Променеве дослідження щитоподібної залози

3.Другу радіометрію роблять після того, як перекрили ділянку ЩЗ свинцевим екраном завтовшки 5 см.

4. По різниці першої і другої радіометрії визначають накопичення ¹³¹J в ЩЗ.

Подібні радіометрії виконують на 24, 72, 120 і 192 години. Виведення йоду з організму визначають як різницю між показниками імпульсів рахунку|лічби| всього тіла без екранування через 24,72,120 і 192 години з урахуванням|з врахуванням| поправки на радіоактивний розпад.

Органічна фаза йодного обміну визначається на 72 і 192 години після|потім| прийому ¹³¹J. В ці терміни при звичайній|звичній| функції нирок|бруньок| в організмі практично немає неорганічного йоду, тому кількість імпульсів від тіла - кількість радіонукліду відображає|відображує| кількість тиреоїдних гормонів в тілі. Динаміка цього показника дозволяє судити про інтенсивність метаболізму органічного йоду в тканинах. Для розрахунків застосовують наступні|слідуючі| формули:

А= Г/СЧ100%-Б; Б= Г-Д/СЧ100%; В= С-Г/СЧ100%.

Де: А- склад ¹³¹J у всьому тілі в досліджуваний відрізок часу(%);

Б.- склад ¹³¹J в ЩЗ в досліджуваний відрізок часу (% за 1 добу);

С|із| – радіоактивність всього тіла через 2 години після|потім| прийому ¹³¹J(імп/хв.);

Г- радіоактивність всього тіла в досліджуваний момент часу (імп/хв)

Д – склад ¹³¹J в тілі хворого при екрануванні шиї в досліджуваний відрізок часу імп/хв.

У нормі на 2 години в щитовидній залозі знаходиться|перебуває| 4,3%. На 24 години в організмі залишається 70%, на 72 години 99,2% ¹³¹ J, що був прийнятий перед цим|. На 2 години в тілі хворого залишається 95,7%, на 24 години 30%, на 72 години 0,8% ¹³¹ J, що був прийнятий перед цим.

Таблиця

Результат змін радіоактивності всього тіла і щитоподібної залози у|в,біля| хворих з|із| еутиреозом, гіпотиреозом, гіпертиреозом:

Де знаходитися|перебувати| 131J Хвороба	% поглинання 131 J в щитовидній залозі				% виведення 131J з організму				% 131J, що залишився в тілі хворого
час	2ч	24ч	72ч	192ч	2ч	24ч	72ч	192ч	2ч	24ч	72ч	192ч
Еутиреоз	4,3	_	_	_		70,0	99,2	_	95,7	30,0	0,8
гіпотиреоз	12,7	35,2	25,8	23,1		53,0	70,0	71	87,3	11,8	4,2	5,9
гіпертиреоз	39,3	78,4	67,0	58,8		4,0	6,0	25,2	60,7	17,6	27,0	16,0

Кількість Т₃ , Т₄ , ТТГ та відсоток накопичення ¹³¹J щитовидною залозою на 2г., 4г., та 24 г. у мешканців регіону, що вживають воду з підвищеною кількістю F у воді (Полтава) у порівнянні з мешканцямі (Кременчук), що вживають воду з нормальним вмістом F.

тести місцевість	Т3 н моль/л	Т4 н моль/л	ТТГ м I Од	Поглинання йоду щитоподібною залозою
Здорові Полтава F> 2мг/л	2,1 ± 0,3	88	4,72 + 1,0	2г - 9,4% 4г - 14,4% 24г - 32,5%
Здорові Кременчук F до 1 мг/л	2,8 ± 1	95	3,12 ± 1,0	2г - 8% 4г - 11% 24г - 22,5%

Діагностика аутоімунних захворювань щитоподібної залози.

В даний час|нині| розроблені| високо специфічні методи визначення ауто антитіл до тироглобулину, мікросомальної фракції щитоподібної залози до рецепторів ТТГ і тироїдної пероксидази, засновані на лигандних методах (радіоімунного аналізу, імуноферментний, радіорецепторний). Антитіла до ТГ (тироглобулину) мікросомальної фракції частіше за все проявляються у|в,біля| хворих дифузним токсичним зобом, рідше – при аутоімунному тиреоїдите.

