9

ЗАТВЕРДЖЕНО НАВЧАЛЬНИЙ ПРЕДМЕТ

на засіданні кафедри Пропедевтика внутрішніх пропедевтики внутрішніх хвороб

″ ____″___________________2004 р.

Протокол № ______

Зав. кафедрою,

проф. Ю.М. Гольденберг

Тема лекції: „Методи обстеження хворих у кардіології”.

Кількість навчальних годин - 2.

Науково - методичне обґрунтування теми. Актуальність досліджуваних питань обумовлена насамперед значним поширенням досліджуваної патології серед людської популяції і її ростом, що спостерігається в останні роки, порівняно пізньою в багатьох випадках діагностикою, а також проблемами з терапією, які виникли у зв'язку зі значним ростом поширеності зазначеної патології. Тому зберігає актуальність найбільш рання діагностика, усунення екзогенних і ендогенних факторів, які сприяють виникненню серцевої патології й організація адекватної терапії.

2.Навчальні цілі лекції: дати опис методів обстеження хворих з патологією органів кровообігу.

3. Цілі розвитку особистості майбутнього фахівця (виховні цілі), актуальні аспекти: деонтологія - звернути увагу студентів на строге дотримання лікарської таємниці, особливо у випадках прогредієнтного ходу й несприятливого прогнозу захворювань, необхідність швидкої організації консиліумів, консультацій необхідних або більше досвідчених фахівців, дотриманні правил поведінки з родичами хворих і встановленні психологічного контакту із самим хворим. Найважливішим у профілактиці виникнення й прогресування захворювань сердечно - судинної системи є облік екологічних факторів, таких як запиленість і загазованість атмосфери, вплив фізичних (високі й низькі температури, що іонізує радіація, СВЧ і ін.) і хімічних факторів, професійні шкідливості (часті відрядження, гіподинамія), невідповідне харчування, стреси й т.д. Необхідно звернути увагу студентів на вітчизняну кардіологічну школу, зокрема роботу НДІ кардіології ім М.Д.Стражеско, НДІ сердечно - судинної хірургії ім. М.М.Амосова, і т.п..

4. Міждисциплінарна інтеграція. У лекції підкреслюється необхідність знання нормальної й патологічної анатомії, нормальної й патологічної фізіології, біохімії для розуміння сутності патологічних процесів, які розвиваються.

5. План і організаційна структура лекції.

№ п\п	Основні етапи лекції і їхній зміст.	Тип лекції. Методи активізації студентів. Матеріали методич­ного забезпечення.	Розпо­діл часу.
1.	Підготовчий етап. Визначення актуальності теми, навчальних цілей лекції й мотивація.	См. п. п. 1 і 2.	15хв.
	Основний етап.
2.	Виклад лекційного матеріалу за планом: А) короткі історичні відомості; Б) виклад методів діагностики в кардіології; Г)опис фізичних методів діагностики захворювань сердечно - судинної системи; Д) виклад основних методів лабораторно - інструментального обстеження хворих;	Лекція клінічна з елементами проблемності	65хв.
	Заключний етап.
1. 2. 3. 4.	Резюме лекції, загальні висновки. Відповіді на можливі питання студентів. Завдання для самопідготовки студентів.	Навчальна література. Завдання, питання.	5 хв.

1.Короткі анатомічні дані і основи фізіології кровообігу.

Система кровообігу представлена більшим і малим колом кровообігу. Основна функція малого кола - забезпечення перфузії легенів, адекватної легеневої вентиляції, надходження оксигенованої артеріальної крові в ліві відділи серця й велике коло кровообігу. Останній забезпечує приплив артеріальної крові до всіх внутрішніх органів і відтік від них венозної крові, що надходить потім у праві відділи серця.

Особливе значення має система зворотньої вени, що збирає кров з непарних органів черевної порожнини (шлунку, кишечнику, селезінки й т.п.) і спрямовує її в печінку, де відбувається метаболізм багатьох токсичних речовин. Система воротньої вени є одним з найбільших депо крові в організмі.

Запам'ятайте:

Передня поверхня серця в нормі утворена переважно правим шлуночком (ПШ) і правим передсердям (ПП); лівий шлуночек (ЛШ) і вушко лівого передсердя формують лише невелику частину цієї поверхні.

Задня поверхня серця утворена задньою й верхньою поверхнями лівого й правого передсердь, а також здебільшого ЛШ і лише порівняно невеликою частиною ПШ.

Методи фізикального дослідження.

Скарги.

Болі в області серця (кардіалгії) - один з найбільш частих симптомів різних захворювань серця. Найбільше діагностичне й прогностичне значення має больовий синдром при розвитку коронарної недостатності у хворих ІХС (стенокардією і інфарктом міокарда). При стенокардії, що виникає при тимчасовій минущій ішемії міокарда, у типових випадках біль локалізується за грудиною й іррадіює уліво догори: у ліве плече, руку, лопатку, рідше в область нижньої щелепи ліворуч, у ліве підребер'я, в епігастральну область (особливо при ішемії заднедиафрагмальної стінки лівого шлуночка) і ще рідше - у праву частину грудини й праву руку.

