1.4. Медична етика Гіппократа. Клятва Гіппократа і її подальші модифікації.
Наступним етапом розвитку медичної етики рабовласницького суспільства є медицина Гіппократа. У цей період в Греції широко вивчалися філософські питання етики і моралі.
Згідно переказу, клятва сходить до прямих нащадків Аськлепія, вона переходила в усному вигляді, як сімейна традиція, з роду в рід. Записана Гіппократом клятва була вперше на іонійському діалекті старогрецької мови в Александрії еллінізму при Герофілі (Herophilos, ок. 300 р. до н. э.) і Еразістраті і стала документом з III століття до н.е.
Найбільший лікар старовини Гіппократ першим спробував систематизувати правила медичної етики на підставі досвіду медицини. У своїй знаменитій «Клятві», в книгах «Про лікаря» і «Про сприятливу поведінку», «О мистецтві», в «Афоризмах», написаних близько двох з половиною тисяч років назад, він створив кодекс моральних норм, обов'язкових для тих, хто на все життя вибрав лікування своєю професією. Під впливом ідей Гіппократа в Стародавній Греції виняткова увага приділялася етичній зовнішності лікаря. Норми поведінки лікаря були сформульовані відповідно до знань, що існували в той період, про людину і його здоров'я. Гіппократ рекомендував направити на лікування хворого зусилля не тільки лікаря, але і що всіх оточують: «Не тільки сам лікар повинен спожити в справу все, що необхідне, але і хворий, і що оточують, і всі зовнішні обставини повинні сприяти лікареві в його діяльності». Ні у одному трактаті Гіппократа не мовилося про відмінність між вільними і рабинями, за всіма признавалися однакові права на увагу, турботу і пошану з боку лікаря. Щоб оцінити гіппократівський гуманізм, слід зазначити, що такі великі мислителі Стародавньої Греції, як Платон і Аристотель, що жили після Гіппократа, ще вважали раба одушевленим знаряддям», що «говорить, і відмовляли йому в праві називатися людиною.
Гуманізм медицини Гіппократа полягає в тому, що вона самовіддано служила кожному хворому, незалежно від його соціального положення. Гіппократ створив зведення законів для багатьох поколінь лікарів, і вони гідно несуть крізь століття факел дійсного гуманізму, засвічений великим мислителем. Зазвичай до кінця терміну навчання Гіппократ, звертаючись до своїх учнів з напуттям, говорив про те, що справжній лікар повинен бути добрим, справедливим, людинолюбним і безкорисливим, що він зобов'язаний пам'ятати про зовнішню пристойність, бути скромним в одязі і поведінці. Потім учні вимовляли слова клятви, найбільшого пам'ятника лікарської етики, що стала згодом відомої як «Клятва Гіппократа»:
«Присягаюся Аполлоном, лікарем Асклепієм, Гигеєю і Панакею і всіма богами і богинями, беручи їх в свідки, виконувати чесно, відповідно моїм силам і моєму розумінню, наступну присягу і письмове зобов'язання: вважати що навчив мене лікарському мистецтву нарівні з моїми батьками, ділитися з ним своїми достатками і у разі потреби допомагати йому в його потребах; його потомство вважати своїми братами, і це мистецтво, якщо вони захочуть його вивчати, викладати їм безоплатно і без жодного договору; повчання, усні уроки і все останнє в ученні повідомляти своїх синів, синів свого вчителя і учнів, зв'язаним зобов'язанням і клятвою згідно із законом медичному, але нікому іншому. Я направляю режим хворих до їх вигоди згідно з моїми силами і моїм розумінням, утримуючись від спричинення всякої шкоди і несправедливості. Я не дам нікому просимого у мене смертельного засобу і не покажу шляху для подібного задуму; так само я не вручу ніякій жінці абортивного пессарію. Чисто і непорочно буду я проводити своє життя і своє мистецтво. Я у жодному випадку не робитиму перетину у страждаючих кам'яною хворобою, надавши це людям, що займаються цією справою. До якого б будинку я не увійшов, я увійду туди для користі хворого, будучи далекий від всього низовинного, неправедного і згубного, особливо від любовних справ з жінками і чоловіками, вільними і рабинями. Що б при лікуванні – а так само і без лікування – я не побачив або не почув відносно життя людський з того, що не слідує будь-коли розголошувати, я умовчу про те, вважаючи подібні речі таємницею. Мені, що непорушно виконує клятву, та буде дано щастя у житті і в мистецтві і слава у всіх людей на вічні часи; хто переступає ж і дає помилкову клятву та буде йому зворотне цьому».
«Клятва» містить 9 етичних принципів або зобов'язань:
зобов'язання перед вчителями, колегами і учнями;
принцип неспричинення шкоди;
зобов'язання надання допомоги хворому (принцип милосердя);
принцип турботи про користь хворого і домінанти інтересів хворого;
принцип пошани до життя і негативного відношення до евтаназії;
принцип пошани до життя і негативного відношення до абортів;
зобов'язання про відмову від інтимних зв'язків з пацієнтами;
зобов'язання особистого вдосконалення;
лікарська таємниця (принцип конфіденційності).
Гіппократ, створюючи клятву, проте, переслідував і свої меркантильні інтереси - щоб його учні ділилися з ним запрацьованим. Він першим почав брати гроші за навчання, ніж дуже здивував своїх сучасників ( до цього медицині навчали синів або за "службу" при храмі). Йому ж належить вислів: " Приступаючи до лікування хворого, лікар повинен домовитися про суму винагороди - це дає хворому надію на одужання. Бо безкоштовно лікуються тільки безнадійні хворі". Не можна не згадати, що деякі рекомендації Гіппократа протирічать благородним принципам «Клятви». Кажучи про тактику лікування невиліковних хвороб, він не радить лікарям їх лікувати, щоб не втратити практику. На його думку, «медицина не повинна протягувати руку тим, хто вже переможений хворобою» і так далі
Проте, з ім'ям Гіппократа пов'язано уявлення про високу етичну зовнішність і зразок етичної поведінки лікаря. Багато положень «Клятви Гіппократа» не втратили значення до наших днів.
У роботах Гіппократа багато уваги приділено нормам взаємин між лікарями. Якщо лікареві важко в діагнозі або лікуванні, він зобов'язаний порадитися зі своїми колегами. «Немає нічого ганебного, якщо лікар, утруднений в якому-небудь випадку у хворого і не бачивши ясно унаслідок своєї недосвідченості, просить запросити інших лікарів, з якими він міг би спільно з'ясувати положення хворого і які посприяли б йому знайти допомогу. Лікарі, що разом оглядають хворого, не повинні сваритися між собою і висміювати один одного, бо я з клятвою завіряю, що ніколи думка одного лікаря не повинна порушувати заздрість іншого, це означало б показувати свою слабкість».
Яке значення надавали за часів Гіппократа етичній зовнішності лікаря, свідчить той факт, що книга «Про лікаря», призначена для початкуючих лікарів, відкривається розділом, в якому розповідається, яким повинні бути лікар, його кабінет, про те, що в кабінеті все повинно бути пристосовано для користі хворого. Крім того, що лікар повинен мати гарний зовнішній вигляд, хороший одяг, бути розсудливим, він повинен бути «по своїй вдачі людиною прекрасним і добрим і, як такий, значним і людинолюбним».«Он повинен бути справедливим при всіх обставинах, бо в багатьох справах потрібна буває допомога справедливості, а у лікаря з хворими немало відносин: адже вони доручають себе в розпорядження лікарям»..
