начинает двигаться по задненижней поверхности суставного горба. Это не прямой путь, а выгнут, и его ось лежит в центре суставного горба при окончании открывания рта. При указанном смещении сначала раздражаются и натягиваются нижние фиброзные щепотки связки, потом - эластичные верхние, вызывая сенсорную активность рецепторов, расположенных между ними.

Рефлекс по ЦНС передается мышечным волокнам, которые стабилизируют положение головки. Этот механизм защищает и стабилизирует сустав. При переходе из физиологичного спокойствия в окклюзию отмечается лишь небольшая ротация суставной головки. Во время жевания движения в суставах намного более сложны, потому что появляются рабочая и балансирующая стороны нижней челюсти. При боковых движениях на рабочей стороне ротации не имеют, а на балансирующей происходит туберкулярная ротация, но не вокруг поперечной, а вокруг прямой вертикальной вехе, которая идет от центра горба с балансирующей сорони до центра головки робочогї стороны. При этом перед первым зубным контактом регистрируется максимальное развитие силы мышц. При появлении зубного контакта происходит возбуждение мышц, и сустав разгружается. У 60% людей в норме во время жевания первый зубной контакт наступает на стороне, противоположному жеванию. Поэтому физиологичная нагрузка суставов никогда не превышает возможных пределов. Таким образом, ВНЩС - очень сложное анатомическое образование, в формировании которого участвуют костные те м'якотканинні структуры. Движения нижней челюсти осуществляются с помощью мышц при перемещении составляющих сустава, которые координируются ЦНС, которая получает информацию от рецепторного аппарата капсулы, связок и пародонта.

Артроскопія в первую очередь используется, чтобы точно диагностировать проблемы суставов. Эта процедура, обычно связанная с повреждениями колена и плеча, она позволяет дать точную экспертизу и диагноз поврежденных связок и суставов, поверхностей, и других соединяют структур. Определение артроскопія - детальное обследование связок с внутренней стороны. Процедура осуществляется с помощью вставления специально разработанного устройство с источником света в сустав через маленький разрез. Этот инструмент называют артроскоп. Процедура артроскопії, прежде всего, связанная с процессом диагностирования. Однако когда с помощью ее проводят операцию, она уже называется артроскопічна хирургия.Цель: артроскопія используется, в первую очередь, докторами, которые специализируются в лечении болезней костей и соединительных тканей (ортопедия).

Раньше артроскопію применяли только для спортсменов при их многочисленных травмах и повреждениях, но теперь артроскопія - обычная процедура, проведенная ортопедами для лечения пациентов разного возраста. Эта процедура обычно используется, чтобы диагностировать болезни колена и плеча, однако локти, бедра, запястья, и щиколотки могут также быть исследованы с помощью артроскопа. Большинство артроскопічних процедур делаются в обычных центрах хирургии, куда пациент приходит непосредственно перед хирургией. Через несколько часов после процедуры пациенту позволяют вернуться домой, хотя обычно только при сопровождении родственников. В зависимости от типа используемой анестезии, пациенту нужно не есть в течение нескольких часов перед процедурой. Перед процедурой анестезиолог обычно спрашивает, или есть у пациента аллергия на местные или общие анестезирующие средства. Воздушная обструкция всегда возможна у любого пациента, которому делают общую анестезию. Из-за этого, должны быть доступные: кислородная маска и аппарат всасывания. Сердечные показатели пациента должны всегда проверяться, если возникают любые сердечные отклонения во время артроскопії. Артроскоп - инструмент, который используется, чтобы непосредственно выучить сустав. Он содержит увеличительные линзы, покрытые волокном, которые посылают концентрированный светло в сустав. Камера, присоединенная к артроскопії, позволяет хирургу четко видеть сам сустав изнутри. Это изображение передается на монитор компьютера в режиме реального времени. Эта видео технология очень важна для документации артроскопічний процедуры.

Например, если хирург решит после экспертизы, что должен использоваться обычный подход хирургическим путем, такой как - открытие сустава (артротомия), то хороший фото-отчет будет способствовать хирургу при работе.Процедура требует, чтобы хирург сделал несколько маленьких разрезов на поверхности кожи к суставу. Через одно или два отверстия вставляют 2 полых иглы, присоединенных к трубке. Сустав раздувается безвредным солевым раствором, чтобы расширить его и гарантировать выразительное изображение. Часто, после недавней травмы сустава, естественная жидкость связок и суставов может сама окутывать сустав, делая внутреннее рассмотрение сустава трудно досягаемым. При таком условии, необходим постоянный поток солевого раствора. Этот поток солевого раствора может протекать через одну трубку артроскопа, а высасывать через другую трубку.