Норми при різних методах їх визначення можуть трохи розрізнятися або виражатися|виказуватися,висловлюватися| в різних одиницях залежно від способу визначення або фірми виробника до 2 мкг/мл| або 67 Ед/мл.

Таблиця.

Розподіл складу антитіл до тиреоглобуліну (АТГ) в різних групах хворих в мкг/мл| відносно норм, встановлених|установлених| фірмою виробником (В.Ф. Русаков 1994. К питанню про діагностичну значущість різних методів дослідження при захворюваннях щитоподібної залози: Автореф. дис. канд. мед. наук. С-Пб, 1994.-26с.)

Група	n	Рівень АТГ<1,5 мкг/мл| % к групі	Рівень АТГ>1,5 мкг/мл| % к групі
Здорові	40	100	--
ДТЗ	32	12,2	87,5
АТ	28	10,7	89,3

ДТЗ – дифузний токсичний зоб.

АТ – аутоімунний тиреоїдит.

Методи топічної діагностики захворювань щитоподібної залози. Сцинтиграфія ЩЖ| виконується за допомогою гамма-камери через дві години після приймання 15-20 МБК ¹²³J або через добу після приймання 1МБК 131J або через 20 хв. після введення 40МБК ^99мТс пертехнетата.

Показання |показники,показання|: наявність вузлів ЩЗ або підозра на атипове розміщення. В нормі на сцинтіграмах ЩЗ має вид метелика. До центру частки зображення стає більш контрастним, що обумовлено збільшенням товщини ЩЗ. На сцинтіограмі визначають форму, розміри, краї, положення щодо|відносно| анатомічних орієнтирів, які виводяться на зображенні. Якщо пальпований або діагностований при УЗІ| вузол на сцинтіграмі не виділяється по інтенсивності поглинання РФП від навколишньої|довколишньої| тканини, то таке вогнище|осередок| називається теплим. Якщо інтенсивність зображення вузла більша, ніж тканини, вогнище|осередок| називається гарячим, і якщо інтенсивність вузла менша, то він називається холодним. І холодні, і гарячі, і теплі вузли можуть бути підозрілі на рак. Остаточний висновок|укладення,ув'язнення| можливо за наслідками|за результатами| гістологічного дослідження.

При під гострому тиреоиїдіті поглинання ¹³¹ J практично відсутнє Залоза збільшена, болісна.

Ультразвукове дослідження(УЗІ|).

• Показання|показники,показання|: 1. оцінка дифузно збільшеної залози, так як по ехогенності тканини можна судити про характер патологічного процесу в тканині.

Протипоказання: неможливо побачити загрудинний зоб.

Для нормальної ЩЗ| характерна|вдача| рівномірна, дрібнозерниста ехоструктура| з|із| ехогенності| більш високої, чим оточуючі м'язи, чітко обмежена від оточуючих тканин. При дифузному еутиреоїдному| зобі збільшення ЩЗ| - рівномірне, або асиметричне. Эхогенність| її завжди вища, ніж в оточуючих м'язів. Аденоматозні вузли – ділянки більш високі, чим у|в,біля| тканин залози ехогенністю| (більш білі), вони часто оточені оболонкою зниженої ехогенності|, які не зустрічаються при аденомах і карциномах. Кісти – ділянки зниженої ехогенності|, округлої форми з|із| чіткими краями (чорні).

Для дифузних захворювань ЩЗ| з|із| доведеним аутоімунним патогенезом (аутоімунний тиреоїдит|)|, характерне зниження ехогенності ЩЗ| відносно оточуючих м'язів. Зниження ехогенності| не спостерігається при еутиреоїдному| зобі. При дифузному токсичному зобі ехогенність| знижена. При раці ЩЗ| різного гістологічного ґенезу ехогенність| тканин знижена в 100 %. При підгострому тиреоиїдіті ехогенність| ЩЗ| вище в 10 %, нижче в 10%, і в 80% мають великі|великі| вогнища розрідження. При дійсних доброякісних аденомах ЩЗ| в 57 %спостерігається зниження ехогенності|. При виявленні вузлів з|із| підвищеною ехогенністю| більш вірогідні доброякісні утворення.

