Новая папка / 18-22

VI. КОМПЛЕКС ЗАХОДІВ, ЯКІ СПРЯМОВАНІ НА

ПОПЕРЕДЖЕННЯ 1 ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ ПРИ ЩЕЛЕПНО-

ЛИЦЕВІЙ ТРАВМІ НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ

•На МПБ надається долікарська допомога, яка включає у себе

йодуючі заходи щодо попередження і лікування ускладнень щелепно-

дацевих травм:

В ОМедБ або ОМЗ лікарем-стоматологом надасться кваліфікована

медична допомога щодо попередження і лікування ускладнень при щелепно-

лицевій травмі, що передбачає виконання наступних заходів:

-усунення асфассн; _ ^яркла^княлі •. пов'язок;;

В першу чергу надасться невідкладна хірургічна допомога - операції

по усуненню асфіксії, кровотечі, боротьба з шоком.

При переломах щелеп із зміщенням відламків необхідна тимчасова

фіксація відламків за допомогою лігатурного зв'язування зубів.

Протипоказання до цього виду фіксації:

- переломи обох щелеп та їх альвеолярних відростків:

- рухомість опірних зубів;

- набряк язика; •

- загроза виникнення блювання;

- евакуація повітряним або морським транспортом.

В спеціалізованих шпиталях для поранених у голову, шию та хребет, в

шпиталях для лікування легкопоранених, а також в стоматологічних

віддаленнях інших шпиталів надасться спеціалізована медична допомога

щодо попередження та лікування ускладнень при щелепно-лицевій травмі.

Допомога передбачає:

-надання невідкладної дойоярги по

жнт*в* векадаииюі кордний, у

≪сил виникай усклйдненй* при

І Поранені у щелепно-лнцеву ділянку, що потребують довготривалого

яікуваяяя, евакуюються в спеціалізовані шпиталі внутрішнього району

країни, де виконуються складні оперативні втручання по лікуванню опіків

облиЧим та вогнепальних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки, що

спрямовані на відновлення не тільки форми, але й функції органів щелепно-

лицеаої ділянки. Це операції по видаленню чужорідних тіл із

важкодоступних ділянок, ангіопластика, ліквідація несправжніх суглобів,

егійкюсїеонтрактур і анкілозів СНЩС, лікування хронічних остеомієлітів та

пластичне усунення деформацій і дефектів обличчя.

УИ ПРОФІЛАКТИКА УСКЛАДНЕНЬ ПРИ БОЙОВИХ

ПОШКОДЖЕННЯХ ТКАНИН ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ ДІЛЯНКИ

І:У 1. Профілактика виникнення асфіксій та ГДН. Профілактикою

виникнення дислокаційної асфіксії, що розвивається внаслідок зміщення

відламків щелеп, с надання тілу посіраждалого положення обличчям донизу

Або на бік та накладання стандартної шини для тимчасової іммобілізації

відламків щелеп. Постраждалих, що знаходяться в непритомному стані,

евакуюють у положенні на боку, а осіб, що не втратили свідомість - у

ррдоженні напівсидячи чи напівлежачії.

Профілактика обтураційної та аспіраційної асфіксій передбачає

звільнення дихальних шляхів від сторонніх тіл, крові, блювальних мас.

г, ' Профілактика виникнення стенотнчної асфіксії при перших ознаках

•гострої дихальної недостачі включає проведення протинабрякової терапії,

Якщо с кровотеча на шиї, то треба перев'язати судину, що кровить, та

видалити кров з задніх ділянок гортані. Якщо ж ці заходи неефективні, то

необхідна конікотомія або трахеотомія.

Профілактика зростання клапанної асфіксії - конікотомія або

трахеотомія.

Профілактика зростання дихальної недостатності - звільнення

порожнини рота і носу від блювотних мас, інсуфляція кисню.