Навіть для сучасного лікаря цікавий опис Гіппократом лікарського кабінету, цікаво тому, що з погляду Гіппократа все в кабінеті повинно бути підпорядковано користі хворого. Він пише про зручність місця, ступені яскравості світла (щоб «не розладнав слабкі очі»), про висоту стільців для хворих, про воду для пиття, про чисті і м'які речі для витирання ран, око і так далі
У своїх працях Гіппократ формує головне деонтологічне правило:
«Повинно звертати увагу, щоб все, що застосовується, приносило користь».
Гідними продовжувачами гіппократівського гуманізму були Ерозістрат з Александрії, лікарі Стародавнього Риму і перш за все Асклепіад, Гален, Цельс, Ар-розі з Багдада. Вони закликали слідувати заповітам Гіппократа, але, крім того, додатково висунули цілий ряд етичних вимог до лікаря. На їх думку, мистецтво лікаря визначається трьома найважливішими чинниками: хворий, хвороба і якість лікаря. Перемога над хворобою можлива тільки за умови єдності лікаря і хворого. Якщо хворий не сприяє лікареві в його зусиллях і не проявляє волі до одужання, то його організм гірше чинить опір хворобі.
СУЧАСНІ МОДИФІКАЦІЇ КЛЯТВИ ГІППОКРАТА
Протягом багатьох століть «Клятва Гіппократа» була мірилом високих етичних принципів лікаря, а основні її положення не втратили свого значення і в наші дні. Виразив найкращим чином гуманну суть медичної професії, вона зробила великий вплив на розвиток лікарської етики в подальшому.
На основі заповідей «Клятви Гіппократа» випускники медичних факультетів європейських університетів приносили урочисту обіцянку. У університетах Росії було прийнято так звану «Факультетську обіцянку» наступного змісту:
«Приймаючи з глибокою вдячністю даровані мені наукою права лікаря і осягаючи всю важливість обов'язків, що покладаються на мене цим званням, я даю обіцянку протягом всього свого життя нічим не затьмарювати честь стану, в який нині вступаю. Обіцяю повсякчас допомагати по кращому моєму розумінню що удається до моєї допомоги тим, що страждають, свято зберігати що ввіряються мені сімейні таємниці і не вживати в зло званої мені довіри. Обіцяю продовжувати вивчати лікарську науку і сприяти всіма силами її процвітанню, повідомляючи вченому світлу все, що відкрию. Обіцяю бути справедливим до своїх співтоваришів лікарям і не ображати особи, проте ж, якби того зажадала користь хворого, говорити правду прямо і без лицемірства. Мені, що непорушно виконує клятву, та буде дано щастя в житті і в мистецтві і слава у всіх людей на вічні часи; хто ж переступає і дає помилкову клятву, та буде йому зворотне цьому.»
У 1948 році Усесвітньою організацією охорони здоров'я була прийнята «Женевська клятва» лікаря, в основу якої також покладена «Клятва Гіппократа».
Женевська декларація Усесвітньої медичної асоціації
(Прийнята 2-ою Генеральною Асамблеєю Усесвітньої медичної Асоціації, Женева, Швейцарія, вересень 1948, доповнена 22-ою Усесвітньою Медичною Асамблеєю, Сідней, Австралія, серпень 1968, 35-ою Усесвітньою Медичною Асамблеєю, Венеція, Італія, жовтень 1983 і 46-ою Усесвітньою Медичною Асамблеєю, Стокгольм, Швеція, вересень 1994.)
«ВСТУПАЮЧИ В ЧЛЕНИ МЕДИЧНОГО СПІВТОВАРИСТВА:
Я УРОЧИСТО ЗОБОВ'ЯЗУЮСЯ присвятити своє життя служінню ідеалам гуманності;
Я ВІДДАВАТИМУ моїм вчителям дань пошани і подяки, яку вони заслуговують;
Я ВИКОНУВАТИМУ мій професійний обов'язок по совісті і з гідністю;
ЗДОРОВ'Я МОГО ПАЦІЄНТА буде моєю щонайпершою винагородою;
Я ПОВАЖАТИМУ довірені мені секрети, навіть після смерті мого пацієнта;
Я ПІДТРИМУВАТИМУ всіма моїми силами честь і благородні традиції медичного співтовариства;
МОЇ КОЛЕГИ стануть моїми братами і сестрами;
Я НЕ ДОЗВОЛЮ міркуванням підлоги або віку, хвороби або недієздатності, віросповідання, етнічної, національної або расової приналежності, партійно-політичної ідеології, сексуальної орієнтації або соціального положення встати між виконання мого боргу і мого пацієнта;
Я проявлятиму високу пошану до людського життя з моменту її зачаття і ніколи, навіть під загрозою, не використаю свої медичні знання в збиток нормам гуманності;
Я ПРИЙМАЮ НА СЕБЕ ЦІ ЗОБОВ'ЯЗАННЯ урочисто, вільно і чесно».
Близьким за змістом є і «Клятва лікаря Росії».
(Стаття 60 Основ законодавства РФ про охорону здоров'я громадян в ред. ФЗ № 214 від 20.12.1999 р.)
«Отримуючи високе звання лікаря і приступаючи до професійної діяльності, я урочисто присягаюся:
- чесно виконувати свій лікарський борг, присвятити свої знання і уміння попередженню і лікуванню захворювань, збереженню і зміцненню здоров'я людини;
- бути завжди готовим надати медичну допомогу, берегти лікарську таємницю, уважно і дбайливо відноситися до хворому, діяти виключно в його інтересах, незалежно від підлоги, раси, національності, мови, походження, майнового і посадового положення, місця проживання, відношення до релігії, переконань, приналежності до суспільних об'єднань, а також інших обставин;
- проявляти високу пошану до життя людини, ніколи не удаватися до здійснення евтаназії;
- зберігати подяку і пошану до своїх вчителів, бути вимогливі і справедливим до своїх учнів, сприяти їх професійному зростанню;
- доброзичливо відноситися до колег, звертатися до них за допомогою і радою, якщо цього вимагають інтереси хворого, і самому ніколи не відмовляти колегам в допомозі і раді;
- постійно удосконалювати свою професійну майстерність, берегти і розвивати благородні традиції медицини».
Присяга Ісламській медичній асоціації Північної Америки
(прийнята в 1977 р.)
«Хвала аллаху, Вчителеві, Єдиному, Величності небес, Великому і Достославному; слава Тобі, Вічному, такому, що створив всесвіт і всіх її мешканців, явив в нескінченності і вічності. Ми не служимо іншому богові, окрім Тебе, а ідолопоклонницю вважаємо мерзотним злочином.
Дай нам силу бути правдивими, чесними, скромними, милосердними і об'єктивними. Дай нам силу духу визнавати наші помилки, виправляти наші шляхи і прощати інших людей. Дай нам мудрість заспокоювати і направляти всіх до світу і гармонії. Дай нам розуміння, що професія наша священна, бо харчується цінними Твоїми дарами – життям і розумом.
Тому зроби нас такими, що заслуговують цього високого звання з честю, гідністю і благочестям, щоб ми могли присвятити наше життя служінню людині, - будь він бідний або багатий, грамотний чи ні, мусульманин або не мусульманин, чорний або білий, - з терпінням і пошаною, доблестю і пошаною, знанням і безсонними працями, з любов'ю до Тебе в наших серцях і співчуттям до слуг Твоїм.