Рентгенодіагностика.

Непряма лімфографія щитоподібної залози.

Застосовується при дослідженні лімфатичної системи залози.

Показання|показники,показання|:

1) Багатовузловий зоб – для виявлення величини щитоподібної залози, оцінки стану реґіонарної лімфатичної системи.

2) При пухлинах шиї, коли вона знаходиться близько до щитоподібної залози.

3) Підозра|підозріння| на збільшення навколо-щитовидних |зало залоз.

Для контрастування застосовують: майоділ, рідкий йодоліпол, та ін., які після анестезії шкіри і підшкірно жирової клітковини вводять в тканину залози по 3 – 4 мл в кожну частку. Через 20 – 30 хвилин виконують знімки в прямій та обох бокових проекціях, з|із| контрастуванням ВаSO4 глотки стравоходу. При підозрі на гиперпаратіреоз знімки виконують через 1 – 2 години.

Через 24 – 48 години виконують повторні знімки для оцінки стану лимфовузлів. На знімках виявляють вузли ЩЗ|.

Комп'ютерна томографія щитоподібної залози (КТ).

КТ допомагає вивчити форму, розміри, структуру, співвідношення з|із| іншими органами та тканинами.

.

Показання|показники,показання|: наявність загрудинного зобу, або осередкових змін ЩЗ, частково розміщується загрудинно, а також при підозрі на проростання пухлини в судинно нервові | пучки та трахею, оцінка стану трахеї.

Щільність нормальної ЩЗ +90±10Н. Наперед від щитоподібної залози розташовані|схильні| грудиннощитовидні і грудиннопідязикові| м'язи, по передній поверхні яких проходить зовнішня яремна вена|посагу|. На латеральній поверхні залози розміщена внутрішня яремна вена і загальна сонна артерія. Зліва|ліворуч| сонна артерія лежить під веною, справа розміщується ближче до тіла хребця. |. По задньолатеральній поверхні залози спереду від трахеї розміщується пара-щитовидні| залози, які можуть бути видно в деяких випадках у|в,біля| великих людей при їх збільшенні. Задній край залози відділений від 5,6 шийних хребців довгим м’язом| шиї.

Кісти. Для них характерна|вдача| округла форма, гомогенна структура, вони мають капсулу, щільністю +14+30Н, яка залежить від вмісту протеїну та йоду.

Доброякісні утворення: аденома і колоїдні вузли мають гомогенну структуру, рідко безперервну капсулу, щільність аденоми нижче (на -28, -30) від щільності залози, краї чіткі. Після|потім| посилення в/у введення препарату йоду щільність залози збільшується. При колоїдному вузлі контури утворення менш чіткі, ніж при явній аденомі.

При раку краї нечіткі, щільність його нижча за норму +38 Н, структура неоднорідна, відмічаються ознаки проростання пухлини в м'язи, судини|посудини|, трахею. Контури останніх стають не чіткими, що рідко можна побачити підчас УЗД|.

Дифузний зоб має чіткі контури в зв’язку з наявністю капсули. Добре відмежований від навколишньої тканини і органів. Зоб може звапнуватись. Кальцифікація частіше дифузна, рідко петрифікати локалізуються по краю капсули.

Розрізнити види тиреоїдита по КТ важко, в таких випадках допомагає УЗІ| (на основі різної ехогенності|).

При аутоімунному тиреоїдиті щільність щитоподібної залози зменшується до +61±9Н, залоза становиться неоднорідною.

| Збільшуються регіональні лімфатични вузли.

МРТ.

У нормі щитоподібна залоза дає достатньо інтенсивний сигнал. На Т1 зважених зображеннях (ВІ|) інтенсивність сигналу знаходиться між інтенсивністю яку дає жир і м'язи (жир білий, м'язи більш чорні). На Т2 ВІ| інтенсивність сигналу більше відрізняється від інтенсивності сигналу м'язів.