Прежде, чем будет сделана артроскопія, хирург должен провести полную медицинскую оценку. Важно, что для точности этой диагностической процедуры, медицинская оценка может обнаружить другие проблемы с суставами и связками, доводя ненадобность самой процедуры. Это всегда важен предыдущий шаг, потому что боль может часто выходить из сустава, а источником ее приходить совсем другой орган. Врач и его ассистенты должны сделать все, чтобы предотвратить загрязнение от инструментов, которые используются при артроскопії, : камеры, тонких шнуров и трубок.Общая или местная анестезия может использоваться во время артроскопії. Местная анестезия обычно используется, потому что она уменьшает риск легочного и сердечного осложнений и позволяет пациенту быстрее возобновиться. Местное анестезирующее средство может быть введено в маленьких количествах в разные места и объединенные ткани кожи. В иных случаях, анестезирующее средство вводится в спинной мозг или главный нерв поврежденной полости. Этот процесс называют "блокированием", так как он блокирует все ощущения ниже главного ствола нерва. Например, бедренное блокирование обезболивает ногу от бедра к стопе. Многим пациентам удобно, когда кожа, мышцы и другие ткани вокруг сустава онемевают через анестезирующего средству, а однако, некоторым пациентам также дают успокоительное средство, если они выражают обеспокоенность о процедуре. Для пациента важно оставаться в сознании в течение артроскопічний экспертизы. Общая анестезия, при которой пациент находится без сознания, может использоваться, если процедура очень усложненная или болезненная. Например, людям, в которых "относительно напряженные" суставы и связки, необходимо делать общую анестезию, хотя после операции могут возникнуть другие проблемы, но уже менее опасные. Присмотр после операции. Пациент недолго находится в палате возобновления потом артроскопії.

Большинство пациентов могут пойти домой приблизительно через час после процедуры. Болеутоляющие можно принимать в течение нескольких дней после процедуры, а однако, многие пациенты редко удаются к сильнодействующим препаратам и обходятся обычными обезболивающими.После хирургической процедуры, пациент должен знать о признаках инфекции, которые включают красноту, теплоту, чрезмерную боль, и опухоль. Риск инфекции увеличивается, если разрезы начать мочить слишком рано после процедуры. Поэтому следует покрывать больное место пленкой или полиэтиленовым пакетом, при водных процедурах потом артроскопії. Использование костылей является обычной практикой потом артроскопії, потом пациент постепенно переходит на обычную поступь. Вообще, программа возобновления, контролируемая физиотерапевтом, следует вскоре потом артроскопії, чтобы помочь пациенту возобновить подвижность и силу нарушенного сустава.Сфера действия осложнений низкая по сравнению с высоким числом артроскопічних процедур, которые выполняются ежегодно. Возможные осложнения включают инфекцию, опухоль, повреждение тканей в суставе, кровяные сгустки в венах ног (тромбофлебит), гематомы, кровяные сгустки, которые перемещаются в легкие и легкое повреждение нервных тканей вокруг сустава. Цель артроскопії заключается в том, чтобы диагностировать причину боли в суставах и связках, а так же проблемы нефункционирования этих частей организма. Например, артроскопія может быть полезным инструментом в нахождении дыры в соединительном cуставе колена или нахождении порванной связки плеча. Артроскопічна экспертиза часто сопровождается артроскопічний хирургией, которая выполняется, чтобы лишиться от проблемы в суставе или связке. Окончательный результат заключается в том, чтобы уменьшить боль, улучшить подвижность сустава, и таким образом улучшить качество ежедневных действий пациента.

Передний вывих характеризуется сдвигом головки нижней челюсти вперед по отношению к суставному бугорку височной кости, в результате чего рот открыт (особенно широко - при двустороннем вывихе), подбородок смещен вниз и вперед (при двустороннем вывихе), больной чувствует более или менее выраженную боль. Язык затруднен, жевание невозможное, из рта течет слюна, поскольку смыкать губы трудно, а порой невозможно. При одностороннем вывихе подбородка с центральными резцами и уздечкой нижней губы смещается в здоровую сторону; рот при этом полуоткрыт, смыкать губы удается. Движения нижней челюсти возможны только вниз, при этом рот еще больше открывается. Впереди козелка юшка определяется западіння, а под скуловой дугой впереди суставного бугорка височной кости - выпячивания за счет сдвига головки нижней челюсти в подвисочную ямку.