Ми приймаємо цю присягу в ім'я Твоє, Творець Неба і Землі і слідуємо заповіту Твоєму, відкритому Тобою Пророкові Мухаммеду: «Той, хто уб'є живу душу не за душу, і не за нещастя на землі, той як би всіх людей погубить. А той, хто цю душу збереже, він як би всіх людей убереже від смерті.»
МІЖНАРОДНИЙ КОДЕКС МЕДИЧНОЇ ЕТИКИ
(Прийнятий 3-ю Генеральною Асамблеєю Всесвітньої Медичної Асоціації, Лондон, Великобританія, жовтень 1949, доповнений 22-ою Всесвітньою Медичною Асамблеєю, Сідней, Австралія, серпень 1968 і 35-ою Всесвітньою Медичною Асамблеєю, Венеція, Італія, жовтень 1983)
ЗАГАЛЬНІ ОБОВ'ЯЗКИ ЛІКАРІВ:
ЛІКАР ПОВИНЕН завжди підтримувати найвищі професійні стандарти.
ЛІКАР ПОВИНЕН не дозволяти міркуванням власної вигоди робити вплив на свободу і незалежність професійного рішення, яке повинне прийматися виключно на користь пацієнта.
ЛІКАР ПОВИНЕН ставити основною задачею співчуття і пошану до людської гідності пацієнта і повністю відповідати за всі аспекти медичної допомоги, незалежно від власної професійної спеціалізації.
ЛІКАР ПОВИНЕН бути чесний у відносинах з пацієнтами і колегами і боротися з тими зі своїх колег, які проявляють некомпетентність або відмічені в обмані.
З нормою медичної етики не сумісні:
а) Самореклама, якщо вона спеціально не дозволена законами країни і етичним кодексом національної медичної асоціації.
б) Виплата лікарем комісійних за направлення до нього пацієнта, або отримання плати або іншої винагороди з будь-якого джерела за напрям пацієнта до певної лікувальної установи, до певного фахівця або призначення певного виду лікування без достатніх медичних підстав.
ЛІКАР ПОВИНЕН поважати права пацієнтів, колег, інших медичних працівників, а також берегти лікарську таємницю.
ЛІКАР ПОВИНЕН лише на користь пацієнта в процесі надання медичної допомоги здійснювати втручання, здатні погіршити його фізичне або психічний стан.
ЛІКАР ПОВИНЕН бути украй обережний, даючи інформацію про відкриття, нові технології і методи лікування через непрофесійні канали.
ЛІКАР ПОВИНЕН затверджувати лише те, що перевірене ним особисто.
ОБОВ'ЯЗКИ ЛІКАРЯ ПО ВІДНОШЕННЮ ДО ХВОРОМУ:
ЛІКАР ПОВИНЕН постійно пам'ятати про свій борг збереження людського життя.
ЛІКАР ПОВИНЕН звернутися до компетентніших колег, якщо необхідне пацієнтові обстеження або лікування виходять за рівень його власних професійних можливостей.
ЛІКАР ПОВИНЕН берегти лікарську таємницю навіть після смерті свого пацієнта.
ЛІКАР ПОВИНЕН завжди надати невідкладну допомогу будь-кому, хто має потребу в ній, за винятком тільки тих випадків, коли він упевнився в бажанні і можливостях інших осіб зробити все необхідне.
ОБОВ'ЯЗКИ ЛІКАРІВ ПО ВІДНОШЕННЮ ОДИН ДО ОДНОГО:
ЛІКАР ПОВИНЕН поводитися по відношенню до своїх колег так, як хотів би, щоб вони поводилися по відношенню до нього.
ЛІКАР ПОВИНЕН не переманювати пацієнтів у своїх колег.
ЛІКАР ПОВИНЕН дотримуватися принципів "Женевської Декларації", схваленою Усесвітньою Медичною Асоціацією.
Клятва лікаря України
Отримуючи високе звання лікаря і приступаючи до лікарської діяльності, я урочисто присягаюся:
- всі знання і сили присвятити охороні і поліпшенню здоров'я людини, лікуванню і запобіганню захворюванням, старанно працювати там, де цього вимагають інтереси суспільства;
- бути завжди готовим надати медичну допомогу, уважно і дбайливо відноситися до хворому, берегти лікарську таємницю;
- постійно удосконалювати свої медичні знання і лікарську майстерність, сприяти своєю роботою розвитку медичної науки і практики;
- звертатися, коли цього вимагають інтереси хворого, за порадою до товаришів по професії і самому ніколи не відмовляти їм в раді і допомозі;
- берегти і розвивати благородні традиції вітчизняної медицини, у всіх своїх діях керуватися принципами людської моралі, завжди пам'ятати про високе звання лікаря, про відповідальність перед Народом і Державою.
Способом свого життя підтверджувати ради, які даватиму іншим.
Вірність цій присязі присягаюся пронести через все своє життя.
Розвиток медичної етики і деонтології в державах, до складу яких входила Україна.
Ідеї гуманізму в медицині були широко поширені і в Росії. Лікарям пред'являлися строгі морально-етичні вимоги, які знайшли своє віддзеркалення у ряді державних документів. Так, ще Петро I в спеціальному указі, що регламентував лікарську діяльність, повелівав: «.. щоб доктор в докторстві добру підставу і практику мав, тверезим, помірним і доброчинним себе тримав і в потрібних випадках чин свій як нічно, так і денно відправляти міг».
В період розвитку капіталізму медицина як наука і сфера практичної діяльності набуває великого соціального значення. Вона перетворюється на один з важливих чинників економічного розвитку суспільства. У Росії в цей час отримує розвиток прогресивний перебіг суспільної думки в середовищі вчених і революційних демократів: М.В. Ломоносова, А.Н. Радищева, В.Г. Бєлінського, А.І. Герцена, Н.Г. Чернишевського, Н.А. Добролюбова і інших, що сприяли формуванню гуманістичних ідей в медицині.
На думку Н.Г. Чернишевського, праця лікаря, зберігаючи або відновлюючи здоров'я людини, є найпродуктивнішою, оскільки він допомагає зберегти суспільству ті сили, які загинули б без його турбот.
Російська дореволюційна медицина дала миру цілу плеяду передових учених і лікарів-демократів, які впродовж всього свого життя невпинно трудилися на благо здоров'я народу, віддаючи цьому всі свої сили і знання. Своєю професійною і суспільною діяльністю вони
продемонстрували вірність етичним ідеалам лікаря і громадянина.
Ще перші російські клініцисти С.Г. Зибелін, М.Я. Мудров, Д.С. Самойлович, І.Я. Дядьківський писали про проблеми лікарського боргу і обов'язки лікаря. М.І. Пирогов, В.А. Манассєїн, С.П. Боткін і багато інших видатних медиків XIX століття виступали в студентських аудиторіях з лекціями про етичну зовнішність лікаря, про те, як він повинен працювати, які обов'язки накладає на нього професія.
Перш за все, заслуговує згадки Матвій Якович Мудров (1772 – 1831), що обирався п'ять разів деканом медичного факультету Московського університету. Перекладач і пристрасний пропагандист Гіппократа, він говорив: «Цей розділ варто було б читати на колінах» (Слово про благочестя і етичні якості гіппократового лікаря. М., 1819, с.9). На початку XIX в. він переклав російською мовою «Клятву Гіппократа», яка в адаптованому для російської дійсності вигляді («Факультетська обіцянка») (див. п. 1.4.) почала даватися випускниками медичних факультетів російських університетів.