Важливо пам'ятати про клінічні особливості стенокардії й різноманітних некоронарогених кардіалгій.

Запам'ятайте:

Для стенокардії в типових випадках характерні:

1)короткотерміновий характер болю в серце (секунди, хвилини);

2)локалізація в області грудини з ірадіацією в ліве плече, руку й лопатку;

3) гарний купируючий ефект нітрогліцерину.

При кардіалгіях, не пов'язаних з порушеннями коронарного кровотока:

1) біль тривала (більше 20 - 25 хв, до декількох годин);

2) біль локалізується в області верхівки серця й/або ліворуч від грудини;

3) болі не купируються нітрогліцерином.

Чотири інших симптоми,, що виявляють часто у хворих із захворюваннями серця (задишка, ядуха, кашель і набряки), є найважливішими клінічними ознаками серцевої недостатності.

Серцева недостатність (СН) — це патологічний стан, при якому внаслідок зниження скорочувальної здатності міокарда або різкого збільшення навантаження на серце воно виявляється нездатним забезпечити потреби кровообігу при фізичному навантаженні або в спокої. Іншими словами, навантаження, що падає на серце, перевищує його здатність зробити роботу.

Найважливішими гемодинамическими наслідками СН є:

1) відносне або абсолютне зменшення серцевого викиду (ударного, хвилинного обсягу серця);

2. підвищення кінцевого диастолического тиску в шлуночку;

3. розширення серця (міогенна дилатація);

4. застій крові у венозному руслі малого або/і великого кіл кровообігу.

Остання ознака багато в чому визначає клінічну картину двох форм (типів, варіантів) серцевої недостатності.

Запам'ятайте:

При лівошлуночковій СН розвивається застій крові в малому колі кровообігу, а при правошлуночковій - у венозному руслі великого кола.

При зниженні скоротливості міокарда ЛШ росте кінцевий діастолічний тиск у ньому, що веде до розвитку міогенної дилатації ЛШ і одночасно збільшує опір струму крові із ЛП у ЛШ.

У лівому передсерді й легеневих венах також зростає КДТ, що утруднює венозний кровоток у малому колі кровообігу й приводить до застою крові в легенях. Високий тиск у легеневих венах гидравлічно передається через капіляри на легеневу артерію, і розвивається пасивна легенева венозна гіпертензія.

Надмірне підвищення тиску в лівому передсерді (більше 25 - 30 мм рт. ст.), наприклад, при стенозі лівого атріовентрикулярного отвору, загрожує розривом леге­невих капілярів і/або розвитком набряку легенів. Виникає захисний рефлекторний спазм легеневих артериол (рефлекс Кітаєва), у результаті якого зменшується приплив крові до легеневих капілярів із правого шлуночка й одночасно різко зростає тиск у легеневій артерії (активна легенева артеріальна гіпертензія).

Запам'ятайте:

Найважливішими проявами хронічної лівошлуночковій СН є задишка, кашель, іноді кровохаркання, вологі недзвінкі дрібнопухирчасті хрипи в задньонижніх відділах легенів.

Задишка.

Безпосередніми причинами задишки 6ольных із хронічною лівошлуночкової СН і застоєм у малому колі кровообігу є:

1) істотні порушення вентиляційно- перфузійних співвідношень у легенях (різке сповільнення струму крові через нормально або навіть гіпервентильовані альвеоли);

2) набряк міжальвеолярної стінки і підвищення ригідності альвеол, що приводить до зменшення їхньої розтяжності;

3) порушення дифузії газів через стовщену альвеолярно-капілярну мембрану.

Всі три причини ведуть до зменшення газообміну в легенях і подразненню дихального центра.

Кашель виникає при хронічній лівошлуночковій СН внаслідок тривалого застою крові в легенях, набрякання слизової бронхів і подразнення відповідних кашльових рецепторів («серцевий бронхіт»).

Запам'ятайте:

Для кардиальної задишки й кашлю надзвичайно характерне посилення (або їхня поява) у горизонтальному положенні хворого, при якому підсилюється приплив крові до правого серця, що сприяє ще більшому переповненню малого кола кровообігу кров'ю.

Напади ядухи в серцевих хворих зв'язані звичайно з раптово наступаючою гострою лівошлуночковою СН, обумовленою ішемією або гострим інфарктом міокарда, раптовими важкими порушеннями ритму серця, різким підйомом АТ й іншіми причинами, що ведуть до інтерстиціального (серцева астма) або альвеолярного набряку легенів.

Запам'ятайте:

1. Для інтерстиціального набряку легенів (серцева астма) характерні нападо­подіб­но наступаюча ядуха, положення ортопное, збільшення або поява в задньониж­ніх відділах легень вологих недзвінких дрібнопухирчатих хрипів.

2. Для альвеолярного набряку легенів, який супроводжується пропотіванням плаз­ми в просвіт альвеол, а потім попаданням її в бронхи і трахею, характерні рапто­во наступаюча ядуха, подих, що клекоче, липкий холодний піт, пінисте кров'янисто - рожеве мокротиння, крупнопухирчаті вологі хрипи над всією поверхнею легенів.