2. Профілактика виникнення вторинних пізніх кровотеч: своєчасна

вичерпна хірургічна обробка ураженої ділянки, застосування

антибактеріальних засобів. Усі хворі з провісниками вторинної кровотечі

знаходяться під особливим наглядом.

3. Профілактика бронхо-пульмональних ускладнень: своєчасне

надання спеціалізованої допомоги при пошкодженнях тканин шелепно-

лицевої ділянки; призначення антибактеріальних препаратів; старанний

догляд за порожниною рота для попередження аспірації слини та іжі; у

випадку постійної слинотечі - призначення препаратів, що пригнічують

слинотечу; рання дихальна гімнастика; у можливо ранні строки підведення

хворого з ліжка та призначення фізичних вправ; догляд за трахеостомічною

грубкою.

4-. Профілактика травматичного остеомієліту та утворення

несправжнього суглоба: _,

- рання та ефективна іммобілізація кісткових відламків (після первинної

хірургічної обробки рани, якщо вона потрібна);

- своєчасне видалення зубів із щілини перелому та зубів з хронічними

запальними вогнищами;

- старанна ізоляція щілини перелому від порожнини рота після

промивання ії антисептиками;

- проведення терапії, яка відновлює мікроціркуляцію у відламках

(призначення антикоагулянтів, введення розчинів, що поліпшують

реологічні властивості крові та інщи);

- раннє застосування антибіотиків (остеотропних);

- проведення загальнозміцнюючої терапії, яка спрямована на створення

оптимальних умов для репаративного остеогенезу;

- старанний догляд за порожниною рота.

5- Профілактика травматичного гаймориту - своєчасна та радикальна

Пгрвигіна хірургічна обробка вогнепальної рани у ділянці верхньої щелепи з

ї*визіею верхньо-шелепної пазухи, видалення нежиттєздатної слизової

<%бояонки, фіксація незмінної слизової оболонки до кісткової основи за

~ ЯраШійхяо тампона, формування штучного соустя з нижнім носовим

ходом.

При невогнепальному переломі верхньої щелепи або вилицевої кістки,

радо, ^пошкоджуються навколощелепні тканини, необхідно провести

первинну хірургічну обробку кісткової рани - по показанням; якщо ж нема

Показань до хірургічної обробки але на рентгенограмі є зниження

' (Прозорості верхньо-щелепної пазухи, то необхідна ії пункція, промивання

≪нтисептиком, розчинами антибіотиків. ґ

б.Профілактика виникнення слинних нориць при пошкодженнях

іслннних залоз. При різаних ранах слинних залоз (периферійних відділів

залози) ефективне пошарове зшивання тканин - накладання швів на залозу,

фасцію, підшкірну клітковину та шкіру з дренажем на 3-4 доби. У період

з§агоєння рани -- застосування пригнічуючих секрецію засобів (0,1 % розчин

Щропіну сульфату, настойка беладони). Для попередження виникнення

слинних нориць головних вивідних проток необхідно створення умов для

ІВІдкжу слини у порожнину рота або створення довгого раньового каналу

„дая виділення слини (за допомогою трикутних клаптів) при пошкодженнях

паренхіми залози. При знаходженні місця поранення привушного протока -

Зшивання його кінців.

7. Профілактика виникнення контрактур та анкілозу СНЩС:

' - своєчасне вичерпна хірургічна обробка ран щелепно-лицевої ділянки;

- рання та ефективна іммобілізація кісткових відламків;

к застосування міогімнастики, масажу після зняття шин;

- у випадку формування контрактури - механотерапія, масаж, що

спрямовані на розтягування рубців.__

Организационные принципы оказания медицинской помощи

Первая помощь пострадавшему оказывается на месте происшествия (в порядке само- и

взаимопомощи).

Доврачебная помощь оказывается лицами со средним медицинским образованием ( ме-

дицинскими сестрами, фельдшерами).

Первая врачебная помощь предусматривает борьбу с асфиксией, кровотечением, шоком.

Проводится любым врачом, независимо от специальности.

