6.Зміст лекційного матеріалу:

а) розгорнутий конспект змісту теми

Згідно класифікації І.І. Єрмолаєва (1964) епітеліальні кісти бувають: запального походження (радикулярна, парадентарна, кіста, вміщуюча зуб) та пороком розвитку зубоутворювального епітелію (первинна, фолікулярна, кіста прорізування, гінгівальна).

РАДИКУЛЯРНА КІСТА(коренева).

Складає 94-96% всіх випадків кісткоутворення в щелепах (Ю.І.Бернадський, 1983). Патогенез на сучасному рівні пов’язує механізм утворення РК з епітеліальними елементами в амікальних осередках, їх походження толмачеться по різному. Н.А. Астахов (1907) та інші впевнені, що кісти утворюються із залишків ембріонального епітелію клітин Малясе-Астахова.

А.Л.Козирева (1954) думає, що клітини Малясе – Астахова ніщо інше, як ендотеліальні клітини судинної тканини, які випадково попали в гістологічний препарат.

І.Г.Лукомський (1927) вважає, що епітеліальні клітини є результатом вегетації їх в кістку з найбільш глибоких шарів епітелію ясен.

Не маючи єдиної точки зору на механізм походження епітелію в кісті, більша кількість дослідників вважає, що кістоутворення проходить під впливом роздражнюючої дії запалення в періодонті.

Клініка і діагностика. Кіста на початкових стадіях перебігу захворювання ніяк себе не виявляє. На рентгенограмі має місце осередок зруйнованої кістки з чіткими межами.

В клінічній стадії хворі скаржаться на деформацію обличчя. При об’єктивному огляді лице асиметричне, зміщена конфігурація альвеолярного паростка. Розміри припухлості від горошини до яйця куриці. Слизова оболонка в ділянці кісти не змінена. При пальпації позитивний симптом Рунга-Дюпюітрена – пергаментного хрусту.

Згодом кіста збільшується у розмірах, в кістковій тканині “з’являються вікна”, що призводить до появи нового симптому флюктуації (зиблення). На рентгенограмі має місце просвітлення кісткової тканини щелепи з чіткими межами, зуб дивиться корнем в порожнину осередка. Корені сусідніх зубів розвинуті.

В пунктаті виявляється рідина світло-янтарного кольору з холестериновими зернами.

Диференційну діагностику проводять з кістозною формою адамантіноми, фолікулярною кістою, одонтогенною фібромою, м’якою одонтомою, гострим та хронічним гайморитом, абсцесом та флегмоною, раком та саркомою.

Лікування хірургічне. У 1892 і 1910 роках Партч запропонував дві методи – цистотомію (Партч – І) та цистоектомію (Партч – ІІ).

Цистотомія використовується дуже рідко, суть її в тому, що із порожнини кісти створюється додаткова бухта порожнини рота. Ця операція показана при наявності кісти великих розмірів, видалення якої загрожує пораненням сосудів чи нервів, чи переломом нижньої щелепи. Крім того вона використовується у пацієнтів похилого віку, слабких хворих, у дітей з молочним прикусом . Її перевагами є простота, незначна травматизація, виключення можливості рецедиву. Недоліком цистотомії є тривалий термін наявності порожнини.

Цистоектомія – повне видалення оболонки кісти з подальшим зашиванням рани наглухо. Переваги операції в тому, що при ній відсутня необхідність тривалого післяопераційного догляду за раною. В можливості заскорення репоративних процесів.

Недоліками операції є випадкова травматизацая судин та нервів, проникнення в гайморову порожнину, можливість рецедиву процесу, пошкодження сусідніх зубів.

Кіста, ЩО вміщЮє зуб, як правило виникає з емальового органу. Як правило виявляється, випадково, чи коли з’являється деформація кістки. Не рентгенограмі має місце гемогенне розрідження дільниці кістки округлої форми з чіткими межами. В порожнині знаходиться зуб. Лікування хірургічне –цистотомія чи цистоектомія.

Парадентарна кіста– зустрічається в молодому віці за 8 І 8 зубами. У зв’язку з затрудненим прорізуванням цих зубів. Нічим себе не проявляє, доки не появляється деформація кістки. Лікування хірургічне

• цистотомія чи цистоектомія.

Первинна кіста– частіше в молодому віці. Виникає з одонтогенного епітелію і не являється слідством запалення. Клінічно проявляється деформація кістки, симптом пергаментного хрусту. Рентгенографічно проявляється у вигляді великої порожнини з зачатком постійного зуба. Лікування хірургічне – цистотомія чи цистоектомія.