Задний корнаю ветки челюсти приобретает косое направление, угол челюсти сближает с сосцевидным отростком височной кости. На рентгенограмме скронево-нижньощелепного сустава в боковой проекции видно, что вывихнутая головка нижней челюсти находится впереди суставного бугорка височной кости.

Односторонний передний вывих нужно дифференцировать с односторонним переломом нижней челюсти, при котором отсутствующий симптом выдвижения подбородка вперед и в здоровую сторону. Двусторонний передний вывих нижней челюсти необходимо отличать от двустороннего перелома мыщелковых отростков или ветки челюсти с сдвигом обломков. При этом рекомендуется учитывать следующие семь признаков.

1.В обоих случаях прикус открыт, но при вывихе подбородка и вся фронтальная группа зубов выдвинуты вперед, а при переломе они смещены назад. При вывихе внешний вид лица больного - прогеничний, а при переломе - прогнатический.

2.У больного с переломом амплитуда движений челюсти больше, а ограничение открытия рта обусловлено болевыми ощущениями. При вывихе возможно лишь некоторое дополнительное открытие рта, хотя при попытках двигать нижней челюстью больного не переживает значительных болевых ощущений.

3. При переломе задние края ветки нижней челюсти располагаются более отвесно и дистальнее, чем при вывихе.

4.При пальпации верхнего отдела заднего края ветки челюсти можно обнаружить деформацию его и локализованную боль (в месте перелома кости), чего нет у больных с вывихом.

5.При переломе и вывихе отсутствующее ощущение подвижности головок нижней челюсти при пальпации их через внешние слуховые проходы; однако при переломе (без вывиха суставной головки) отсутствует западение впереди козелка.

6.Рентгенографически при переломе, что не сопровождается вывихом, головка нижней челюсти находится на своем обычном месте, а при вывихе она выходит из суставной ямки и располагается впереди суставного бугорка.

7. При переломе, в отличие от вывиха, на рентгенограмме видно тень щели перелома.

Прогноз острого вывиха благоприятен, поскольку диагностировать и устранить его в большинстве больных легко.Осложнениями острого вывиха чаще всего являются рецидивы и привычные вывихи. Вывихи нижней челюсти назад происходят в результате удара в подбородок в момент небольшого отведения челюсти, при удалении нижних больших коренных зубов с применением большой силы, при судорожной зевоте. В результате головка нижней челюсти устанавливается между нижньощелепною ямкой и сосцевидным отростком височной кости, под нижней стенкой костной части слуховой трубы. Иногда при этом проламывается передняя (костная) стенка внешнего слухового прохода, который оказывается следующими признаками, : возведение челюстей; невозможность открытия рта; сдвиг подбородка назад; нарушение контакта между моляром антагонистами вследствие того, что нижние резцы упираются в слизистую оболочку мягкого неба. При макроглоссии задний вывих может привести к нарушению языка и затруднению дыхания.Вправление вивиха по разным методикам.

Метод Гиппократа - больного усаживают на низкий стул или табурет спиной к спинке стула или к стене (чтобы затылочная область председателя имела крепкую опору). При этом нижняя челюсть больного должна находиться несколько выше (до 10 см) уровня опущенных верхних конечностей врача-стоматолога, который стоит перед больным. Соблюдение этого условия позволяет врачу добиться полного расслабления жевательных мышц больного при минимальном усилии. Вставь лицом к больному, врач обвертывает большие пальцы обеих рук марлевыми салфетками или концами полотенца и устанавливает их справа и слева на жевательные поверхности коренных зубов (при отсутствии их - на альвеолярные отростки); остальными четырьмя пальцами он захватывает вывихнутую челюсть снизу.