Специализированная помощь оказывается врачом - хирургом - стоматологом в стгмато-

логических отделениях и поликлиниках, челюстно-лицевых травматологических пунктах. Спе-

циализированная помощь предусматривает:

• необходимость полного обезболивания;

• удаление инородных тел, сгустков крови, нежизнеспособных тканей и др.;

• промывание раны антисептическими растворами;

• тщательный гемостаз;

• послойное ушивание раны (рис. 16.3.1-16.3.5);

• профилактика столбняка (проведение противостолбнячной прививки);

• больным с укушенными ранами необходима профилактика бешенства (заболевание

проявляется двигательным возбуждением, судорогами дыхательной и глотательной

мускулатуры, развитием параличей в терминальной стадии болезни); делаются ан-

тирабические прививки;

• экспертиза алкогольного опьянения;

• профилактика формирования келоидных и гипертрофических рубцов, если в анамнезе

есть на них указания.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Все осложнения, которые могут возникнуть при повреждении мягких тканей делятся на

непосредственные (на месте происшествия), ранние (на этапах медицинской эвакуации и в ле-

чебном учреждении в течение первой недели после травмы) и поздние (появляются не ранее,

чем через неделю после травмы).

К непосредственным осложнениям относят асфиксию, острую дыхательную недоста-

точность, кровотечение, коллапс и шок.. Ранние осложнения - асфиксия, дыхательная недос-

таточность, ранние кровотечения, синдром острого расстройства водно - электролитного ба-

ланса организма больного. Поздние осложнения - вторичные кровотечения,

бронхопульмональные расстройства, нагноение раны, келоидные и гипертрофические рубцы,

контрактура жевательных мышц, посттравматический оссифицирующий миозит жевательных

мышц, парезы и параличи, парестезия и гиперестезия, слюнные свищи и др.

<8> Асфиксия

Асфиксия (asphyxia - греч., от а- + sphyxis - пульс, пульсация; син. удушье) - патологи-

ческое состояние, обусловленное остро или подостро протекающей гипоксией и гиперкапни-

ей, проявляющееся тяжелыми расстройствами дыхания, кровообращения и деятельности

нервной системы.

В челюстно-лицевой области чаще встречается асфиксия механическая - асфиксия,

обусловленная механическим препятствием для дыхания.

Иващенко Г.М. (1951) по происхождению выделяет пять видов (Форм) механических ас-

фиксий: дислокационная, обтурационная, стенотическая, клапанная, аспирационная.

Дислокационная асфиксия - возникает при западении языка у больных с двусторонним

переломом нижней челюсти (особенно в подбородочном отделе). Смещенный кзади корень

языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. Обтурационная ас-

фиксия - развивается вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным телом,

рвотными массами или кровяным сгустком. Стенотическая асфиксия - возникает при отеке

гортани, голосовых связок и тканей подсвязочного пространства, при сдавлении задних отделов

гортани гематомой. Клапанная асфиксия - развивается при закрытии входа в гортань лоскутом

из разорванных мягких тканей с задней стенки неба (во время вдоха присасывается свисающий

лоскут и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи).

Аспиоаиионная асфиксия - наблюдается при попадании (аспирации) в трахею и бронхи рвотных

масс, сгустков крови и содержимого полости рта.

Неотложная помощь при дислокационной асфиксии заключается в том, что пострадав-

шего укладывают на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз. При необходимости сле-

дует прошить язык (в горизонтальной плоскости) и фиксировать концы нитей вокруг шеи или

к надежно наложенной повязке. Пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии,

эвакуируют в положении на боку, а лиц, которые находятся в сознании - в положении полу-

лежа или полусидя.

При обтураиионной асфиксии следует пальцем (обернутым марлей или бинтом) удалить

из ротоглотки все сгустки крови и инородные тела. По возможности, вакуум - отсосом очистить

полость ротоглотки, что обеспечит свободное прохождение воздуха. Нельзя при обтурационной

асфиксии прошивать язык, т.к. это способствует продвижению инородного тела в нижние отде-

лы верхних дыхательных путей.