Фолікулярна кіста– перебіг не відрізняється від радикулярної кісти. Довгий час ніяк себе не проявляє. В клінічній стадії має місце асиметрія лиця, відсутність причинного зуба в зубній дузі. Рентгенографічно виявляється округлий дефект з чіткими межами. Зуб коронковою частиною дивиться в цей дефект. При пункції рідина світло-янтарного кольору з зернами холестерину. Лікування хірургічне. Пластична цистотомія у дітей, цистоектомія у дорослих.

Кіста прорізування– міститься над зубом, який буде прорізуватися. Клінічні прояви у вигляді набряку слизової оболонки блідо-рожевого або синюшного кольору у місці, де очікується поява постійного зуба. Лікування хірургічне, штучне прорізування зубу за допомогою видалення частини м’яких тканин ясен над коронкою зуба.

Гінгівальна кіста– інша назва “залоза Серра”, “перлина Епштейна”. Частіше виявляється у дітей та в похилому віці. Перебіг без симптомів. Батьки дітей приймають її за передчасно прорізавшийся зуб. Об’єктивно у вигляді білесоватої, округлої, щільної, з перламутровим відтінком утворення. Не потребує спеціального лікування.

Відповідно МГКО (серія № 5), одонтогенні пухлини діляться на слідуючи групи та окремі види новоутворень.

1. Новоутворення виникає з структур одонтогенного апарату.

А). доброякісні: амелобластома, звапнена епітеліальна одонтогенна пухлина, амелобластична фіброма, аденоамелобластома, кальціфікуюча одонтогенна кіста, дентінома, амелобластична фіброодонтома, одонтоамелобластома, складна одонтома, складова одонтома, фіброма (одонтогенна фіброма), міксома (міксофіброма), цементома, меланотична нейроектодермальна пухлина немовлят (меланоамелобластома).

Б). Злоякісні: 1). одонтогенний рак:

а) злоякісна амелобластома;

б) первинний внутрішньокістковий рак;

в) інші види раку, що виникли з одонтогенного епітелію та кіст

2. Одонтогенна саркома:

а) амелобластична фібросаркома;

б) амелобластична одонтосаркома.

А м е л о б л а с т о м а(адамантинома) являє собою одонтогенну епітеліальну пухлину, будова якої, як вважають багато дослідників, схожа з будовою емальового органу зубного зачатку. Визначають дві форми адамантином – щільну та кістозну. Однак деякі автори заперечують проти такого розподілу, тому що вважають, що щільні ділянки майже завжди чергуються з кістозними у кожній пухлині.

Клінічна картина. Прояви амелобластоми мало характерні. Хворі звертаються до лікаря з тими ж скаргами, що мають місце при одонтогенній кісті, однак частіше відзначається деформація щелепи. Іноді в ділянці амелобластоми виникає запальний процес. Тривалість захворювання з моменту появи перших клінічних симптомів до установлення діагнозу нерідко складає декілька років.

Багато з клінічних ознак при амелобластомі зустрічаються при різних пухлинах та пухлиноподібних утвореннях кісток. Спочатку амелобластома розвивається безсимптомно, потім ділянка щелепи потовщується. Зміна шкіри буває лише у випадках запальних процесів або при пухлинах великих розмірів. Пальпаторно частіше розвивається веретеноподібне вибухання кістки з гладкою чи горбчастою поверхнею. Ця клінічна ознака часто спостерігається і при коміркових формах гігантокліткової пухлини нижньої щелепи. Пізніш внаслідок різкого витончення кістки може спостерігатися пергаментний хруст або флюктуація.

Регіонарні підщелепні лімфатичні вузли при амелобластомі можуть бути збільшені тільки у випадку нагноєння кістозних порожнин пухлини. У хворих з невеликими пухлинами при обстеженні порожнини рота визначається згладженість перехідної складки своду переддвір’я роту. Альвеолярна частина тіла нижньої щелепи відповідно розташуванню пухлини збільшена, зуби у зоні ураження змістилися, трохи рухомі. Перкусія зубів безболісна, але відзначається чітке скорочення перкуторного звуку, що свідчить про ураження тканин навколо верхівки.

При ураженні верхньої щелепи амелобластома проростає у верхньощелепну пазуху, порожнину носа, очницю, очне яблуко змістилося, що викликає деформацію альвеолярного відростку та твердого піднебіння. Виникають скарги на утруднене носове дихання, витікання сліз, диплопію при стисненні нервових закінчень відзначаються парестезії, зниження чутливості у зоні розхолодження нервів. При порушенні коркового слою пальпаторно визначається м’яка консистенція пухлини.