Аденома – округлої форми, однорідна, чітко відмічено утворення по інтенсивності сигналу відрізняється від тканин залози. Після|потім| підсилення інтенсивності сигналу від аденоми збільшується.

Злоякісні пухлини. Є|наявний| асиметричне збільшення залози, зміщення і звуження трахеї нечіткість контурів залози. На Т 2 ВІ (найбільш оптимальний) доброякісні і злоякісні пухлини подібні по інтенсивності сигнали.

3.3. Література

І. Основна (учбова)

1. Рентгенодіагностика (за ред. В.І. Мілька). – Вінниця: Нова книга, 2005-243 с.

2. Кравчук С.Ю., Лазар А.П. Основи променевої діагностики. – Чернівці, 2006. – 256с.

3. Линденбратен Л.Д., Королюк І.П. Медична радіологія і рентгенологія. – М.: Медицина, 1993.

4. Л.Д. Линденбратен, Ф.М. Лясс Медична радіологія. – Р. :Медицина, 1979, - 392с.

ІІ. Додаткова

1. Клінічна ендокринологія (під ред. Старкової ) Н.Т. – М.: Медицина, 1991.

2. Энтштейн Е.В. і соавт. Ультразвуковая диагностика в ендокринологии. К.: Здоровье, 1994

3. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш. Фукциональная і топографическая диагностика в ендокринологии. Науково-методичне издание. – СПБ.: ЭЛБИ| СПБ. – 2001. – 239с.

4. Променева діагностика (у 2 томах) За ред.. Г.Ю. Коваль. – ДО. Орбіс, 1998. Т.2. – 639с.

3.4. Орієнтовна карта для самостійної роботи з|із| літературою по темі: «Променеве дослідження щитоподібної залози.»

Основні завдання	Вказівки	Відповіді
Вивчити методи променевого обстеження щитоподібної залози: морфологічного і функціонального стану.	Вивчити методи променевого обстеження
Показання|показники,показання| і протипоказання до променевого обстеження щитоподібної залози	Вивчити показання і протипоказання до променевого обстеження щитоподібної залози
Характеристика нормального зображення ЩЗ на УЗД|, КТ, МРТ, сцинтіграмах	Вивчити характеристику нормального зображення ЩЗ на УЗД|, КТ, МРТ, сцинтіграмах
Променеві ознаки деяких захворювань щитоподібної залози на УЗД|, КТ, МРТ, сцинтіграмах	Вивчити променеві ознаки деяких захворювань щитоподібної залози на УЗД|, КТ, МРТ, сцинтіграмах
Оцінка функціонального стану щитоподібної залози за |із| допомогою радіонуклеїдного метода	Вивчити особливості функціональних змін при захворюваннях щитоподібної залози, виявлених за допомогою радіонуклеїдного метода

3.5. Матеріал для самоконтролю.

А. Питання для самоконтролю:

1. Методи променевого обстеження щитоподібної залози – рентгенологічні МРТ, УЗД|вузд|, радіонуклідний.

2. Свідчення|показники,показання| до променевого обстеження щитоподібної залози

3. Протипоказання до променевого обстеження щитоподібної залози

4. Підготування до обстеження щитоподібної залози

5. Особливості нормального зображення щитоподібної залози:

1) УЗІ.2) КТ.3) МРТ.4) Сцинтіграмах

6. Етапи обміну йоду в організмі.

7. Принципи регуляції функції щитоподібної залози.

8. Клініко радіологічні синдроми при захворюваннях щитоподібної залози.

9. Що регулюють в організмі гормони щитоподібної залози.

10. Нормальні показники рівня Т3,Т4, ТТГ.

11. Технологія радіоімунологічного дослідження.

12. Ознаки: зобу, тиреоідиту, аденом, кісти, раку на УЗІ, КТ, МРТ, сцинтиграммах.

Б1 рівня до теми: Променеві дослідження щитоподібної залози.