При аспирационной асфиксии через трахеостому следует санировать (очистить) трахеоб-

ронхиальное дерево с помощью трахеобронхоскопа - медицинского эндоскопа для визуального

исследования трахеи и бронхов. Проводится бронхоскопия, т.е. исследование нижних дыха-

тельных путей, основанное на осмотре внутренней поверхности трахеи и бронхов. При отсутст-

вии данного инструмента санация дыхательных путей проводится вакуум - отсосом.

Если не удается устранить причину возникновения обтурационной и аспирационной ас-

фиксий, а также при стенотической и клапанной асфиксиях проводятся хирургические вмеша-

тельства, направленные на нормализацию функции дыхания.

Крикотомия - вскрытие гортани путем обнажения и рассечения перстневидного хряща.

Крикотрахеотомия - обнажение и рассечение перстневидного хряща и верхних колец трахеи.

Коникотомия - вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным

хрящами (в области эластичного конуса).

Коникоцентез - пункция толстыми иглами (3 или 4 шт., в зависимости от ширины про-

света) участка гортани в промежутке между перстневидным и щитовидным хрящами.

Трахвоцентез - пункция толстыми иглами трахеи.

396

16.4. Осложнения повреждений мягких тканей

Трахеотомия - хирургическая операция, при которой проводят вскрытие трахеи с введе-

нием в ее просвет специальной трубки. Различают верхнюю и нижнюю трахеотомию. Верхняя -

производится выше перешейка щитовидной железы. Нижняя - под перешейком щитовидной

железы.

Необходимо разобраться в понятиях "трахеостома" и "трахеотомия". Трахеостома - ис-

кусственный наружный свищ трахеи. Трахеостомия - хирургическая операция вскрытия про-

света трахеи с подшиванием краев разреза трахеи к краям разреза кожи, которые образуются

при проведении трахеостомы.

При трахеотомии разрез (длиной 6-7 см у взрослых или 3-4-5 см - у детей) делают по

средней линии шеи вверх от щитовидного хряща (верхняя трахеотомия) или вниз от щитовид-

ного хряща (нижняя трахеотомия). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фас-

цию. Под последней находится сращенная между собой (белая линия шеи) вторая и третья

фасции. Рассекают ее, тупо разводят мышцы гортани и обнажают spacium praetracheale. Обна-

руживают перешеек щитовидной железы. Верхняя трахеотомия делается выше, а нижняя - ни-

же перешейка железы. При верхней трахеотомии фиксируют капсулу перешейка к перстневид-

ному хрящу, отсепарируют перешеек, оттягивают его вниз тупым крючком и освобождают верх-

ние кольца трахеи. При нижней трахеотомии следует тщательно лигировать сосуды и осторож-

но манипулировать вблизи грудины из-за возможности повреждения сосудов {plexus venosus

subthyreoideus, а иногда и a.thyreoidea ima). Обнажив кольца трахеи следует тщательно остано-

вить кровотечение. Затем острым однозубым крючком, путем прокалывания стенки трахеи,

приподнимают ее. Скальпелем пересекают 2-3 кольца трахеи. Кончик скальпеля нельзя погру-

жать в просвет трахеи на глубину более, чем на 0,5-1,0 см из-за опасности повреждения задней

стенки трахеи. После рассечения последней возникает кашлевой рефлекс из-за раздражения

слизистой оболочки. Для подавления кашлевого рефлекса закапывают в просвет трахеи 2%

раствор дикаина. Трахеорасширителем раздвигают края трахеи. Трахеотомическую трубку пер-

воначально погружают в просвет трахеи в поперечном направлении, а затем переводят в вер-

тикальное и продвигают до соприкосновения щитка трубки с кожей. Трубку фиксируют марлей

за ушки к шее. На углы раны накладывают несколько швов для создания герметичности.