Високоморальні аспекти виховання лікарів розкриті в книзі М.Я. Мудрова (1776–1831) «Слово про спосіб учити і вчитися медицині практичною», де, зокрема, він писав: «Почавши з любові до ближньому, я повинен би вам вселити все що інше виникає з оної лікарської чесноти, а саме: послужливість, готовність до допомоги повсякчас і вдень, і вночі; привітність, що привертає до себе і боязких, і сміливих; безкорисливість, поблажливість до погрішностей хворих... зберігання таємниці і скритність при хворобах негожих; мовчання про бачені або чуті сімейні безлади... привітне ухвалення доброї ради, від кого б він не йшов, переконливе відхилення шкідливих пропозицій і рад; видалення від марновірства, цнотливість».
Мудров приділяв увагу лікарській таємниці, умінню лікаря зберігати свою людську і професійну гідність при лікуванні «віп-пацієнтів» і так далі Повчання Мудрова щодо правдивого інформування невиліковних хворих заслуговує особливої уваги в світлі сучасної медичної етики: «Обіцяти зцілення при хворобі невиліковними є знак або незнаючого або ганебного лікаря».
«Лікувати хворого, а не хворобу» (М.Я. Мудров) — таке традиційна вимога медицини.
М.Я. Мудров не тільки пропагував високі гуманні принципи лікарської етики, але і сам був їх носієм. Коли в 1831 році в Петербурзі спалахнула холера, він без зволікання поїхав туди для надання допомоги хворим і загинув при виконання лікарського боргу.
Григорій Антонович Захар’їн (1829 – 1897) – засновник крупної клінічної школи, професор Московського університету, творець методу анамнезу - надавав велике значення проблемі спілкування лікаря з пацієнтом, в процесі якого збирається інформація про особливості виникнення і розвитку захворювання. Він стверджував, що довірче спілкування з пацієнтами сприяє не тільки отриманню якнайповнішої інформації про стан хворого і його хворобу, але і ходу всього лікувального процесу. «Скільки б ви, милостиві государі, не вислуховували і не вистукували, ви ніколи не зможете безпомилково визначити хворобу, якщо не прислухаєтеся до свідчень самого хворого», — незмінно наставляв своїх учнів Г.А. Захар’їн. І в цьому — глибока лікарська мудрість.
Микола Іванович Пирогов (1810 – 1881), видатний хірург, основоположник військово-польової хірургії і топографічної анатомії, один з головних організаторів першої в світі системи державної сестринської допомоги пораненим під час військових дій, в кінці життя Н.І. Пирогів виклав свої спостереження і роздуми про медичну діяльність в роботі «Питання життя. Щоденник старого лікаря», незавершеною, що залишилася, у зв'язку з його смертю. У ній він писав, зокрема, про проблему лікарських помилок. Н.І. Пирогов вважав, що необхідно бути чесним і самокритичним і мужньо признаватися в своїх професійних помилках. «Я поклав собі за правило. нічого не приховувати від моїх учнів, і якщо не зараз же, то потім і негайно відкривати перед ними зроблену мною помилку, чи буде вона в діагнозі або в лікуванні хвороби!». Ці слова Н.І. Пирогова висічені на його пам'ятнику, який стоїть в Клінічному містечку Московського університету.
Лікар і письменник Вікентій Вікентійович Вересаєв (1867-1945) в своєму творі «Записки лікаря», вперше опублікованих в 1901 р. звернув увагу суспільства на дуже гострі етико-професійні проблеми, що існують в медичній науці, практиці і освіті.
Роздумуючи над етичними особливостями медичної професійної діяльності, В.В.Вересаєв писав, що «в багатьох реальних ситуаціях просто не буває такого вибору, який був би бездоганний в моральному відношенні». В.В. Вересаєв звернувся до проблем лікарської таємниці, відповідальності медпрацівників, лікарських помилок, дотримання принципу «не нашкодь» і багатьом іншим, що не втрачає актуальності і в наші дні.
Відомий російський лікар В’ячеслав Авксентійович Манассєїн (1841 – 1901) був творцем і першим головним редактором журналу «Лікар». Його називали «лікарською совістю», «лицарем лікарської етики». Він вважав, що кращий спосіб підвищення морального рівня лікарів – це широка гласність. У журналі публікувалися статті, що зачіпають такі етичні проблеми, як неспричинення шкоди пацієнтові, проблеми професійного обов'язку лікарів, професійних помилок в медицині, «лікарської таємниці» та інші. В.А. Манассєїн, звертаючись до проблеми взаємин лікаря і пацієнта, відстоював право пацієнта на збереження лікарської таємниці.
Головний лікар тюремних лікарень Федір Петрович Гааз (1780 – 1853) виступав за права ув’язнених на медичну допомогу і, слідуючи своєму життєвому принципу «Поспішаєте робити добро», організував на свої засоби першу арештантську (тюремну) лікарню.
Своєрідність медичної етики в Росії визначається поєднанням загальних для світової медицини моральних принципів і норм («не нашкодь», «все – для блага хворого», «все – для врятування життя хворого» і так далі) з максимальним виразом жертовності, самопожертвування, добродійності, служіння народу і Вітчизні.
Завоювати довіру і авторитет колективу медичної установи, а рівно авторитет у хворих, їх батьків і родичів можна не міркуваннями і деклараціями, а особистою бездоганною роботою. Лікар повинен володіти різноманітними знаннями. Цим шляхом створюється популярність лікаря. Цьому сприяє загальний рівень підготовки лікаря, об'єм його загальних знань. До цього закликали сучасників і майбутніх лікарів — корифеї вітчизняної медицини і педіатрії С.П. Боткін, М.І. Пирогов, Н.Ф. Філатов, М.Я. Мудров і багато інших.
Відомий терапевт С.П. Боткін був прекрасним лікарем і багатогранно розвиненою людиною. Віддаючи належне важливості психологічного аспекту взаємин «лікар-хворий», вважав, що у відриві від спеціальних знань і медичних навиків, подібна взаємодія легко перетворюється на низькопробне знахарство: «Наукова практична медицина... не може допускати свавілля, іноді... мистецтва, що переглядає під красивою мантією, медичного чуття, такту...» Авторитет С. П. Боткіна надавав на хворих справді чарівна дія: лікувало часом одні відвідини їх знаменитим доктором. «Скільки разів доводилося чути, що ті ж рецепти і, мабуть, при подібних же випадках виявлялися недійсні у них, - писав І.П. Павлов, один з авторитетних учених Росії, фізіолог, психолог, про співробітників З. П. Боткіна, - роблячи чудеса в руках вчителя». Ідея нервізму, висунута С. П. Боткіним і що отримала свій подальший розвиток в працях І.П. Павлова, послужила теоретичною основою в розробці наукових проблем медицини, в обґрунтуванні лікувально-охоронного режиму в медичних установах, як основи створення оптимальної обстановки для одужання хворих. І.П. Павлов також стверджував, що лікар повинен бути ще і психологом.