Постепенно и осторожно нажимая большими пальцами вниз , а остальными вверх ( на подбородок ) , добиваются утомления и расслабления жевательных мышц и насильственно оттесняют головки нижней челюсти вниз - несколько ниже уровня суставных бугорков . После этого плавно смещают челюсть назад , чтобы суставные головки погрузились в суставные ямки . Возвращение головок в обычное положение сопровождается характерным щелкающие звуки ( за счет быстрого соскальзывания их бугорков в суставные ямки ) и рефлекторным сжатием челюстей . Поэтому , смещая челюсть назад , врач должен одновременно быстро переместить большие пальцы обеих рук по направлению к щекам (в вестибулярный пространство) , чтобы избежать прикусывание их. При двустороннем вывихе обе головки вправляют одномоментно либо сначала с одной, а затем с другой стороны . Другая методика предложена Ходорович ввиду того что обернутые салфеткой большие пальцы становятся громоздкими и в них притупляется осязание, П. В. Ходорович предложил вводить большие пальцы в преддверие рта и накладывать их на наружные косые линии нижней челюсти на уровне больших коренных зубов так , чтобы ногтевые фаланги занимали ретромолярной ямки ( треугольники ) и своими концами упирались в передние края ветвей челюсти. Указательными пальцами охватывают углы , а остальными - тело челюсти. При введении головок нижней челюсти в суставные ямки большие пальцы врача в этом случае не могут ущемляться между зубами больного , поэтому они остаются в ретромолярных ямках до конца манипуляции . Если в процессе устранения двустороннего вывиха справится лишь одна суставная головка нижней челюсти , а положение другой останется неправильным ( вывихнутым ) , врач должен продолжать вправлять ее так , как при одностороннем вывихе . При этом нужно учитывать , что чем больше физически развит больной или чем больше он возбужден , тем дольше не наступает утомление жевательных мышц и тем больше времени требуется для вправления нижней челюсти. При выраженных болевых ощущениях в суставных капсулах, растянулись , связочного аппарата и жевательных мышцах вправить нижнюю челюсть довольно трудно . В таких случаях следует заранее провести регионарную анестезию по Berchet - М. Д. Дубову , а если этого сделать нельзя , то необходимо медленно оттеснять головки челюсти , отвлекая внимание хворого.Писля устранения вывиха нужно иммобилизировать нижнюю челюсть ( на 10-15 дней) с помощью пращевидной бинтовой повязки или стандартной пластмассовой пращи с эластичным извлечением к главной тапочки . В период такой иммобилизации больной должен принимать измельченную ижу.Инша методика по Блехмана - Гершуни суть метода Г.Л. Блехмана заключается в том , что врач нажимает указательными пальцами на выступающие ( при вывихе ) в преддверие рта венечные отростки нижней челюсти в направлении назад и вниз . Болевое ощущение, возникающее при этом , приводит к рефлекторному расслаблению жевательных мышц ; вправление челюсти происходит в течение нескольких секунд.

Ю.Д. Гершуни модифицировал метод Г. Л. Блехмана следующим образом. Пальпаторно через кожу щек , несколько ниже скуловые кости , определяют положение верхушек венечных отростков нижней челюсти и надавливают на них большими пальцами в направлении назад и вниз . При этом исключается необходимость применения большой физической силы , отпадает потребность в ассистенту , оправки можно осуществить при любом положении больного и в любых условиях . Этому методу можно быстро обучить не только медработников , но и родственников больных. Важным моментом является то , что вправление осуществляют без введения пальцев в рот больному. Особенно целесообразно применение этого метода у лиц пожилого и старческого вику.Та устранения заднего вывиха : большие пальцы рук вводят в преддверие рта и помешают на наружной поверхности альвеолярных отростков у зубов мудрости и на косых линиях челюсти. Остальными пальцев охватывают тело челюсти. Нажатием больших пальцев книзу и выдвижением нижней челюсти вперед суставные головки устанавливаются а правильное положение. После устранения вывиха применяют повязку имуннодефициту на 2,5-3 недели. Результаты лечения обычно благоприятные , в отдельных случаях сохраняется некоторая тугоподвижность в суставе характеру течения - острые и хронические. Инфекционные артриты могут быть неспецифическими и специфическими . Травматические артриты являются результатом механического повреждения .        Острые артриты . Острый артрит ВНЧС травматической этиологии возникает в результате сильного механического воздействия : удара , ушиба , чрезмерного открывания рта и т. п.

Больные предъявляют жалобы на резкую боль в области сустава в момент его повреждения. При попытке открывать рот возникают боли , подбородок при этом смещается в сторону поврежденного сустава . Развивается отек . Пальпация сустава резко болезненна. При рентгенографическом исследовании , если нет перелома костных структур мыщелкового отростка , не определяются отклонения от нормы . Исключение составляют случаи , когда происходит разрыв связочного аппарата сопровождается кровоизлиянием в сустав в таких случаях на рентгенограмме определяется расширение суставной щели.         Острый артрит инфекционного происхождения развивается обычно на фоне острого тонзиллита , переохлаждения , гриппа и т. п. Ревматические и ревматоидные артриты являются результатом гематогенного инфицирования или распространения инфекции по продолжению при отите , мастоидите , остеомиелите ветви челюсти , гнойном паротите и т. п.          Начало заболевания - острый . Появляются сильные боли в суставе , усиливающиеся при попытке произвести движения челюстью . Иногда боли могут иррадиировать в ухо , язык , висок , затылок , по ходу ушно - височного , большого ушного , малого затылочного нервов , ушной веточки блуждающего нерва , что анастомоз с языково - глоточной нервом . Однако , как правило , боли пульсирующие и локальные , отличающие их от болей при невралгии тройничного нерва. Открывание рта ограничено - на 3-5 мм . При осмотре больного определяется отек мягких тканей кпереди от козелка уха , при пальпации этой области возникают боли , кожные покровы гиперемированы .

