Критерии выбора антибиотика для антимикробной профилактики

Спектр активности антибиотика должен охватывать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций. Прежде всего, это относится к грамположительной микрофлоре кожных покровов и, в первую очередь, к стафилококкам (золотистому и эпидермальному), вызывающим более 70% от общего числа послеоперационных нагноений. Антибиотик также должен пе­рекрывать дополнительные группы эндо­генных бактерий, контаминирующих ра­ну при нарушении целостности внутрен­них органов и слизистых оболочек. В то же время для того, чтобы уменьшить риск селективного давления и колонизацион­ной резистентности, препарат должен иметь как можно более узкий спектр ак­тивности.

Антибиотик должен быть безопасным для больного, хорошо проникать в ткани и не влиять на фармакокинетику средств для анестезии, в первую очередь, миорелаксантов. С этих позиций наиболее удач­ной группой являются цефалоспорины I—II поколения и защищенные пеницил­лины, имеющие относительно узкий ан­тимикробный спектр (преимущественно грамположительные бактерии) и харак­теризующиеся хорошей переносимостью. Из цефалоспоринов для АМП, как прави­ло, рекомендуются цефазолин и цефуроксим, наиболее полно удовлетворяю­щие вышеперечисленным требованиям. Цефалоспорины III поколения редко применяют для профилактики раневой инфекции (за исключением цефтриаксо­на — препарата с длительным периодом полувыведения), так как они в 2—4 раза менее активны против стафилококков и уступают цефалоспоринам I и II поколе­ний с позиции стоимость/эффективность при АМП.

При высоком риске контаминации раны анаэробными бактериями, особенно Bacterioides spp. (в абдоминальной хирургии, опе­рациях на органах малого таза, в области головы и шее), к цефалоспорину добавля­ют клиндамицин или метронидазол, либо используют амоксициллин/клавуланат, не уступающий цефазолину и цефуроксиму по спектру активности против грамполо­жительных бактерий и высоко активный против анаэробов.

При аллергии на бета-лактамы или высоком риске инфицирования раны метициллинорезистентными стафилококками для АМП применяют ванкомицин.

Аминогликозиды имеют ограниченное применение при АМП из-за высокого ри­ска нейромышечной блокады в сочетании с миорелаксантами, в то время как их нефро- и ототоксичность представляют значительно меньшую опасность в связи с непродолжительным (1—2 дозы) введе­нием. Применение фторхинолонов при АМП практически не изучено, кроме то­го, они противопоказаны детям и подро­сткам.

Режимы антимикробной профилактики

Для проведения АМП обычно используют одну дозу препарата. Однако при дли­тельных операциях или у больных груп­пы риска может возникнуть необходи­мость в повторных введениях анти­биотика для поддержания оптимальной концентрации в сыворотке крови и, сле­довательно, в интерстициальной жидкос­ти и ране. Для бета-лактамов важно, что­бы эта концентрация превышала МПК для стафилококков, стрептококков и ки­шечной палочки в 4 раза, когда гибель бактерий достигает максимума и уже не зависит от дальнейшего нарастания кон­центрации препарата, но коррелирует со временем, в течение которого его уровень превышает МПК. Поэтому цефалоспори­ны и пенициллины относят к антибиоти­кам с не зависимым от концентрации, но зависимым от времени типом бактери­цидного действия. Поскольку кратность введения антибиотиков определяется клиренсом препарата или периодом полу­выведения, теоретически повторная доза должна вводиться через интервал време­ни, в 2 раза превышающий период полу­выведения. С учетом поправки на актив­ность собственных защитных сил макро­организма, интервалы между повторным введением цефазолина, цефуроксима и амоксициллин/клавуланат при проведе­нии АМП составляют, в среднем, 6—8 ча­сов.