Клінічні прояви правошлуночковій СН краще виявляються при огляді хворих.

Огляд.

При загальному огляді насамперед варто звернути увагу на деякі об'єк­тив­ні ознаки, пов'язані із застоєм крові в малому або великому колах кровообігу. При лівошлуночковій СН характерно описане вище положення ортопное.

Хронічна правошлуночкова СН проявляється рядом об'єктивних ознак, обумовлених застоєм крові у венозному руслі великого кола кровообігу: ціанозом, набряками, водянкою порожнин (асцит, гідроторакс, гідроперикард), збільшенням печінки, набряком мошонки й полового члена й ін.

Зовнішні ознаки акроціаноза з'являються при підвищенні утилізації тканинами кисню й підвищенні змісту відновленого гемоглобіну на периферії більше 40-50 г/л.

Ціаноз у серцевих хворих обумовлений уповільненням кровотока на периферії, в результаті чого збільшується екстракція кисню тканинами, що приводить до збільшення змісту відновленого гемоглобіну вище 40-50 г/л і супроводжується периферичним ціанозом – акроціанозом.

Набряки у хворих із правошлуночковою СН обумовлені рядом причин: збільшенням гідростатичного тиску у венозному руслі великого кола кровообігу, зниженням онкотического тиску плазми (ОТП) у результаті застою крові в печінці й порушення синтезу білків, порушенням проникності посудин, затримкою натрію і води, викликаною активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), що виникає у відповідь на артеріальну гіповолемію і ін. Однак найбільше значення має збільшення гідростатичного тиску крові.

У нормі у венозному руслі периферичного кровотока гідростатичний тиск істотно менше онкотичного, що сприяє надходженню води із тканин у судинне русло. На противагу цьому, при венозному застої гідростатичний тиск у венозному руслі може виявитися вище онкотичного, що супроводжується виходом води із судинного русла в тканині.

Запам'ятайте:

Для набряків, обумовлених правошлуночковою СН , характерні:

1. первісна поява на стопах, гомілках;

2. сполучення з вираженим периферичним акроціанозом;

3. посилення або поява набряків до вечора.

Важливою ознакою застою крові у венозному руслі великого кола крово­обігу й підвищення центрального венозного тиску є набрякання шийних вен. Орієнтовну уяву про величину центрального венозного тиску можна скласти при огляді вен шиї. У здорових осіб у положенні лежачи на спині зі злегка піднятим узголів'ям (приблизно під кутом 45°) поверхневі вени шиї або не видні, або бувають наповненими тільки в межах нижньої третини шийної ділянки вени, приблизно до рівня горизонтальної лінії, проведеної через рукоятку грудини на висоті кута Людовика (II ребро). При підніманні голови й плечей наповнення вен зменшується й зникає у вертикальному положенні.

При застої венозної крові у великому колі кровообігу наповнення вен істотно вище рівня кута Людовика і зберігається при підніманні голови і плечей і навіть у вертикальному положенні.

Позитивний венний пульс найчастіше з'являється при недостатності три-стулкового клапана, коли під час систоли частина крові із правого шлуночка закидається в праве передсердя, а відтіля у великі вени, у тому числі вени шиї. При позитивному венному пульсі пульсація шиї збігається із систолою шлуночків і пульсом сонної артерії. Зовнішній вигляд хворих з тотальною (ліво- і правошлуночковою) СН досить характерний: звичайно відзначається положення ортопное з опущеними ногами, виражені набряки нижніх кінцівок, акроціаноз, набрякання шийних вен, помітне збільшення живота в обсязі за рахунок асциту, іноді набряк мошонки і полового члена в чоловіків.

Обличчя у хворих із правошлуночковою і тотальною СН одутловате, шкіра жовтувато- бліда зі значним ціанозом губ, кінчика носа, шиї, рот напіввідчинений, ока тьмяні (обличчя Корвізара).

Таке вираження обличчя варто відрізняти від так називаного коміра Стокса , що з'являється при механічних перешкодах кровотоку у верхній порожній вені, виникаючих у результаті її тромбозу або (частіше) стиснення її пухлинами середостіння, легені, аневризмою аорти. Шия при цій поразці виглядає стовщеною, набряклою, шкіра здобуває ціанотичного фарбування, вени сильно набряклі. Набряк і ціаноз може поширюватися на голову й плечі. З інших ознак, що виявляють при загальному огляді, варто звертати увагу на симптоми порушення периферичного артеріального й венозного кровообігу:

1) різку блідість кінцівок, мурмурість шкіри, що поєднуються з інтенсивними болями й відсутністю артеріального пульсу при тромбозі або емболії перифери-чних артерій нижніх кінцівок;

2) ознаки некрозу тканин при гангрені пальців, стоп, що розвилися на тлі гострого або хронічного порушення артеріального периферичного кровообігу;

3) варикозне розширення периферичних вен, значний місцевий ціаноз і набряклість нижніх кінцівок при флеботромбозі або тромбофлебіті.