У інших випадках амелобластома може бути випадковою знахідкою при рентгенологічному дослідженні з іншого приводу. Є випадки проростання пухлини з нижньої щелепи у верхню та навіть у основу черепу.

Походження амелобластоми поки є невиясненим. Деякі автори вважають, що у більшості випадків пухлина виникає при порушенні розвитку зубного зачатку. Багато авторів висувають гіпотезу про походження амелобластом з епітеліальних елементів слизової оболонки порожнини рота (покровний епітелій, епітелій залоз). Ряд дослідників вважає , що амелобластоми виникають з одонтогенних епітеліальних залишків (островців Маляссе). Інші автори припускають можливість виникнення їх з епітеліальної вистілки фолікулярних кіст.

Перебіг амелобластом вважають доброякісним, однак у літературі є багато робіт, де повідомляється про амелобластоми, які мають ознаки, властиві злоякісним пухлинам: проростанням у навколишні тканини та органи, метастази у лімфатичні та легені. Випадки істинного злоякісного перетворення амелобластоми не перебільшують 4%.

Рентгенологічна картина амелобластом може бути різною. Найбільш типовий полікістозний (багатокамерний) варіант, рідше зустрічається поодинока кістозна форма. Полікістозний варіант має вигляд численних овальних та круглих осередків розріджування кісткової тканини, створюючих картину пухирів мильної піни. Контури осередків деструкції чіткі. При коматозній формі виявляється осередок деструкції кісткових тканин з невірними поліциклічними контурами.

Обидві форми за рахунок здуття викликають деформацію щелепи зі зміщенням, витонченням та перериванням коркового шару у окремих місцях. Зуби, що знаходяться в зоні пухлини, зміщені, корені їх резорбуються. Реакція окістя відсутня. В осередку ураження можна виявити один чи декілька зубів, що не прорізалися ( у дітей).

Макроскопічно: у різних місцях пухлини визначається сполучення солідних ділянок з кістозними, заповненими жовтуватою або коричневатою рідиною. У залежності від переважання тих чи інших ділянок можна умовно розрізняти солідну або полікістозну форми.

Мікроскопічна картина будови амелобластом досить різноманітна не тільки в різних пухлинах, але й у різних ділянках однієї пухлини, що утруднює їх вивчення.

За даними ВООЗ розподіляють слідуючі варіанти гістологічної будови:

а) фолікулярний варіант представлений у вигляді більш-менш розділених острівців, що складаються з центрально розташованих багатогранних клітин або зіркоподібних ретикулярних клітин, оточених кубоподібними або нагадуючими зубний епітелій. В острівцях є кістозні розрідження.;

б) плексиморфний варіант будови – окремі епітеліальні острівці, оточені на периферії стовбчастими та окремими зіркоподібними клітинами. Формування кіст обумовлено дегенеративними змінами у стромі, а не в епітелії.

в) акантоматозний варіант характеризується вираженою метаплазією епітелію, іноді з утворенням кератини в острівцях клітин пухлини. Загальна картина препарату схожа з такою ж при фолікулярному варіанті.

г) при базально-клітковинному варіанті будови клітини нагадують базально-клітковинний рак шкіри. У цих випадках виникають складності диференціації від аденокістозної карціноми.

д) зернисто-клітковинний варіант представлений у вигляді куполоподібних або округлої форми клітин з оксифільною зернисто- переродженою цитоплазмою.

З’єднувальна тканина на межі з епітелієм може підлягати гіалінізації, особливо фолікулярному. Поява заповнених кров’ю просторів зумовлена розширенням кровеносних судин, що виникає внаслідок дегенерації строми пухлини.

Діагностика амелобластом являє собою деякі труднощі. Клініко-рентгенологічні дані, цитологічне дослідження допомогають визначити лише попередній діагноз. Основними є дані гістологічного дослідження.

Лікування.

Хірургічне видалення пухлини у межах здорової тканини. Обсяг операції зумовлений поширенням процесу та коливається від резекції ділянки до екзартикуляції з первинною кісткою пластикою. П.В.Наумов (1981) запропонував операцію з залишенням коркового слою; при цьому зберігається безперервність нижньощелепної кістки.

О д о н т о м а

Одонтома – порок розвитку зубів; відзначається великою різноманітністю будови. Пухлина виникає у період формування постійних зубів. У дорослих частіш з’являється біля молярів та зубів мудрості, а також у ділянці кута та гілки нижньої щелепи. Верхня та нижня щелепи уражаються одинаково.