Не менш яскравою є і особа чудового київського академіка Ф.Г. Яновського, що не тільки вніс неоцінимий внесок до розвитку науки, але і здобував безприкладну любов своїх пацієнтів, які ще за життя називали його "святим доктором". Все його життя - це шлях самопожертвування в ім'я здоров'я страждаючих і знедолених. Академік ф.Г. Яновський, яскравий представник української терапевтичної школи, на одному із засідань Київського терапевтичного суспільства говорив про помилки, здійснені їм протягом 40 років роботи, і детально розглядав найбільш характерні, щоб лікарі знали про них і не повторювали в своїй практиці.
Російські клініцисти обґрунтували принципи індивідуального підходу до хворим, як в науковому, так і в морально-психологічному плані. Ці принципи лежать в основі всієї вітчизняної медичної освіти. Подвиг, самопожертвування, служіння боргу розцінювалося у вітчизняній медицині як норма поведінки лікаря. Яскравим свідоцтвом цього може служити праця прогресивних земських лікарів Росії. Земські лікарі були зразком високої моральності, демократизму і професіоналізму. Вони завоювали пошану не тільки у себе на Батьківщині, але і за кордоном. У багатьох країнах Європи медики намагалися запозичувати їх методи організації медичної допомоги за дільничним принципом в умовах сільської місцевості, їх високий професіоналізм і універсалізм, такі необхідні при украй обмеженій лікарській допомозі в царській Росії. На міжнародних медичних виставках земська медицина Росії незмінно завойовувала почесні дипломи.
З середовища земських лікарів вийшли багато блискучих учених-медиків і крупні діячі вітчизняної медицини. До цих пір історики медицини на Заході виявляють велику цікавість до феномена земської медицини в Російській імперії, що зуміла в тяжких умовах при всіх обмеженнях і труднощах залишатися вірною своєму громадянському обов'язку. Особливо велику увагу приділяли суспільства земських лікарів питанням лікарської етики, вони широко обговорювалися на губернських і всеросійських з'їздах земських лікарів. Деякі провінційні відділення лікарських суспільств створили свої кодекси професійної етики.
Так, в 1902 році з'явилися «Правила лікарської етики», розроблені Тверським відділенням лікарського суспільства взаємної допомоги, в 1903 році – «Лікарська етика», запропонована Суспільством Уманських лікарів в Україні.
Проте, на відміну від земських лікарів, була в Росії і великий прошарок міських лікарів, які практикували приватно. Кожен крок цих лікарів, як образно відмітив В.В. Вересаєв, наголошується рублем, і дзвін цього рубля безперервно стоїть між лікарем і страждаючою людиною. Як переконливий приклад таких відносин, що виникають між лікарем і пацієнтом, може служити відомий роман американського письменника Синклера Люіса «Ероусміт». Один з його персонажів професор Роско Гик говорить студентам: «Знання – найбільша річ на медичному світі, але вони нічого не коштують, якщо ви не умієте їх продавати, а для цього ви перш за все повинні особисто імпонувати людям, що мають долари. Пояснюйте йому і його убитою горем, стривоженій сім'ї, як багато праці і роботи думки ви витрачаєте на його хворобу і давайте йому таким чином відчути, що благо, яке ви йому доставили, значно вище за той гонорар, на який ви можете розраховувати. Тоді, отримавши від вас рахунок, він прийме його покірно, без непорозумінь».
Відомий діяч земської медицини Д.Н. Жбанков писав в 1903 році: «Які настрій і інтерес лікаря-практика? Людина повинна жити на отриманих безпосередньо від хворих рублі і копійки і, щоб не померти з голоду, повинен бажати, щоб були хворі, було багато хворих і щоб вони віддавали перевагу йому над іншими лікарями, одним словом, торгівля з її попитом і пропозицією. Відразу створюється хвора, небажана обстановка – будувати своє благополуччя на нещасті і хворобі інших».
Зрозуміло, у подібної категорії лікарів бізнес превалює над боргом, лікарська етика вступає в суперечність з лікарським боргом.
У радянській медицині термін «деонтологія» був вперше застосований видатним хірургом-онкологом М.М. Петровим, який розкрив його зміст і почав широко використовувати. У 1945 році вийшло в світ перше видання книги М.М. Петрова «Питання хірургічної деонтології». У цій книзі, критикуючи погляди німецького лікаря А. Благаючи, який розумів лікарську деонтологію як якусь частину лікарської етики, що відноситься до станових обов'язків лікаря, М.М. Петров пише наступне:
«Замість таких істинно деонтологічних, широко суспільних інтересів найчастіше під виглядом «лікарської етики» висувалися на перший план станові і особисті інтереси самих лікарів, іноді – чисто матеріальні, іноді – науково-кар'єрні або службово-кар'єрні інтереси, лише частково скрашені вимогами загальнолюдської етики, тобто коректного відношення лікарів один до одного, утримується від порушень загальних вимог моральності по відношенню до хворим і взагалі – від вчинків, які, наприклад, реклама, користолюбство і явний обман».
На підставі вказаних міркувань замість поширенішого терміну «етика» М.М. Петровим був вибраний термін «деонтологія», що дозволило йому конкретизувати професійні і етичні якості лікаря стосовно характеру його діяльності. Принципи медичної деонтології в області хірургії, сформульовані в книзі «Питання хірургічної деонтології», повністю зберігають своє значення і в даний час. Розробка питань деонтології не випадково почалася в хірургії. На думку М.М. Петрова, саме хірургія є сферою медицини, де можна піддатися, з одного боку, спокусам «техніцизму», а з іншої – «агресивності» оперативного методу, при недостатньо відповідальному використанні якого хворому може бути нанесений ні з чим не порівнянна шкода. Специфіка хірургічної діяльності – використання операції як основний і вирішальний лікувальний або діагностичний чинник – ставить хірурга в особливе, навіть виняткове, положення в порівнянні з лікарями нехірургічних спеціальностей.
Тому, навіть випробовуючи певну довіру до хірурга, хворого неминуче домішує до своїх відчуттів відчуття цілком зрозумілого страху перед операцією. Цими обставинами в значній мірі і пояснюється провідна роль хірургії в розробці проблеми деонтології. В даний час виділяють загальні деонтологію, що розглядає цю проблему в загальноетичному, етичному, історичному плані, і приватну, що освітлює специфічні особливості конкретної клінічної дисципліни (деонтологія в хірургії, терапії, педіатрії і т. д.).
Микола Дмитрович Стражеско (1876-1952), академік, видатний клініцист-терапевт, активно пропагував принципи гуманізму, значення глибокого психологічного контакту між лікарем і хворим, важливість багатобічних пізнань лікаря. Якось незадовго до імперіалістичної війни Н.Д. Стражеско довелося консультувати одного високопоставленого київського чиновника, неговіркого і похмурого. З цією зарозумілою людиною нікому з лікарів не вдавалося увійти до контакту. І тоді при першій зустрічі з ним Микола Дмитрович раптом заговорив про собак... Мова зайшла, здається, про переваги ірландських сетерів перед спанієлями, про самовіддану відданість лавераків і мисливській одержимості хортів. Пацієнт, як виявилось, був завзятим мисливцем, і під впливом цієї бесіди він настільки пожвавився, що легко увійшов до контакту і докладно виклав свої скарги. Таким шляхом встановилися добрі відносини. Цей приклад з лікарської практики Н.Д. Стражеско демонструє значення широти кругозору лікаря, про що він особливо наполегливо повторював останніми роками своєму життю. Відомий український гуморист Остап Вишня написав про Миколу Дмитровичі Стражеско в своєму щоденнику: «Помер Стражеско — краса медицини. Людина, що своєю персоною прикрашала Київ. Скільки благородства, скільки розуму! Скільки серця було в цій людині».
