19.Абсцессы и флегмоны подвисочной и крылонёбной ямок

Границами подвисочной ямки являются: сверху - нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости; спереди - бугор верхней челюсти и нижний отдел височной поверхностискуловой кости; снизу - щечно-глоточная фасция; сзади - шиловидный отросток височной костис отходящими от него мышцами и передняя поверхность мыщелкового отростка нижней челюсти; изнутри - наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости; снаружи - внутренняя поверхность ветви нижней челюсти.

Крылонёбная ямка лежит в глубине между верхней челюстью и крыловидным отростком, внутрь от подвисочной ямки. Переднюю стенку крылонёбной ямки составляет задняя поверхностьтела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости: сзади ямка отграничена крыловидным отростком клиновидной кости и медиально-наружной поверхностью вертикальной части нёбной кости; сверху - нижней поверхностью тела и основанием большого крыла клиновидной кости. С подвисочной ямкой она соединяется широкой кверху и узкой книзу серповидной щелью. Данная область сообщается через нижнеглазничную щель с глазницей, через клетчаточные пространства между крыловидными мышцами - с окологлоточными и крыловидно-нижнечелюстным пространствами, а также жировым комком Биша. Воспалительные процессы из подвисочной ямки легко распространяются на височную область, где сверху условная граница проходит по скуловой дуге, подвисочному гребню и нижней поверхности клиновидной кости. Через крыловидное венозное сплетение имеется связь с внутричерепными венозными синусами. Основным источником инфицирования могут быть вторые и третьи большие коренные зубы верхней челюсти, послеинъекционные воспалительные процессы у бугра верхней челюсти, а также распространение гнойного процесса по протяжению из других клетчаточных пространств.

Клиника. Клиническое течение абсцессов и флегмон этой локализации тяжелое. Больно-го беспокоит боль в области верхней челюсти с иррадиацией в височную область и глаз, а также боль при глотании. Далее температура тела повышается, головная боль усиливается. В некоторых случаях можно определить незначительно выраженный отек щечной, скуловой и нижнего отдела височной областей, а иногда и век. Открывание рта ограничено. Во время осмотраверхнезадних отделов преддверия полости рта обнаруживается отечность и гиперемия слизистой оболочки. При пальпации удается определить болезненный инфильтрат по переходной складке и в области бугра верхней челюсти. При распространении гнойно-воспалительного процесса на соседние клетчаточные пространства клиническая симптоматика изменяется

Диагностика. Для дифференциальной диагностики гнойных воспалительных процессов в крылонёбной и подвисочной ямках необходимо помнить, что в первом случае заболевание протекает с более выраженной интоксикацией и головной болью, асимметрия лица не выявляется. При абсцессе подвисочной ямки инфильтрат прощупывается за бугром верхней челюсти, а при абсцессе крылонёбной ямки - инфильтрация тканей не определяется, имеется лишь значительная болезненность на ограниченном участке. Несмотря на скудность симптоматики гнойников, расположенных в крылонёбной ямке, наблюдается выраженная общая реакция организма в виде повышения температуры тела, слабости, недомогания, сильной головной боли, лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига влево. Необходимо обратить внимание на сглаженность и даже припухание области виска при абсцессе подвисочной ямки. Мягкие ткани нередко имеют пастозный характер.

Лечение. Оперативный доступ, выполняемый в целях дренирования гнойно- воспали-тельного очага, проводят со стороны полости рта. Разрез делают по переходной складке преддверия полости рта над большими коренными зубами верхней челюсти. Длина его не должна быть меньше 3-4 см. Тупо расслаивая мягкие ткани, продвигаются к гнойному очагу. При распространении воспалительного процесса на височную область проводят дополнительные разрезы по переднему краю височной мышцы и в подскуловой области. Если гнойник опустился в крыловидно- нижнечелюстное или окологлоточное пространство, то разрез делают в поднижнечелюстной области.