1. Розміри щитоподібної залози:

   1. поперечного 5 – 6 см, подовжні 3 – 4 см

   2. поперечні 3 – 4 см, подовжнього 5 – 6 см

   3. поперечні 1 – 2 см, подовжнього 7 – 8 см

   4. поперечного 5 см, подовжнього 9 см

   5. поперечні 2 см, подовжні 4 см

2. Щитоподібна залоза складається з:

   1. А клітин – фолікулярних; В клітин – АПУД системи; С|із| клітин – парафолікулярних| клітин

   2. А клітин гістиоцитарних; В клітин АТФ системи; С|із| клітин інтрафолікулярних| клітин

   3. А клітин міжфолікулярних; В клітин ДНК системи; С|із| клітин – зафолікулярних|

   4. А клітин ретикулоендотеліальних; В клітин остеоцитарних|; С|із| клітин параосальних|

5. Д клітин, Е клітин, G клітин

2. Радіонуклеїдні in vitro дослідження щитоподібної залози дають інформацію про:

1. морфологічні показники (розміри, форма і т.д.)

2. гістологічні показники

3. функціональні показники у вигляді кількості гормонів, утворюваних залозою

4. функціональні показники у вигляді кривих

5.біохімічні показники

4. Радіонуклідні in vivo дослідження надають інформацію про:

1. функціональні показники у вигляді кількості гормонів, утворюваних залозою

2. у вигляді функціональних показників, відображаючи захоплення|захват| і виведення радіонуклеїдну органом

3. морфологічні показники, відображаючи структуру, розміри, форму, положення органу

4. біохімічні показники

5. показники, відображаючи тільки розміри залози.

5. Етапи обміну йоду в організмі:

1. внутрішньо-тиреоїдний, транспортний органічний, периферичний

2. органічний, неорганічний

3. внутріклітинний|внутрішньоклітинний|, міжклітинний

4. молекулярний, атомарний

5. органний, поза органний.

Відповідь 1

6. Які фази обміну йоду в організмі ви знаєте:

1. органну, не органну

2. внутрітиреоїдну

3. периферичну

4. органічну, не органічну

5. транспортно-органічну

7. У органічну фазу обміну йоду в організмі відбувається|походить| :

1) Захват йоду клітинами|клітинами| щитоподібної залози з крові.

2) З'єднання|сполучення,сполука| атомів йоду з|із| тиреоїдним білком.

3) З'єднання|сполучення,сполука| Т3 і Т4 в крові з|із| транспортними білками.

4) Розкладання гормонів Т3, Т4 в тканинах організму.

5) Виведення йоду з організму.

8. У неорганічну фазу обміну йоду в організмі відбувається|походить| :

1) З'єднання|сполучення,сполука| атомів йоду з|із| тиреоїдним білком.

2) Розкладання гормонів Т3 і Т4 в тканинах організму.

3) Виведення з'єднань|сполучень,сполук| йоду з організму нирками|бруньками|.

4) З'єднання|сполучення,сполука| Т3 і Т4 в крові з|із| транспортними білками.

5) Захоплення|захват| йоду клітками|клітинами| щитоподібної залози з крові.

9.В який етап обміну йоду в організмі відбувається|походить| використання гормонів в тканинах з|із| подальшим|наступним| розпадом і виділенням органічного йоду:

1) Внутрішньотиреоїдний, транспортно-органічний, периферичний.

2) Органічний, неорганічний.

3) Внутрішньотиреоїдний.

4) Транспортний-органічній.

5) Периферичний.

10.В який етап відбувається|походить| виведення тиреоїдних гормонів в кров, їх циркуляція в організмі в з'єднанні|сполученні,сполуці| з|із| білками і у вільному стані, підведення до тканин:

1) Периферичний.

2) Органічний.

3) Неорганічний.

4) Транспортно-органічний.

5) Внутрішньотиреоїдний.

Завдання|задачі| II | рівня по темі: Променеве дослідження щитоподібної залози.

1. Чому при використанні^132J при вивченні поглинання його щитовидною залозою обмежуються радіометрією тільки на 2 год.?