Развитие гнойного артрита сопровождается образованием инфильтрата в области сустава , гиперестезией кожи , она напряжена , в складку не собирается , гиперемирована. Наружный слуховой проход сужен: больные отмечают снижение остроты слуха , головокружение . При нажатии пальцем на подбородок вперед и вверх боли усиливаются. Температура тела повышена до 38 ° С , СОЭ увеличена , реакция на С- реактивный белок положительная . На рентгенограмме при выпоте экссудата суставная щель расширена. При ревматическом артрите возможно поражение обоих суставов , хотя следует отметить , что за последние годы оно встречается значительно реже. При обследовании больного обычно выявляют заболевания сердца: пороки , ревмокардит и т. п.           При ревматоидном артрите поражается , как правило , один из ВНЧС , но больные отмечают боли и в других суставах : плечевом , тазобедренном или коленном . При этом ВНЧС об очень редко поражается первым , частота его поражения при ревматоидном артрите достигает , по данным ряда авторов , 50,7 % [ Каназирска Ц. , Мажаров Д. , 1978]. Видимых изменений сердца не обнаруживают. Для ревматоидного артрита нехарактерная летучесть болей.           Острый артрит приходится дифференцировать от острого отита , невралгии тройничного нерва , перикоронарит , а также от ряда других заболеваний , в клинической картине которых проявления артропатии очень выражены: дерматомиозита , подагры , острых инфекционных артритов вирусной этиологии , болезни Бехтерева , синдрома Бехчета , инфекционно - аллергического полиартрита и др. .           Лечение острого артрита любой этиологии начинают с обеспечения покоя суставу. Это достигается с помощью пращевидной повязки индивидуально изготавливается , и межзубной такой , что разъединяет прикус пластинки или прокладки , которое накладывают на стороне поражения сроком на 2-3 дня. Пища должна быть жидкой.           Лечение при травматическом артрите проводят с целью снять боли , достичь рассасывания излившейся в сустав , в возможно ранние сроки и добиться полного восстановления функции нижней челюсти. Больному назначают анальгетики ( анальгин по 0,25 г 3 раза в день) и местную гипотермию в течение 2-3 дней .       В дальнейшем УВЧ - терапию по 10-15 мин ежедневно в течение 6 дней , электрофорез калия йодида и новокаина (поочередно ) . Одновременно могут быть рекомендованы компрессы с Ронидаза , парафино - или озокеритотерапия , грязелечение . При длительных болях назначают диадинамические токи Бернара ( 2-3 сеанса ) .