Починаючи з середини 50-х років різко зростає кількість публікацій по різних питаннях медичної деонтології. З'являється ряд цікавих збірок і монографій, присвячених загальним проблемам лікарської етики, — такі, наприклад, як роботи Г.С. Пондоєва (Замітки лікаря. Тбілісі, 1961), С.С. Вайля (Деякі питання лікарської деонтології. Л., 1962), Д.І. Пісарева (Основні проблеми лікарської етики і медичної деонтології. М., 1969), Е.П. Чеботаревої (Лікарська етика. М., 1970), В.У. Космачевського, М.Л. Котляревського, А.А. Говоркова (Нариси лікарської деонтології. Ташкент, 1972), збірка «Деонтологія радянського лікаря» під редакцією Г. І. Царегородцева і С.С. Гурвіча (Київ, 1976) і багато інших. Процес невблаганного дроблення медицини на ряд вузьких спеціальностей, такий характерний для останніх десятиліть, знайшов своє віддзеркалення в деонтологічних публікаціях. З'явилася велика кількість робіт, присвячених належній поведінці лікаря в різних галузях медицини — хірургії і онкології, рентгенології і гематології, психіатрії і судовій медицині, офтальмології і патологічній анатомії і так далі
Значущість медичної етики і деонтології в сучасний період особливо посилюється під впливом науково-технічної революції з її процесами диференціації і інтеграції, розвитком знань, коли відбувається бурхливе насичення медицини апаратурою і складною технікою для діагностики і лікування. У зв'язку з цим все більш складними і опосередкованими стають зв'язки між лікарем і хворим. Створюються, на жаль, об'єктивні можливості для знецінення особистого підходу до хворому. За відсутності етичних якостей у медичного працівника ця можливість може перетворитися на дійсність.
Науково-технічний прогрес, як відомо, не зробив очікуваного впливу на розвиток моральності суспільства. Він йде набагато швидше, ніж еволюція свідомості людини, чим зміна його особистої і соціальної поведінки. Ми дуже довго сподівалися на техніку, в якій шукали вирішення різних життєвих проблем. Тому вироблене багатьма поколіннями відношення до альтруїзму, уявлення про гуманізм, милосерді виявилося розмитим, а найважчим наслідком цього виявилася проблема екології. При всьому значенні науково-технічного прогресу початок ХХI століття повинен стати кінцем примату техніки.
Головне не сила, а розум і серце.
На це звертає увагу і Усесвітня організація охорони здоров'я, указуючи, що сенсом існування медицини був і продовжує залишатися хворий, хоча в результаті технізації медицини і дроблення медичної науки, що збільшується, на безліч спеціальностей з'явилася тенденція, що відводить від сприйняття хворого як єдиного цілого.
В кінці позаминулого і початку минулого століття в медичному друці, на Пироговських читаннях неодноразово піднімалися питання деонтології.
Моральним кредо дійсного лікаря повинні бути зміцнення здоров'я людей, їх фізична і психічна досконалість.
Деонтологічна тематика в роботах відомих письменників.
Медицина і література... Що ріднить їх? Гуманне відношення до людини? Вдумливе спостереження навколишньої повсякденності? Прагнення до узагальнень? Безперечне одне: писання і лікування мають щось загальне, що зближує їх. Колись лікар допускався до медичної діяльності, лише маючи ступінь бакалавра мистецтв — гуманітарна освіта була обов'язковою для лікаря.
Найбільші письменники завжди виявляли цікавість до тих або інших медичних тем. І хоча ці теми в їх творах мали епізодичний характер, - скільки цікавих узагальнень і творчих думок, що стосувалися лікування, міститься в їх романах! Яку роль в розвитку медичної деонтології зіграли ці дійсні «лікарі людських душ»! Тому такі корифеї наукової медицини, як і. М. Сєченов, З.П. Боткін, Р.А. Захар’їн, охоче посвячували письменників в свої професійні будні.
Великий «тягар пристрастей людських» (З. Моем), і фізичні страждання займають в нім далеко не останнє місце. Тому ніхто з великих письменників не міг пройти мимо них. І «лікарі людських душ» по-різному зображали в своїх творах ті дивовижні таїнства, які іменуються хворобою і смертю.
Важливе місце в творчості Л.М. Толстого займають роздумами про хворобу і смерть, про взаємини лікаря з хворим, про лікарські будні. Вустами своїх героїв, що страждали від самих різних «тілесних» або «душевних» недуг, Л.Н. Толстой правдиво і яскраво зобразив полягання лікарської справи в Росії і цим вніс неоцінимий внесок до скарбниці сучасної деонтології. Ймовірно, ще не одне покоління лікарів виховуватиметься на тих дивовижних зразках спостережливості і найбільшої життєвої мудрості, якими гак щедро обдарував нас Л.М. Толстой.
Геніальне уміння Л.М. Толстого проникати в тайники духовного життя людини в значній мірі виявилося в його неповторних описах хвороби і смерті своїх героїв, де він не тільки досяг високих вершин реалістичного мистецтва, але і створив абсолютно нові для свого часу уявлення про взаємини лікаря і хворого.
Разом з цим необхідно відмітити, що допитлива спостережливість — та межа, без якої взагалі немислима практична лікарська діяльність, - була настільки розвинена у Л.М. Толстого, що навіть такі крупні знавці психології хворої людини, як Р.А. Захар’їн, Н.Ф. Голубов, З.У. Лобанов, А.А. Ухтомський, В.М. Бехтерев, М.Д. Стражеско та інші, не раз зверталися до творів Л.М. Толстого в своїх наукових дослідженнях і педагогічних роздумах.
І не випадково, мабуть, Н.Ф. Голубов в одній зі своїх публічних лекцій, прочитаних студентам Московського університету в кінці 1909 р., визнав необхідним відмітити, що, «прочитавши розповідь Толстого (мова йде про повісті «Смерть Івана Ілліча»), ми майже з упевненістю можемо сказати, що Іван Ілліч помер від раки в черевній порожнині, десь в області сліпої кишки або правої нирки...»
Володіючи феноменальною здібністю до неквапливого і пильного вивчення що оточує, Л.М. Толстой і зараз продовжує дивувати читача-лікаря тією глибиною сприйняття і узагальнення хворобливих станів людини, перед якою порою меркне навіть спеціальна медична література. Насправді, не тільки різні хвороби (рак або пологова лихоманка), але навіть одні і ті ж страждання (крововилив в мозок, наприклад), що розвивалися у різних героїв Л.М. Толстого, відрізнялися суто індивідуальним, тільки ним властивою своєрідністю зовнішніх проявів. Це виразно виявляється не тільки в «Смерті Івана Ілліча», але і в хворобі Наташі Ростовий, і в нездужаннях Киті Щербацької, і в тяжких стражданнях Ганни Кареніной.