Клінічна картина одонтом відзначається малою кількістю симптомів, при цьому більша частка з них має вторинний характер. Одонтома характеризується повільним темпом росту. Цим пояснюється те, що вона зустрічається у більш зрілому віці.

Макроскопічна картина одонтом різноманітна: від утворень, що нагадують недорозвинений зуб, до масивних комплексів, що складаються з деяких або багатьох зубоподібних утворень. Ці утворення можуть легко розділятися або бути щільно з’єднаними між собою. Пухлина оточена капсулою з еластичної тканини. У пухлини іноді виявляються м’якотканинні порожнини, заповнені світлою рідиною.

Мікроскопічна картина. Різні топографічні співвідношення зубних тканин, що мають неодинакову ступінь звапнення, а іноді й різну ступінь зрілості,утворюють вигадливу гістологічну будову. На декальцинованих зрізах можна виділити зуби або зубоподібні утворення з нормальним топографічним розташуванням емалі, дентину, цементу й одночасно з цим конгломерати зубних тканин, що мають спотворене співвідношення зубних будов. Навколо пухлини звичайно є капсула, що складається з шару груболокнистої фіброзної тканини, іноді з зубними тканинами.

Розрізняють дві основні форми одонтом: складну та складову.

Складна одонтома має вигляд утворення в якому усі зубні тканини представлені окремо. Ці тканини можуть бути гарно розвинені, але розташовані безладно. Частіше зустрічаються у передніх відділах верхньої щелепи.

Складова одонтома являє собою пухлиноподібне утворення, що складається з конгломерату мілких рудиментарних зубів або зубоподібних утворень.

Відміна складової одонтоми від складної довільна і базується на ступені дезорганізації цих тканин.

Рентгенологічно визначається гомогенна або негомогенна високої інтенсивності тінь з чіткими бугристими контурами. На периферії пухлинна полоса розрідження кісткової тканини, що є відображенням з’єднувальнотканної капсули. Одонтома викликає зміщення поряд розташованих зачатків зубів. У процесі росту пухлина може переривати корковий шар щелепи та призводити до її витончення.

Діагностика. Одонтому треба диференціювати від остеоми. Тінь останньої на рентгенограмі на відміну від одонтоми завжди гомогенна та меншої щільності, ніж тканина зуба. В окремих випадках відрізняють одонтому від ретинованих та дистопазованих зубів.

Лікування одонтоми – хірургічне вишкрібання або резекція патологічного осередку. Вишкрібання проводять разом з капсулою. Прилеглі до пухлини ділянки кістки відаляють фрезою. Зуба та зачатки зубів, зміщені пухлиною, при можливості залишають.

Ц е м е н т о м а

Характерним структурним елементом цементоми є грубоволокниста щільна тканина, схожа з цементом зуба. Відповідно МГКО (серія № 5) розрізняють 4 різновиди цементоми: доброякісну цементобластому (вірна цементома), цементоутворюючу фіброму, периапікальну цементому дисплазію (периапікальна фіброзна дисплазія), гігантоклітковинна цементома (спадкові множинні цементоми).

У поясненнях до МГКО відзначено, що для усієї групи цементом майже обов’язковий зв’язок з зубами. Спокійний характер роста та чітке обмеження від оточуючих тканин.

Клінічна картина. Прояви цементом малохарактерні. Звичайно вони ростуть повільно, викликають деформацію щелепи. У ряді випадків хворі відзначають болючість при пальпації пухлини. Іноді у ділянці цементоми розвивається запальний процес внаслідок попадання інфекції через кореневі канали зубів або проростання пухлини у м’які тканини з подальшим порушенням слизової оболонки порожнини рота. Перебіг цементом умовно доброякісний, тому що розвиваючись у верхній щелепі, вона вражає життєво важливі ділянки.

Диференційно-діагностичне значення рентгенографії при цементомах велике, однак не таке, як при одонтомах.

Рентгенологічна картина не має патогномонічних ознак. В одних випадках на рентгенограмі може визначатися кругла, овальна або невірної форми однорідна щільна тінь, що розташована біля кореня зуба та утворює з ним одне ціле. Контури такого утворення звичайно рівні, рідше хвилясті, межі чіткі.

В інших випадках на фоні остеолітичного осередку, без кісткового малюнку, може визначатися велика кількість щільних зерен, які звичайно відповідають часткам новоутвореної цементоми тканини. Частіш на рентгенограмах на безструктурному тлі поряд з мілкими та щільними зернами зустрічаються щільні ділянки великих розмірів.