Лечение ревматических и ревматоидных артритов проводят консервативными средствами и обязательно совместно с ревматологом . В комплекс терапии назначается , входят противовоспалительные нестероидные , антибактериальные , стероидные препараты. Очень сдержанный , но следует относиться к рекомендациям применять внутрисуставное внедрение лекарственных препаратов , нельзя одномоментно вводить в сустав более 1 мл раствора любого вещества , поскольку это приводит к растяжению суставной сумки. Задачами стоматолога санация полости рта больного и рациональное протезирование зубов для нормализации высоты прикуса.           При гнойных артритах показано безотлагательное оперативное лечение больного : вскрытие и дренирование очага воспаления , которые делают в стационаре.           На этапе долечивания больным назначают физиотерапевтическое лечение : сухое тепло , УВЧ - терапию , электрофорез , диатермию , компрессы.          При несвоевременном и недостаточно полном лечении острый гнойный и травматический артриты могут осложняться анкилозом , особенно у детей. Течение острого ревматического и ревматоидного артрита может приобрести хроническую форму.           Хронические артриты . Хронический артрит характеризуется , прежде всего , ноющими болями в суставе , тугоподвижностью , хрустом , скованностью по утрам и после более или менее длительного состояния покоя . Боли самопроизвольные , постоянные , такие , усиливающиеся при восстановлении функции нижней челюсти. Больной в состоянии открыть рот на 2-2,5 см Открывание рта сопровождается умеренным крепитирующими , а иногда сильным хрустом , при этом подбородок смещается в сторону пораженного сустава . Окраска прилегающих к нему кожных покровов может быть не изменена , но пальпация сустава всегда вызывает усиление болей. На рентгенограмме определяется сужение суставной щели - результат реактивных , а позже и деструктивных изменений покровного хряща головки нижней челюсти и суставной ямки .          Общее состояние больного остается удовлетворительным , температура тела нормальная. В крови не отмечается видимых изменений , СОЭ увеличена до 25 - 35 мм / ч. При обострении процесса клиническое течение приобретает характер острого воспаления .          Лечение больных с ревматическим и ревматоидным артритом осуществляют ревматологи . При переходе травматических артритов в хроническую стадию назначают ультразвуковую терапию , парафино - и озокерито - терапию , массаж жевательных мышц , электрофорез пчелиного яда , медицинской желчи , препаратов йода. Хороший результат дает миогимнастику [ Рубинов И. С. , 1965 ] делают дозированное открывание рта без выдвижения нижней челюсти. Для этого больной садится на стул, прижав затылок к стене, а кулаком надавливает на подбородок при открывании и закрывании рта. Такие упражнения больной делает самостоятельно ежедневно утром и еще 2-3 раза в течение дня по 3-5 мин в течение 4-6 недель .             Модификация изложенной методики миогимнастику предложена Б.К.Костур и соавт . ( 1981). Авторы рекомендуют создавать дозированное давление на подбородок не только в направлении снизу вверх и спереди назад , но и в сторону , противоположную смещению челюсти при открывании рта. Такие упражнения повторяют 5 - 10 раз , проводят 3-4 сеанса в день , следя за тем , чтобы давление на подбородок не был чрезмерным и не вызвал болей.             Очень важно , чтобы в комплексе лечения была произведена санация полости рта и носоглотки , а при наличии показаний осуществлено рациональное протезирование зубов.             При эффективном лечении изменений, возникающих в суставе при ревматическом артрите , в отличии от таковых при ревматоидном артрите , полностью обратимы.             Инфекционно - специфические артриты . Инфекционно - специфические артриты встречаются сравнительно редко. Различают гонорейный , туберкулезный , актиномикотични , сифилитический артриты и др. . Они возникают в результате распространения инфекции по продолжению или при ее проникновении в сустав гематогенным ( лимфогенным ) путем .             Гонорейный артрит развивается в течение первого месяца заболевания , но при осложненной форме течения гонореи , на фоне хронического уретрита , может появиться и в более поздние сроки . Заболевание начинается остро с возникновением резких болей , отека мягких тканей вокруг пораженного сустава , сужение слухового прохода , что приводит к снижению остроты слуха . Первоначально возникающая серозная форма воспаления быстро переходит в гнойную . Образуется инфильтрат. На рентгенограмме определяется расширение суставной щели. Заболевание характеризуется ранним образованием мышечной контрактуры , поражением хрящевых покровов суставных поверхностей и склонностью к анкилозирование .             Встречаются три формы туберкулезного артрита : первично - костный , первичных синовиальний и инфекционно - аллергический . Заболевание начинается незаметно , развивается вяло , протекает длительно . При рентгенографии определяется постепенная резорбция костных структур головки челюсти. При туберкулезном артрите может развиться фиброзный анкилоз .             Актиномикотичний артрит обычно является результатом распространения первичного очага на подлежащие ткани. Патологический процесс , поражая суставную капсулу , вызывает развитие неустойчивой контрактуры , чередующейся с ремиссиями . Общее состояние больного изменяется мало: беспокоят слабые боли в суставе , усиливающиеся при попытке открыть рот. В процессе лечения и после его завершения морфологических изменений в суставе не обнаруживают.

Сифилитический артрит характеризуется дряблой течению , мало выраженной болезненностью . Заболевание встречается крайне редко.             Лечение больных с инфекционно - специфическими артритами направлено на ликвидацию основного заболевания и осуществляется соответствующими специалистами.            Артроз . В основе этиологии заболевания лежат процессы дистрофического характера , развивающиеся на фоне длительного , вяло протекающего воспаления или хронической микротравмы , среди которых значительное место занимают частичная адентия , особенно при односторонних концевых дефектах , зубочелюстной деформации и неправильные взаимоотношения артикуляционные , создаваемые при протезировании зубов . В результате одновременно протекающих процессов воспаления и дегенерации , сопровождающихся деструкцией и пролиферацией хрящевой и костной ткани , развиваются явления остеосклероза и остеопороза анатомических структур ВНЧС , что приводит к их деформации и нарушения конгруэнтности . В зависимости от степени выраженности этих состояний различают склерозирующий и деформирующий артроз .           Больные жалуются на тупые боли , усиливающиеся при функциональной нагрузке сустава . В выраженных случаях с развитием вторичного реактивного синовиита они становятся постоянными , что особенно проявляется в холодную сырую погоду , при перегрузке , к вечеру и при начальных движениях после состояния покоя . Аналогичными по своей характеристике есть старческие боли . Они также характеризуются ощущениями тяжести и ломоты в костях , но отличаются кратковременностью и малой интенсивностью . Больные часто жалуются , кроме того , на боли в области глаза и уши на стороне поражения сустава , головная боль , глоссалгия , парестезии слизистой оболочки полости рта , снижение остроты слуха .         В результате нарушения конгруэнтности суставных поверхностей , спазма мышц , изменений в суставной капсуле и в периартикулярних тканях развивается тугоподвижность в суставе . Больные отмечают быструю утомляемость , чувство скованности , но ограничение функции сустава у них обычно умеренное и обусловлено болевым симптомом или костными разрастаниями . Фиброзных или костных анкилоза никогда не бывает.