Трахеостому следует вести по общим канонам хирургии, т.е. обязательный тщательный

уход за кожей при помощи антисептических средств, на рану (под щиток трубки) накладывается

антисептическая марлевая повязка. При мацерации и раздражении кожи используют мази с ан-

тибиотиками и кортикостероидами. Требуется систематическая очистка внутренней трубки тра-

хеостомической канюли. Швы снимают на 6-7 день после их наложения.

Сроки декануляции зависят от причины асфиксии и степени восстановления проходимо-

сти дыхательных путей. После устранения причин асфиксии проводят декануляцию.

R Кровотечение

Кровотечение, т.е. истечение крови из кровеносного сосуда бывает первичное и вторич-

ное. Первичное кровотечение возникает сразу после повреждения сосуда. Вторичное - возни-

кает не сразу, а через некоторое время после повреждения сосуда. Вторичное кровотечение

может быть ранним, поздним и рецидивирующим. Раннее вторичное кровотечение возникает

через 1-3 дня после травмы в связи с выталкиванием тромба из поврежденного сосуда в ре-

зультате повышения кровяного давления (например, при ликвидации шока, при недостаточной

иммобилизации). Позднее вторичное кровотечение возникает через 5-6 дней после травмы и

позже, обусловлено гнойным расплавлением тромба или стенки формирующейся травматиче-

ской аневризмы. Вторичное рецидивирующее кровотечение, т.е. многократно возникающее, на-

блюдается при гнойно - некротических процессах.

Кровь человека составляет 6-8% массы тела, или 4,5-6 литров, или 1А|6 его веса. Состоя-

ние больного определяется по объему кровопотери. При 20% кровопотери от объема цир-

кулирующей крови (ОЦК- показатель, представляющий собой суммарный объем крови, нахо-

дящейся в функционирующих кровеносных сосудах) - это умеренная кровопотеря; при 20-35%

кровопотери от ОЦК - массивная (сопровождается шоком средней тяжести или тяжелым); при

35-50% кровопотери и более от ОЦК - смертельная (сопровождается предагональным или аго-

нальным состоянием).

В результате кровопотери может развиться геморрагический коллапс, а затем и геморра-

гический шок. Теперь дадим определение этим понятиям. Коллапс - это остро развивающаяся

сосудистая недостаточность, характеризующаяся падением сосудистого тонуса и уменьшением

массы циркулирующей крови; проявляется резким снижением артериального и венозного дав-

ления, признаками гипоксии головного мозга и угнетения жизненно важных функций организма.

Шок - это остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризуется

тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания

397

16. НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТ! ;О-ЛИЦ£ВОЙ ОБЛАСТИ

и обмена веществ. Шок определяют следующие основные клинические признаки: холодная,

влажная бледно - цианотичная или мраморная окраска кожи; резко замедленный кровоток в

области ногтевого ложа; беспокойство, а иногда затемненное сознание; диспноэ (одышка),

олигурия, тахикардия; уменьшение амплитуды артериального давления и его снижение

(Шустер Х.П., 1981).

При падении гемоглобина в крови ниже 80 г/л и гематокритного числа ниже 30% (норма

гематокрита: у ребенка - 36-44%, у женщины - 36-47%, у мужчины - 40-50%) показано перелива-

ние эритроцитарной массы или крови. Следует помнить, что показатели гематокрита начинают

соответствовать истинной кровопотери только через 8-10 часов после нее.

При острой кровопотере кровь (или другая трансфузионная жидкость) вливается

струйно и только после подъема артериального давления выше критического уровня (80

мм рт. ст.) - капельно. Состояние больного не вызывает опасений после того, как гема-

токрит не менее 30%, а число эритроцитов в крови - 3,5x1012/л

Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки

на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосу-

да, снабжающего данную анатомическую область. Лицевую артерию прижимают несколько

кпереди от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней

челюсти. Поверхностную височную артерию прижимают на 1 см кпереди и вверх, отступя от

козелка уха. Общую сонную артерию прижимают пальцем к поперечному отростку шестого

шейного позвонка (это место пересечения грудинно - ключично - сосцевидной мышцы и гори-

зонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща).

