Методы гештальт-терапии в системе личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии

   Гештальт-терапия – одна из основный ветвей гуманистической психологии – получает все более широкое признание благодаря не только своему мощному терапевтическому и воспитательному потенциалу, но и способности интегрироваться с другими психотерапевтическими подходами. Феноменологический подход гештальт-терапии, подчеркивающий важность осознания пациентом настоящего посредством переживания текущих мыслей, чувств и телесных ощущений, противопоставлялся Перлзом каузальному подходу, при котором усилия психотерапевта (и пациента) направляются на поиски причин болезненного расстройства. Однако ортодоксальная модель гештальт-терапии с ее нарочито пренебрежительным отношением к причинности и интерпретациям постепенно сменяется более гибкой моделью, допускающей интерпретирование. Становится очевидным, что сильная сторона гештальт-терапии заключается не в противопоставлении ее функционального (феноменологического) подхода каузальному (патогенетическому), не в противопоставлении непосредственного переживания (опыта) анализу, а в ее возможностях к интеграции двух подходов, к синтезу анализа и опыта. Принцип каузальной терапии «тогда» дополняется главным принципом гештальт-терапии «сейчас». Интеграция этих принципов позволяет наиболее эффективно работать над проблемами пациента, восстанавливать связи актуального поведения, трудностей в социальном функционировании с прошлым жизненным опытом. В психотерапии стран Запада приемы гештальт-терапии с успехом сочетаются с трансакционным анализом.

   Приемы гештальт-терапии можно использовать как в индивидуальной, так и в групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Индивидуальная психотерапия, как мы видели, ориентирована на историческое осознание, в центре ее внимания оказывается история жизни пациента, биографический материал. При этом психотерапевт и пациент в большей мере фокусированы на вопросах «там и тогда», заняты выяснением причин неблагополучия пациента. Эмоциональная вовлеченность пациента может оказаться недостаточно высокой, особенно если он склонен к образованию таких механизмов психологической защиты, как рационализация или интеллектуализация. Для постижения неосознаваемого психологического содержания (инсайта) необходимо глубокое эмоциональное «проживание» конфликта, его эмоциональное отреагирование. В результате психологического воздействия, направленного на акцентирование эмоционального аспекта отношений через конфронтацию пациента со значимыми для него переживаниями, происходит осознание прежде подавляемых или проецируемых чувств, желаний, потребностей, стремлений.

   В отличие от каузального подхода, при котором пациент рассказывает о своих чувствах, переживаниях, гештальтистский подход выражается в непосредственном переживании в ситуации «сейчас». Пациент с помощью психотерапевта погружается в значимый для него психологический материал. При этом поощряется наиболее полное эмоциональное отреагирование. Рассмотрим наиболее известные приемы гештальт-терапии с точки зрения возможности их интеграции в систему личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии.

   Выраженным катартическим эффектом обладает гештальт-техника под названием «незаконченное дело». Незаконченное дело – это любая неудовлетворенная, часто неосознаваемая в полной мере потребность человека. Наиболее актуальными незаконченными делами являются неотреагированные эмоции, невысказанные чувства, различного рода претензии к эмоционально значимым лицам. Пациенту предлагается выразить свое чувство воображаемому лицу с использованием вербальных и невербальных средств общения. Случается, ситуация приобретает весьма драматичный характер, когда речь идет о близких людях, ушедших из жизни. Для более полного отреагирования пациенту предлагается по возможности ярче представить воображаемого человека, его лицо, улыбку, голос. При этом пациент может совершать какие-либо манипуляции: например, коснуться руки воображаемого человека, погладить его волосы и т. п. Если при этом у пациента появляются слезы, психотерапевт не утешает и тем более не призывает к сдержанности – напротив, поощряет слезы: «Пусть они прольются, эти очищающие слезы». В процессе такой работы проясняются отношения пациента к значимым другим людям, происходит осознание ранее неосознаваемых аспектов отношений, становится очевидным противоречивый, амбивалентный характер отношений – эмоциональное очищение сопровождается интеллектуальным прояснением.