По мере образования на суставных поверхностях неровностей в результате известковых отложений и склероза появляется грубый хруст при движениях головки нижней челюсти. Местные признаки воспаления отсутствуют : окраска кожи не изменена , она не отечна , но чувствительность в ушно - височной области может быть снижена , что объясняется невритом ушно - височного нерва, развивается.       Общее состояние больного остается удовлетворительным . В крови не происходит выраженных патологических изменений , но СОЭ увеличена , а реакция на С- реактивный белок положительная .       Клинические проявления склерозирующего артроза менее выражены, чем деформирующего . На рентгенограммах при склерозирующем артрозе определяется склероз поверхностных и подлежащих слоев губчатого вещества кости анатомических образований сустава с де какой-то деформацией головки нижней челюсти. При деформирующем артрозе возникают костные разрастания в виде экзостозов и остеофитов , что приводит к необратимым структурным изменениям головки нижней челюсти и суставного бугорка . Суставная щель сужена. Болезнь протекает медленно.        Диагноз устанавливают на основании оценки результатов клинических , рентгенографических и лабораторных исследований .        Лечение больных комплексное : медикаментозное , физиотерапевтическое , ортопедическое и , при наличии показаний , оперативное. Медикаментозную терапию назначают ревматологи . Она включает бруфен , вольтарен , витамины группы В , препараты стероидного ряда . Однако нужно иметь в виду , что внутрисуставное введение стероидных препаратов имеет лишь вспомогательное значение и является симптоматической терапией . Этот метод не следует рекомендовать в поздних стадиях заболевания при развитии вторичного остеоартроза и при наличии признаков остеопороза , так как он способствует их прогрессу. Применение кортикостероидов противопоказано при деформирующем артрозе .          В комплексе с медикаментозным лечением назначают физиотерапию : электрофорез желчи , пчелиного яда , лидазы , препаратов йода. Могут быть также рекомендованы: парафино - и озокеритотерапия , грязелечение , инфракрасное облучение и лазерное излучение . Одновременно назначают массаж жевательных мышц и лечебную гимнастику. Важным условием достижения благоприятного исхода является осуществление рационального протезирования зубов. В тяжелых случаях показано оперативное лечение : кондилектомия с одновременной артропластику ортотропной аллогенной остеотрансплантатом .

7. Материалы активизации студентов во время преподавания лекции. Задачи для самоконтроля: 1. Пациент, 26 лет, обратился в клинику с жалобами на боль в правом ВНЧС, усиливающаяся при открывании рта. Объективно: асимметрия за счет отека на участке правого ВНЧС, покраснение кожи над данным участком, температура тела до 38,20 С. Поставьте предварительный диагноз. 2. Пациентка, 78 лет. Жалобы на хруст и периодическая боль в левом СНШС. Вторичная адентия, протезирование зубов не проводилось. Открывание рта до 2,5 см. Что можно заподозрить в этом случае? 3.В больного, 39 лет, после перенесенного НЕ леченого острого артрита правого ВНЧС, установлен диагноз: костный анкилоз правого ВНЧС. Какой метод лечения необходимо выбрать?

Эталоны ответов: 1. Острый артрит ВНЧС. 2. Артрозоартрит левого ВНЧС. 3. Хирургический. 4.