При оказании квалифицированной врачебной помощи требуется перевязать сосуд не

только в ране, но и по показаниям, на протяжении.

Перевязка лицевой артерии делается через разрез длиной 5-6 см в поднижнечелюстной

области параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступя от него на 2 см. Рассекают кожу,

подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего

края жевательной мышцы через нижний край нижней челюсти проходит лицевая артерия. В

этом месте ее находят, выделяют и перевязывают. Следует помнить, что лицевую артерию со-

провождает лицевая вена, которая находится позади артерии.

Перевязку поверхностной височной артерии проводят в месте ее нахождения (см. ранее)

через разрез длиной 2 см во впередиушной складке перед козелком уха. В переднем отделе

раны расположена артерия, а кзади поверхностная височная вена.

Перевязка наружной сонной артерии выполняется через разрез по переднему краю гру-

динно - ключично - сосцевидной мышцы, проведенного от уровня угла нижней челюсти до уров-

ня щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу. В

верхнем отделе раны под этой мышцей находится наружная яремная вена, которую можно пе-

ревязать и пересечь или отодвинуть в сторону. Вскрывается передняя стенка влагалища гру-

динно - ключично - сосцевидной мышцы, освобождается ее передний край. Тупым крючком

мышца оттягивается кнаружи. Затем рассекается задняя стенка влагалища этой мышцы. Про-

щупывают пальцем пульсацию сонной артерии. Над сонной артерией расположена общая ли-

цевая вена с впадающими в нее венозными стволами и подъязычный нерв. Вену можно пере-

вязать и пересечь. Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной находится блу-

ждающий нерв. Прощупывают пальцем и находят щитовидный хрящ. На его уровне находится

бифуркация общей сонной артерии. Следует знать, что от внутренней сонной артерии никаких

сосудов не отходит. От наружной сонной артерии отходят сосуды - верхняя щитовидная и

язычная артерии. Наружную сонную артерию необходимо перевязать между верхней щитовид-

ной и язычной артериями.

По данным Т.Г. Робустовой и B.C. Стародубцева (1990) перевязка общей и внутренней

сонной артерии крайне нежелательна, т.к. у 50% больных наступают грубые патологические

изменения в центральной нервной системе, 25% больных умирают на операционном столе и

лишь у 25% больных это вмешательство проходит без тяжелых осложнений.

<8> Дыхательная недостаточность

Дыхательная недостаточность может возникать как в ранние, так и поздние сроки после

травмы. Принято различать расстройства дыхания по центральному, периферическому и сме-

шанному типу.

При нарушении дыхания по периферическому типу имеется обтурация дыхательных

путей рвотными массами, кровью или слизью, которые туда попадают вследствие нарушения

тонуса мышц нижней челюсти, языка и глотки, а также в результате снижения глоточного реф-

лекса. Это может наблюдаться как при челюстно - лицевой травме в чистом виде, так и при со-

четании ее с черепно - мозговой травмой или повреждением груди.

398

16.4. Осложнения повреждений мягких тканей

Расстройства дыхания по центральному типу встречаются у больных с челюстно - ли-

цевой травмой, сочетающейся с черепно - мозговыми повреждениями. При этом типе наруше-

ния дыхания имеется полная проходимость дыхательных путей на фоне выраженного цианоза

и одышки, которые происходят вследствие нарушений в центральной нервной системе. По-

мощь больному заключается в введении воздуховодов через рот (нос) или через маску с ис-

пользованием аппаратов искусственного дыхания.

При расстройстве дыхания по смешанному типу основные мероприятия врача должны

быть направлены на устранение окклюзии и восстановление проходимости трахеобронхиаль-

ного дерева.

Лечение больного должно проходить в отделении интенсивной терапии (анестезиологии

и реанимации).__