   Часто используется прием «преувеличение». Он позволяет более полно соприкоснуться с подавляемыми эмоциями, вытесненным психологическим материалом. Психотерапевт обращает особое внимание на язык тела пациента, замечая «что» и «как» делает пациент для уклонения от конфронтации с актуальными переживаниями, чувствами, потребностями. Блокирование осознания может выражаться в стесненном дыхании, в ощущении сдавленности в горле, различных мышечных сокращениях, мелких движениях пальцев рук. Замечая такие проявления, психотерапевт просит пациента преувеличивать некоторые из них, например сильнее сжимать пальцы рук, усиливать постукивание ногой и т. п. В процессе выполнения этого задания у пациента возникает осознание вытесненного психологического содержания, а также понимание того, как он избегает соприкосновения с болезненными переживаниями. Для расширения осознания используется и специальная процедура под названием «континуум осознания», во время которой пациент сосредоточивает внимание на поочередно возникающих в потоке сознания мыслях, чувствах, переживаниях, ощущениях с последующей их вербализацией. Эта процедура позволяет пациенту лучше понять свои потребности, желания, углубиться в ту область своей психической жизни, которая скрыта от осознания. Психотерапевт помогает при этом пациенту преодолевать возникающее сопротивление, поощряет его к спонтанности, к более глубокому погружению в область недостаточно осознаваемых переживаний. Расширение осознания – один из важнейших принципов гештальт-терапии. О чем бы ни шла речь, какие бы технические процедуры не выполнял пациент, психотерапевт постоянно возвращает его к своим чувствам, к осознанию того, «что» и «как» происходит в настоящий момент.

   Среди различных методов гештальт-терапии важная роль отводится игре «Диалог между фрагментами собственной личности». В контексте разработки интегративного подхода эта процедура приобретает особое значение, поскольку в ней заключены большие потенциальные возможности для осознания внутриличностного конфликта. Согласно теории гештальт-терапии, невротическая личность фрагментирована: больной неврозом отчуждает (проецирует) присущие его личности аспекты и присваивает (интроецирует) чуждые, не продиктованные собственными потребностями, но предлагаемые социумом паттерны мышления, чувств, поведения. Целью гештальт-терапии является интеграция личности, восстановление ее целостности, гармоничности, нарушенной в процессе социализации. Пациент должен принять себя таким, какой он есть, осознать, какие аспекты своего Я он отчуждает, что не принимает в себе, а что, напротив, присваивает из не принадлежащего ему по праву или пассивно принимает под давлением социума. Интегрированная, или зрелая, личность – личность с высокой степенью осознания – выбирает «срединный путь», путь примирения собственных осознанных потребностей с требованиями общества, чем достигается гармония Я с окружающим миром. «Диалог между фрагментами собственной личности» – процедура, способствующая интеграции фрагментированной личности, слиянию противоположностей. Наиболее универсальными, значимыми для человека противоположностями являются: мужественность—женственность, агрессивность—пассивность, зависимость—автономность, рациональность—эмоциональность. Процедура выполняется с помощью пустого стула, который располагают напротив пациента. Пациент поочередно меняет стулья, отождествляя себя с противоположными сторонами своей личности и проводя диалог между ними.

   Если рассматривать эту процедуру с точки зрения психологии отношений и представлений о неврозе как конфликтогенном заболевании, то по существу речь идет об осознании отношения к самому себе, осознании неадекватности самооценки, о столкновении противоречивых сторон отношения к себе, лежащих в основе интрапсихического конфликта. Интеграция личности в рассматриваемом контексте соответствует моменту формирования адекватной самооценки, отказу, с одной стороны, от несоответствующих возможностям личности претензий, от нереалистических установок, чрезмерно высоких требований к себе или другим, а с другой стороны, принятию прежде отвергаемых потребностей, тенденций, установок, повышению ценности собственных возможностей, способностей, признанию уникальности своего Я.

   Проработка внутриличностного конфликта с применением техники гештальт осуществляется следующим образом. В процессе обсуждения с пациентом его проблем, трудных жизненных ситуаций, коллизий, при анализе эмоционально значимых для него отношений (отношения к себе, к значимым другим) пациента просят проиграть диалог между «желанием» и «возможностями», между «желанием» и «долгом». Чаще, однако, диалог проводится между содержательными элементами конфликта. Например, мать, которая с помощью невротической симптоматики удерживает при себе взрослого сына, просят проиграть диалог между «удерживающей» и «отпускающей» матерью. Или мужчину, достигшего предела своей профессиональной компетентности и не справляющегося с возрастающими требованиями, можно попросить разыграть диалог между «эрудированным» и «несведущим» или между «преуспевающим» и «заурядным» и т. п.

   Диалоги проигрываются и с воображаемыми значимыми другими (родителями, супругами, детьми, начальниками и т. д.). Эта психотехника ярко воплощает теоретическое положение об идентичности внутриличностного и межличностного конфликта, концепцию интериоризации—экстериоризации. В процессе диалога пациент проецирует на значимого для него «собеседника» собственную проблематику, связанную с внутриличностным конфликтом. Пациент осознает, что источником трудных отношений с другими людьми является он сам, те противоречия, которые лежат в нем самом, а не какие-то внешние, «объективные» причины.