2. Які переваги є у|в,біля| ¹³² J при використанні його для вивчення функції щитоподібної залози?

3. Коли в щитовидній залозі виявляється вузол, яке найбільш точне діагностичне дослідження треба виконати для його верифікації?

4. В яких одиницях виміряють кількість Т3 і Т 4?

5. В яких одиницях виміряють кількість ТТГ?

6. В яких одиницях виміряють кількість АТГ?

7. На сцинтиграмі щитоподібної залози в нижній частині|частці| лівої долі визначається ділянка овальної форми, де знижено накопичення радіонукліда. Як називається ця ділянка?

8. На сцинтиграмі щитоподібної залози в правій долі визначається зона округлої форми, де збільшене поглинання радіоактивного йоду. Як називається ця зона?

9. На КТ щитоподібної залози в середній частині|частці| правої долі щитоподібної залози визначається округла ділянка ( d-2.1 см) зниження щільності ( до +13 Н) з|із| чітко видимою тонкостінною капсулою.

Ваш висновок?

10. На УЗІ| визначається рівномірне збільшення долі щитоподібної залози. Ехогенність| її вище ніж в оточуючих м'язів. Залоза чітко відокремлена від оточуючих тканин. При огляді шиї відмічається збільшення розмірів залози. Хворий ні нащо не скаржиться.Т3 – 2,2 н моль/л Т4 – 110 н моль/л, ТТГ 3,5 мМЕ/л, АТГ- 1,5 мкг/мл|.

Ваш висновок?

4.Матеріали для аудиторної самостійної роботи

4.1.Перелік навчальних практичних завдань|, які необхідно виконати на практичному занятті.

1.Вирішити|розв'язати| тести першого рівня на початку заняття.

2.Розібрати методи дослідження щитоподібної залози, їх переваги та недоліки.

3.Розібрати показання та протипоказання по кожному із методів.

4.Розібрати підготовку хворих при огляді за допомогою|із| радіоактивного йоду.

5.Ознайомиться з|із| нормальним зображенням щитоподібної залози на КТ,УЗІ, сцинтиграмах, МРТ.

6.Розібрати методи оцінки функціонального стану щитоподібної залози за допомогою|із| радіоімунологічного методу.

7. Розібрати променеві признаки кісти, аденоми, раку, дифузного і вузлового зобу еутиреоідного| зобу і аутоімунного тиреоїдита.

8. Розібрати оцінку функції щитоподібної залози на внутрішньотиреоідному, транспортноорганічному, периферичному етапах в нормі і при гіпо, гіпертиреозі, аутоімунному тиреоідите.

9.Вирішити|розв'язати| задачі 3 рівня в кінці заняття.

4.2.Професійний алгоритм (інструкція) для засвоєння навичок та вмінь.

Завдання|задавання|		Вказівки	Примітки|тлумачення|
1Відокремити зображення щитоподібної залози, одержані|отримані| за|із| допомогою різних методів, один від одного.	Спочатку відібрати КТ методи, потім УЗД|вузд|, потім МРТ, потім сцинтиграми.
2.Відокремити|відділити| зображення щитоподібної залози при кісті, одержаних|отриманих| за|із| допомогою різних променевих методів	1. На початку знайти на КТ| 2. Потім на УЗД 3. Потім на МРТ| 4.Потім на сцинтиграме|
3.Відокремити|відділити| зображення щитоподібної залози при аденомі.	«-«-«-«
4.Відокремити|відділити| зображення щитоподібної залози при дифузному зобі.	«-«-«-«
5.Відокремити|відділити| зображенні щитоподібної залози при ракові.	«-«-«-«
6.Відокремити|відділити| зображення щитоподібної залози при аутоімунному тиреоїдиті.	«-«-«-«
7. Розкласти графіки накопичення J131 при різних станах один від|в,біля| одного	1. На початку вибрати норму 2. Потім при гіпертиреозі 3. Потім при гіпотиреозі
8. Скласти таблицю де будуть вказані значення Т3, Т4, ТТГ| при гіпотиреозі, при гіпертиреозі			J131