Незадовго до кончини, знаходячись в стані важкого, такого, що остаточно прикував його до ліжка недуги і усвідомлюючи неминучість смерті, що наближається, І.С. Тургенєв написав з Бужіваля Л.М. Толстому: «Довго Вам не писав, бо був і есмь, кажучи прямо, на смертному одрі. Видужати я не можу, - і думати про це нічого. Пишу ж я Вам, власне, щоб сказати Вам, як я був радий бути Вашим сучасником, - і щоб виразити Вам моє останнє, щире прохання. Друг мій, поверніться до літературної діяльності. Адже цей дар Вам звідти ж, звідки все інше. Ах, як я був би щасливий, якщо б міг подумати, що прохання моя так на Вас подіє!.. Я ж людина кінчена — доктори навіть не знають, як назвати мою недугу. Ні ходити, ні є, ні спати — та що! Нудно навіть, повторювати все це! Друг мій, великий письменник Російської землі — послухайте моє прохання! Дайте мені знати, якщо Ви отримаєте цей папірець, і дозвольте ще раз міцно, міцно обійняти Вас, Вашу дружину, всіх Ваших, не можу більше, втомився».
Менше ніж через два місяці після цього листа І.С. Тургенєва не стало. Яке найбільше самовладання, яка дивовижна мужність поміщене в цьому передсмертному листі. У нім знайшло своє віддзеркалення природне прагнення великого письменника продовжити те саме сокровенне, чому була віддана без залишку все його життя. І яка, право, ненаситна любов до життя, турбота про майбутньому! Навряд чи можна пройти байдуже мимо цих щімких смутком рядків приреченої людини, що по-справжньому цінувала життя.
І.С. Тургенєв в своїй літературній роботі міг, за його словами, «відштовхуватися тільки від життя» і, створюючи своїх героїв, повинен був «брати їх живцем», постійно «возитися з людьми». У цьому джерело реалістичної глибини образів і, зокрема, картин хвороби і смерті його героїв — картин, відтворених з такою дивовижною життєвою правдою, з такою людяністю і ліризмом.
«— Справа моя паскудна, — початків Базаров сиплим і повільним голосом. — Я заражений, і через декілька днів ти мене ховати будеш.
Василь Іванович похитнувся, немов хто по ногах його ударив.
— Євгеній! — пробелькотав він.— Що ти це! Бог з тобою! Ти застудився...
— Повно, - не поспішаючи перебив його Базаров.— Лікареві недозволенно так говорити. Всі ознаки зараження, ти сам знаєш.
— Де ж ознаки... зараження, Євгене?.. Помилуй!
— А це що? — промовив Базарів і, підвівши рукав сорочки, показав батькові зловісні червоні плями, що виступили».
Немає ніякої необхідності в спеціальних медичних знаннях, щоб уявити собі всю трагічність, оцінити безнадійність положення хворого. І не випадково, зрозуміло, «той самий лікар повіту, у якого не знайшлося пекельного каменя, приїхав і, оглянувши хворого, порадив дотримуватися метода очікування, і сказав декілька слів про можливість одужання.
— А вам траплялося бачити, щоб люди в моєму положенні не відправляються у Єлісейські? — запитав Базаров і, раптово схопивши за ніжку важкий стіл, що стояв біля дивана, потрусив його і зрушив з місця».
Незвичайно сильна воля і мужність відчуваються в цій короткій, рішучій репліці тяжкохворої людини.
«Базарову ставало гірше з кожною годиною; хвороба прийняла швидкий хід, що звичайно трапляється при хірургічних отруєннях. Він ще не втратив пам'яті і розумів, що йому говорили; він ще боровся. «Не хочу марити, - шепотів він, стискаючи кулаки, - що за дурниці!» І тут же говорив: «Ну, з восьми відняти десять, скільки вийде?»
...Базарову вже не призначено було прокидатися. До вечора він впав в досконалу безпам'ятність, а наступного дня помер. Отець Олексій зробив над ним обряди релігії. Коли його соборували, коли святе миро торкнулося його грудей, одне око його розкрився, н, здавалося, побачивши священика в тому, що одягається, димлячого кадила, свічок перед образом щось схоже на здригання жаху миттєво відбилося на помертвілому обличчі. Коли ж, нарешті, він випустив останнє зітхання і в будинку піднявся загальний стогін, Василем Івановичем охопила раптова несамовитість. «Я говорив, що буду ремствувати, - хрипко кричав він, з палаючим перекошеним обличчям, розмахуючи в повітрі кулаком, як би загрожуючи комусь, - і буду ремствувати, ремствувати!» Але Арина Власівна, вся в сльозах, повисла у нього на шиї, і обидва впали ниць. «Так, - розповідала потім в людській Анфісушка, - поряд і похнюпили свої головки, немов овечки опівдні...»
Дивовижною ніжністю і людяністю пройнятий опис цієї трагедії — смерті сина.
Цей опис наштовхнув В.М. Бехтерєва на пояснення так званого катарсису (очищення — по Арістотелю): «...розрядом у формі рефлексу... Хіба виплакане горе, - запитував В.М. Бехтерєв, - не розряд затриманого рефлексу?»
Прообразом Євгенія Базарова послужив молодий провінційний лікар Дмітрієв, що трагічно помер. З ним І. С. Тургенєв часто зустрічався і ділив своє дозвілля. Особа Дмитрієва уразила письменника. «У цій чудовій людині утілилося те початок, що ледве народився, ще бродяче, який потім отримав назву нігілізму», - писав І.С. Тургенєв в статті «По приводу «Батьків і дітей». Разом з цим, як указує Е. Асратян в образі Базарова знайшли своє віддзеркалення також окремі риси особи І.М. Сєченова.
Померти так, як помер Базарів — все одно, що зробити великий подвиг, затверджував Д.І. Пісарев. Трагічна хвороба доктора Базарова, що заразився під час секційного дослідження, і героїчна смерть його дійсно є професійним подвигом.
«Хвороба Базарова зроблена так сильно, - писав А.П. Чехов в листі к А.З. Суворіну, - що я ослабів і було таке відчуття, неначе я заразився від нього».
Літературознавець Н. В. Богословський відзначає, що окремі подробиці в описі хвороби і смерті доктора Димова в чехівській «Пострибуха» були, ймовірно, навіяні завершальним розділом «Батьків і дітей».
Критично мислячі лікарі у свою чергу виявляли цікавість до літератури, до письменницької діяльності. З професійним умінням зображали вони трагічні обставини, з якими їх мимоволі зіштовхувало життя, намагалися таким шляхом знайти віддушину, відвернутися від своїх обтяжливих етичних переяшваний. Історія літератури зберігає імена цілої плеяди лікарів, що стали відомими письменниками. Перелік їх далеко не вичерпується іменами В.І. Даля і А.П. Чехова, В.В. Вересаєва и М.А. Булгакова, Ф. Рабле і Ф. Шиллера, З. Моема, А. Кроніна і А. Конан-дойля. Кожен з них залишив в літературі свій слід. Багато хто разом з писанням досягав успіху в медицині, інші з часом залишали лікарську практику. Але нікого з них, як правило, не покидало властиве лікареві світовідчування. І це відрізняло їх літературну творчість.
Коли лікар починав випробовувати потребу викласти свої спостереження в літературній формі, писання як насущна необхідність ставало для нього другою професією. Тоді з'являлися «записки лікаря», з яких нерідко починалася літературна кар'єра. Потім виникало прагнення писати про те, про що можна повідати, не розкриваючи лікарських таємниць, не занурюючи читачів у свої будні. Спостереження, враження узагальнювалися, з'являлися вигадані персонажі, і «записки лікаря» перетворювалися на романи, повісті, розповіді, в яких відвічні лікарська спостережливість, критичність, чуття отримували свій повноцінний розвиток.