   Приемы гештальт-терапии могут быть использованы в групповой личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. В сеансах биографической ориентации можно использовать классическую модель групповой психотерапии Перлза, которая основана на диадном взаимодействии врача и пациента на фоне группы. Психотерапевт направляет пациента, просит повторять значимые для пациента слова, направляет его монологи и диалоги, просит усиливать какие-то действия и т. п. Роль группы сводится к отражению переживаний пациента и к внутренней работе, связанной с отождествлением с пациентом и его проблемами.

   При интеракционистской ориентации групповой психотерапии диадный контакт осуществляется не на фоне относительно пассивной группы, а органически включается в структуру группового занятия: спонтанное взаимодействие у участников группы подводит к необходимости подключения в какой-то момент терапевтической ситуации того или иного приема гештальт-терапии. При таком варианте психотерапевт выступает в роли эксперта, к помощи которого время от времени прибегает группа для облегчения решения стоящих перед ней задач. Выполнив свою экспертную роль, психотерапевт снова уходит на задний план, предоставляя возможность группе спонтанно развиваться. Работая с членом группы один на один, психотерапевт использует такие же приемы, как и при индивидуальной психотерапии. Здесь необходимо еще раз подчеркнуть, что в практике групповой патогенетической психотерапии разделение сеансов на биографические и интеракционистские является достаточно условным: обычно в одном сеансе сочетаются различные виды ориентаций.

   В гештальт-терапии разработаны специальные приемы, предназначенные для групповой ее формы. Они основаны на интеракциях между участниками группы и членом группы, находящимся в центре внимания (сидящим на «горячем стуле»). Наиболее известные из таких приемов игр: «Хождение по кругу» («Рондо»), проективные игры, реверсивная игра («Выявление противоположного»). Во время «Хождения по кругу» пациент приближается к каждому участнику группы и обращается к нему с каким-либо значимым для него утверждением, выражает свое чувство, свои опасения, сомнения, страхи, по предложению психотерапевта совершает какие-либо действия, направленные на выражение своего отношения к участникам группы. В форме «Рондо» часто разыгрывается незаконченное дело. При проективной игре пациента просят отождествиться с тем аспектом своей личности, который он отчуждает, «примерить» ту черту, которую он проецирует на других, и с позиций человека, обладающего этой чертой в гротескной форме, вступить во взаимодействие с каждым участником группы, совершая «Рондо». При реверсивной игре пациент должен разыграть поведение, противоположное тому, которое он демонстрирует в группе и которое является для него защитным. Так, женщину, играющую в группе роль «душечки», просят перевоплотиться в агрессивную, высокомерную, задевающую других. Если в ходе игры пациенту удается полная идентификация, он начинает осознавать, что проигрываемая роль и черты личности являются его собственными, подлинными. Таким образом интеллектуальное осознание возникает на высоте непосредственного переживания в ситуации «сейчас». Согласно концепции гештальт-терапии, связь с «тогда» возникает естественно и не требует специальных психотерапевтических усилий, ибо «сейчас» – это актуализация прошлого опыта. Однако практика показывает, что не всегда возникает полноценный инсайт, полное осознание, – чаще это лишь «зарницы», кратковременные «проблески» осознания. Именно в связи с этим возникает необходимость сочетания патогенетического (каузального) и гештальтистского (феноменологического) подходов. Так, во время занятий групповой патогенетической психотерапией с использованием гештальт-экспериментов, после выполнения пациентом одного из описанных приемов участники группы обмениваются мнениями, предоставляют обратную связь, интерпретируют полученный в процессе эксперимента материал. Групповая дискуссия способствует «дозреванию» пациента, трансформации «проблесков» осознания в «просветление». Если психотерапевт, работающий в чистой гештальт-технике, постоянно (и в этом его основная задача) возвращает пациента в ситуацию «сейчас», то при интегративном подходе мастерство психотерапевта состоит в умелом сочетании двух принципов – «сейчас» и «тогда».

   Итак, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, основанная на принципе причинности, больше связана с анализом истории пациента, с воздействием на когнитивный аспект его отношений; гештальт-терапия, основанная на «сейчас», акцентирует «переживание» актуальной ситуации и поэтому больше связана с воздействием на эмоциональный аспект отношений. Отсюда следует, что оптимальное психотерапевтическое воздействие должно основываться на сочетании двух подходов: каузального (исторического) и функционального (феноменологического).

14