8. Материалы для подготовки студентов к лекции. 1. Знать анатомо-топографические особенности строения ВНЧС; 2. Объяснять связь функций ВНЧС при артикуляционных движениях нижней челюсти; 3. Анализировать Смин в суставе во время функции жевания. 4. Классификация вывиха нижней челюсти. 5. Анатомическое строение височно-нижнечелюстного сустава. 6. Клиника переднего вывиха нижней челюсти. 7. Клиника заднего вывиха нижней челюсти. 8. Диагностика вывихов нижней челюсти. 9. Консервативные методы лечения вывиха нижней челюсти. 10. Хирургические методы лечения вывиха нижней челюсти. 11. Этиология и патогенез артритов, артрозо-артритов, артрозов ВНЧС. 12. План обследования больного с острым и хроническим артритом, артрозо-артритом, артрозом ВНЧС. 13. Классификации артритов, артрозо-артритов, артрозов ВНЧС. 14. Клинические признаки и методы лечения острых артритов ВНЧС. 15. Клинические признаки и методы лечения хронических артритов ВНЧС. 16. Клинические признаки и методы лечения артрозо-артрита ВНЧС. 17. Клинические признаки и методы лечения артроза ВНЧС.

Материалы для тестового контроля: 1. Глубокая и узкая форма суставной ямки развивается при: А.Ортогнатичному прикусе. В.Прямому прикусе. С.Глибоке прикусе. D.Перехресному прикусе. Е.Видкритому прикусе. (Правильный ответ: E) 2. Глубокая и узкая форма суставной ямки развивается при: А.Ортогнатичному прикусе. В.Прямому прикусе. С.Глибоке прикусе. D.Перехресному прикусе. Е.Видкритому прикусе. (Правильный ответ: E) 3. Суставная сумка представляет собой: А. Активно-подвижную слизистую оболочку. В. рыхлой соединительной ткани с подчиненными мышцами. С. Пассивно-подвижную слизистую оболочку. D. Фиброзную неэластичную соединительную ткань. Э. податливой соединительнотканную оболочку.

(Правильный ответ: E) 4. Вывих нижней челюсти не бывает: A. Передним; B.Задним; C.Переломо-вывихом; D. Нижним. E.Боковим (Правильный ответ: D) 5. При переднем вывихе нижней челюсти; A. больной не может открыть рот B.хворий не может закрыть рот C. открывания и закрывания рта свободное D. рот закрыт E. челюсть смещена вправо (Правильный ответ: В). 6. Определить тип анестезии во время вправления вывиха нижней челюсти; A.мандибулярну, B.торусальну, C. туберальная и небная, D.щична E.за Берше-дубовыми или Уваровым   (Правильный ответ: Е)

9. Использованная литература. 1. Пластическая и реконструктивная хирургия. Учебник. - Полтава, АСМИ, 2012, - 572 с. /Аветиков Д.С., Соколов В.М., Ахмеров В.Д., Ставицкий С.О., Буханченко О.П.

1. Челюстно-лицевая хирургия. Реконструктивная хирургия головы и шеи. Учебник для студентов. – Винница, 2006. – Новая книга. – 113 с. Аветиков Д.С., Митченок В.И., Соколов В.М.

2. Топографоанатомическое обоснование проведения пластических операций ангиосомными аутотрансплантатами на голове и шее. Учебно-методическое пособие к практическим занятиям для студентов стоматологических факультетов и врачей-интернов стоматологов. – Полтава, “Верстка”, – 2002, - 120 с. Аветиков Д.С., Скрипников М.С., Соколов В.М., Хилько Ю.К., Данильченко С.И., Скрипников П.М., Пронина О.М.

3. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области / Ю.И Бернадский– Киев: Вища школа, 1999. – 389 с.

4. Безруков В.М. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Учебное пособие / В.М. Безруков, В.А. Семкин, Л.А. Григорьянц, Н.А. Рабухина // М. “Гэотар-Мед” 2002г. − с. 4-15

5. Робустова Т.Г. Хирургическая стоматология / Т.Г. Робустова– М.: Медицина, 1990. – 576 с.

6. Тимофеев А.А. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологи / А.А. Тимофеев– Киев: 2002. – 1022 с.

7. Аболмасов Н.Г. Ортопедическая стоматология / Н.Г. Аболмасов, Н.Н. .Аболмасов, В.А. Бычков, А. Аль-Хаким // М. “МЕДпресс-информ” 2002г. − с. 9-15

8. Муковозов И.Н. Дифференциальная диагностика заболеваний челюстно-лицевой области / И.Н. Муковозов– М.: Медицина, 1982.

9. Роен Й.В. Большой атлас по анатомии / Й.В. Роен, Ч. Йокочи, Э. Лютьен-Дрекол // пер. ТОО “Внешсигма”. − 1998 г. − с. 55-57

10. Рябухина Н.А.,Удиришина Н.М.Рентгенодиагностика заболеваний челюстно-лицевой области./ Н.А. Рябухина., Н.М Удиришина. – М.: Медицина, 1991

Методические рекомендации подготовил к.мед.н., доцент А.А. Розколупа