Ще одна загальна межа ріднить літературну творчість лікарів і письменників. Коли недосвідчений поклонник насолоджується музикою Ф. Шопена, мистецтвом М. Врубеля або лірикою З. Єсеніна, він сприймає тільки зовнішню сторону твору, тільки фінал творчого екстазу. Лікар же проникає за куліси творчості, приховані від стороннього погляду. Безсонні ночі, часто жебрацьке існування, ілюзії, галюцинації, страх смерті, невимовні муки творчості... І не випадково Марсель Пруст виступив в захист тих «неврастеніків», які титанічною працею приносять людям світлу радість залучення до великого і прекрасного.
Це розумів і А.П. Чехов. Досить пригадати хоч би «Припадок». Він висловив в нім свою думку про «таких рідкісних людей», як В. М. Гаршин, «віддавши покійному письменникові ту дань, яку хотів і умів». «Мені, як медикові, здається, що душевний біль я описав правильно, по всіх правилах психіатричної науки», - так писав А.П. Чехов А.Н. Плещеєву.
Тяжіння А.П. Чехова до психіатрії добре відоме. Серед персонажів його літературних творів немало людей неврівноважених, неврастенічних, таких, що є породженням своєї епохи, складної і напруженої. Прав М. П. Нікітін, кажучи, що «психіатри повинні вважати Чехова своїм союзником в справі оголення тих виразок, боротьба з якими складає покликання і завдання психіатрів».
Під враженням чеховського розповіді «Смерть чиновника» довго знаходився професор В.П. Образцов. У чому ж причина смерті чиновника? У доповіді В.П. Образцова на III з'їзді російських терапевтів в грудні 1911 р. виразно прозвучала нова, нині добре відома ідея про вплив емоційного стану на вінцевий кровообіг. А через деякий час в статті «Неврози серця» («Російський лікар», 1912 р. №7) з'явилися такі рядки: «Виходить, наприклад, неврастенік з початковим склерозом зустрічати навіть невелике начальство, починає говорити йому вітання, в цей час у нього починає безладно битися серце, він відчуває жорстокий щімкий тиск в серці і падає мертвим. Таких прикладів ви всі, ймовірно, знаєте достатньо».
А.П. Чехов рідко звертався до професійного опису хворобливих станів. В той же час питання праці і побуту лікарів привертали до себе його увагу з перших кроків літературної діяльності. Лікарні і амбулаторії, нелегкі умови, в яких працювали і жили лікарі, фельдшери, хворіли і видужували люди, - все це в описах А.П. Чехова значно доповнює картину становлення медицини в Росії минулого століття.
Зі всіх французьких романістів, що зверталися до медичних тем, одне з перших місць слід по праву відвести Гюставу Флоберу.
Гюстав Флобер народився і виховувався в сім'ї лікарів і мимоволі вбирав в себе з раннього дитинства всі тривоги, з якими незмінно пов'язано життя лікаря. У листі до де Шантлі Флобер писав: «Я народився в лікарні (Руанській, де батько мій був головним хірургом; він залишив покрите славою ім'я в області свого мистецтва) і ріс серед всіляких людських страждань, відокремлений від них лише стіною. Дитиною я грав в анатомічному театрі». Свою першу велику подорож письменник зробив з лікарем Руанської лікарні Жюлем Жмуті, що нерідко посвячував його в таїнства своєї професії.
Отець Флобера був гуманною людиною і блискучим фахівцем в своїй області знань. Історики французької медицини (Флері-зерафа, Пекиньє і ін.) стверджують, що А. К. Флобер був одним з тих небагатьох лікарів свого часу, які володіли рідкісною здатністю синтезувати медичні і біологічні уявлення, передбачаючи шляхи подальшого розвитку наукової медицини взагалі і хірургічної практики зокрема. У своїй лікарській, хірургічній діяльності А.К. Флобер виявляв приклад гранично чесного служіння своєму професійному обов'язку. Гюстав Флобер все своє життя зберігав трепетне поклоніння перед отцем — лікарем і людиною. Старший брат письменника теж був лікарем. Це, зрозуміло, не могло не позначитися на творчості Гюстава Флобера, на зображенні різних представників практичної медицини (Шарль Боварі або Капіве, Вокорбей або Ларівьєр). Враження дитинства, проведеного за чавунною огорожею Руанської лікарні з її незмінними стогонами і горем, назавжди залишилися в свідомості письменника. Можливо, тому медицина з'явилася одним з найважливіших джерел того глибокого і натхненного реалізму, яким відмічена вся творча спадщина Флобера. Лікар для Флобера як письменника — це не відвернутий літературний персонаж, а абсолютно реальна, жива людина зі своїми слабкостями, емоціями і сподіваннями.
Так само і будь-яка хвороба людини в представленні Флобера зовсім не є якимсь фатальним явищем. Хворобу він трактує як один з природних проявів життя. У своїх творах письменник зображає лікарів різного рангу, досвіду, кваліфікації. Це дає йому можливість виразити своє глибоке розуміння специфіки медичних питань, зобразити складність відносин лікаря з пацієнтами, а також з колегами.
Флобер зображає своїх героїв-лікарів із знанням справи, з проникливістю і правдивістю. Всі сумніви і тривоги Шарля Бо-варі в його нелегкому лікарському житті описані Флобером з великим знанням життя і праці провінційного лікаря XIX сторіччя.«...Шарль і у дощ, і в сніг боявся на своїй конячині по путівцях. Він їв на фермах яєчнею, копався руками в пітних ліжках, пускав кров, і теплі її струмені іноді потрапляли йому в обличчя; він вистукував хворих, завертав брудні сорочки, вислуховував хрипи, роздивлявся вміст нічних горщиків...»
Але не тільки цим визначалася на перших порах самостійна лікарська діяльність молодого лікаря, що недавно закінчив курс медичних наук в Руані. Він працелюбний і скромний, чуйний і уважний до своїх пацієнтів. До того ж з самого початку лікарської діяльності йому попався «вдалий» пацієнт. Бо-варі уважно оглянув його і встановив, що перелом ноги «...виявився найпростішим, без щонайменших ускладнень. Нічого кращого Шарль не міг би і бажати. І ось, пригадавши, як поводилися у присутності поранених його вчителя, він почав підбадьорювати пацієнта усілякими жартиками — хірургічною дотепністю, подібною до масла, яким змащують ланцети».
Потім була накладена проста шина. Хворий почав видужувати на очах. «Одужання посувалося по всіх правилах, і коли після сорока шести днів дядечко Руо спробував ходити по своїй халупі без сторонньої допомоги, за паном Боварі почала затверджуватися слава дуже хорошого лікаря. Дядечко Руо говорив, що краще, ніж він, не уміють лікувати щонайперші лікарі в Івето і навіть в Руані».
Неможливою, немислимою є байдужість лікаря до чужого страждання. «Є два роди співчуття, - писав Стефан Цвейг.— Одне — малодушне і сентиментальне, воно, по суті, ні що інше, як нетерпіння серця, що поспішає скоріше позбавитися від обтяжливого відчуття побачивши чуже нещастя: це не співчуття, а лише інстинктивне бажання захистити свій спокій від страждань ближнього». Інше ж співчуття — «...істинне, яке вимагає дій, а не сентиментів, воно знає, чого хоче, і повно рішучості, страждаючи і співчуваючи, зробити все, що в людських силах». Саме у цьому покликання і святий борг лікаря.