Гістологічне дослідження. Цементома частіш має будову другого свого різновиду – цементоутворюючої фіброми, де поля клітковинно-волокнистої тканини з великою кількістю витягнутих клітин та овальним пікнотичним ядром групуються у короткі пучки та концентричні фігури, у центрі яких розташовані відкладання цементоподібної звапненої речовини. Іноді ці відкладання нагадують кісткові балки, що переплітаються між собою та утворюють великопетлисту сітку.

Лікування. Цементоми мають багато клітковинних елементів для попередження рецидиву необхідно іссікати разом з прилеглими ділянками кістки щелепи, тобто необхідна часткова або повна резекція ураженої ділянки.

О д о н т о г е н н а ф і б р о м а.

Одонтогенні фіброми відносяться до внутрішніх новоутворень кісток щелеп.

Головна відмінна ознака цього різновиду фібром – наявність залишків зубоутворюючого епітелію між з’єднувальнотканою масою пухлини. Епітеліальний компонент представлений рідкими мілкими острівцями, а також окремими тканинами з однорідних кругло-овальних клітин або невеликими поодинокими китицеподібними комплексами у центральних відділах яких є деякі розріджені клітковинні елементи. Ці характерні епітеліальні залишки дають свідоцтво про одонтогенну природу одного різновиду фіброми. Іншим косвенним доказом цього іноді може бути деяка схожість їх будови з тканиною пульпи зуба. Цей різновид фіброми треба відрізняти від амелобластичної фіброми, при якій обидва компоненти пухлини, епітеліальний та з’єднувальнотканний, розвиваючись у комплексі, являють собою одне ціле, та відображують ранню стадію розвитку зубного зачатку.

Клінічна картина одонтогенних фібром щелеп неспецифічна. Пухлина звичайно розвивається повільно, безболісно деформуючи щелепу. В окремих випадках ріст пухлини може супроводжуватися біллю, строки від появи перших симптомів до звертання до лікаря різні – від кількох місяців до кількох років. У процесі росту пухлини порушується прорізування зубів, частіш на нижній щелепі.

Рентгенологічно визначаються центрально розташовані полікістозні утворення з втягненням великих відділів щелепи. Зустрічаються включення щільних контурованих тіней зубоподібних конгломератів. Межі пухлини чіткі, відзначається ретенція зубів.

Одонтогенну фіброму треба відрізняти від амелобластоми, міксоми, кератокісти та амелобластичної фіброми. Кінцевий діагноз можна установити, кератокісти та амелобластичної фіброми. Кінцевий діагноз можна установити: тільки на основі клініко-рентгенологічного та мікроскопічного зіставлення.

Лікування. Видалення пухлини, багато авторів рекомендують обмежити вишкрібанням.

Периферична гігантокліткова гранульома – (гігантоклітковий епуліс), - новоутворення округлої, рідше еліпсовидної форми з гладкою поверхнею, м’якої або упругоеластичної форми та консистенції, темно-червоного кольору, частіше з вираженим буроватим відтінком. Володіючи прогресивним ростом периферична гігантоклітинна гранульома може досягати великих розмірів. Ці утворення безболісні, в міру кровоточать при травмі, як правило покриті незміненим епітелієм. Інколи на поверхні епуліса можна побачити відбитки зубів-антагоністів, поверхня ділянок, уражуючих при жуванні, ерозована. Виразковість епуліса, зв’язана з розкладом тканин, які при якісних новоутвореннях альвеолярних відростків щелеп не відмічаються; особливістю епулісів являється те, що вони, як правило, розвиваються по сусідству із зубами.

З розпадом тканин, як при злоякісних пухлинах альвеолярних відгалуджень щелеп, не спостерігається. Особливістю епулісів є те, що вони, як правило, розвиваються по сусідству із зубами.

З ростом епуліса зуби можуть зміщуватися, розташовуючись неправильно. Збільшується епуліс звичайно повільно: зміни його розмірів визначаються по закінченню декілька тижнів, місяців і навіть років. При неповному видаленні епуліса можуть виникнути рецидиви.

Рентгенологічне при гігантоклітинних епулісах виявляють ділянки деструкції кістки альвеолярного відгалудження, які розповсюджуються з поверхні вглиб і за своєю формою нагадують неправильний трикутник, звернутий вершиною до альвеолярного відгалудження щелепи, до його основи. Контури ділянки деструкцій нечіткі, розмазані, періостальна реакція відсутня.

Основне лікування – хірургічне, висічка епуліса в межах здорових тканин. Основною зоною росту епуліса є тканини періодонту, тому зуб, розташований у зоні розрідження кістки підлягає видаленню.