В хирургии под антимикробной профилактикой (АМП) подразумевают предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств либо имеющих с ними связь, но не лечение фоновой инфекции, на устранение которой направлено хирургическое вмешательство.

По данным официальной статистики, госпитальные инфекции возникают у 2—30% госпитализированных больных, а летальность при различных нозологиче­ских формах колеблется от 3,5 до 60%, достигая при ге­нерализованных формах такого же уровня, как в доантибиотическую эру.

За последние 15—20 лет наиболее значимые успехи до­стигнуты в профилактике хирургических инфекций. Многочисленными экспериментальными и клинически­ми данными убедительно доказано, что рациональное применение антибиотиков с профилактической целью в определенных ситуациях снижает частоту послеопера­ционных раневых инфекций с 40—20 до 5—1,5%.

Принципы антимикробной профилактики

Современная концепция АМП базируется на несколь­ких принципах, каждый из которых подтвержден мно­гочисленными научными исследованиями.

Микробная контаминация операционной раны явля­ется неизбежной даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики, и к концу операции в 80—90% случаев раны обсеменены различной микро­флорой, чаще всего — стафилококками. Как показано в классической работе Дж. Бурке, если в течение пер­вых 3 часов после контаминации операционной раны уменьшить число попавших в нее бактерий, то тем са­мым можно предотвратить развитие послеоперацион­ной раневой инфекции. Введение антибиотика ранее чем за 1 час до операции или после ее окончания явля­ется неэффективным в плане снижения частоты гной­ных хирургических осложнений.

Эти и многие другие проведенные исследования по­зволили сформулировать задачи и основные положения АМП, которые сводятся к следующему.

При осуществлении АМП необходимо стремиться не к полной эрадикации микроорганизмов, а к снижению их числа до того уровня, при котором иммунная система в состоянии защитить организм от развития инфекции.

Эффективная концентрация антибиоти­ка в операционной ране, превышающая МПК для возбудителей раневой инфек­ции, должна сохраняться на протяжении всей операции и поддерживаться к момен­ту наложения швов, когда микробная кон­таминация достигает максимума.

Решающими для развития инфекции являются первые 3 часа от момента попа­дания бактерий в рану, поэтому примене­ние антибиотиков после этого срока явля­ется запоздалым, а продолжение АМП более 24 часов после операции в большин­стве случаев — излишним и не ведет к снижению частоты развития послеопера­ционной инфекции. Продление АМП из-за наличия катетера и дренажа научно не обосновано и экономически не оправдано.

На частоту послеоперационных ослож­нений влияют следующие факторы:

• вирулентность микроорганизмов, инфи­цировавших рану;

• величина инфицирующей дозы;

• состояние раны (наличие инородных тел, дренажей, сгустков крови, омертвевших тканей; недостаточное кровоснабжение);

• состояние больного (наличие сахарного диабета и других сопутствующих тяже­лых заболеваний; лечение стероидами и иммуносупрессорами; ожирение; опухо­левая кахексия; пожилой возраст);

■ технические факторы (вид оперативного вмешательства, предоперационная техника, продолжительность операции).

Риск послеоперационных инфекций при различных типах хирургических вмешательств

Для стандартизации риска послеопераци­онных инфекций и обеспечения возмож­ности сравнения результатов различных исследований выделяют четыре типа хи­рургических вмешательств.

"Чистые" операции (Первый тип):

• плановые операции, не затрагивающие ротоглотку, дыхательные пути, желу­дочно-кишечный тракт или мочевыводящие пути;

• первично закрытые раны (мастэктомия и струмэктомия, оварио- и/или тубэкто­мия, грыжесечение, флебэктомия у боль­ных без трофических нарушений, проте­зирование тазобедренного сустава, арт­ропластика бедра);

• ортопедические операции;

• сосудистые операции (на сердце и аорте, артериях конечностей).

Риск послеоперационных гнойных ос­ложнений менее 5%.

"Условно чистые" операции (Вторый тип):

• чистые операции с риском развития ин­фекционных осложнений (плановые опе­рации на ротоглотке, органах брюшной, грудной полости и малого таза, которые, как правило, сопровождаются контами­нацией раны нормальной микрофлорой больного);

• повторное вмешательство через "чис­тую" рану в течение 7 дней;

• флебэктомия у больных с трофическими нарушениями тканей (без трофических язв);

• погружной остеосинтез при закрытых переломах;

• ургентные и неотложные операции, по другим критериям входящие в группу "чистых";

• тупые травмы без разрыва полых орга­нов.

Риск послеоперационных гнойных ос­ложнений составляет около 10—12%.

"Загрязненные" операции (Третий тип):

■ операционные раны, имеющие признаки негнойного воспаления;

• значительный заброс содержимого ЖКТ, вовлечение мочеполовой системы или желчных путей и наличие инфициро­ванной мочи или желчи соответствен­но;

• открытые раны перед трансплантацией или закрытием;

■ операции при травматических повреждениях и проникающих ранениях, обработанных в течение 4 часов.

Риск послеоперационных гнойных ос­ложнений составляет около 20%.

"Грязные" операции (Четвертый тип):

• оперативные вмешательства на заве­домо инфицированных органах и тка­нях;

• операции на перфорированных органах;

• оперативные вмешательства по поводу старых травматических ран;

• проникающие ранения и травматические раны, обработанные по истечении 4 часов.

Риск послеоперационных гнойных ос­ложнений составляет около 30—40%.

Показания для антимикробной профилактики

В широком плане профилактическое при­менение антибиотика является обоснован­ным только в двух ситуациях: 1 — при на­личии высокого риска развития послеопе­рационной инфекции и 2 — когда инфек­ция, несмотря на относительно невысокую частоту развития, представляет непосред­ственную угрозу жизни или здоровью больного.

Поэтому при операциях II типа у боль­ных с двумя и более факторами риска раз­вития послеоперационной инфекции (см. выше) и III типа АМП является крайне желательной, в то время как IV тип опера­тивных вмешательств требует скорее те­рапевтического, чем профилактического применения антибиотиков.

Что касается операций I типа, большин­ством специалистов признана целесооб­разность проведения АМП при следующих оперативных вмешательствах:

• операциях на сердце и сосудах (протези­ровании клапанов, коронарном шунтиро­вании, имплантации электрокардиости­мулятора, реконструктивных операциях на сосудах брюшной полости и нижних конечностей);

• больших ортопедических операциях (протезировании тазобедренного суста­ва, спондилодезе, тотальной артроплас­тике бедра);

• реконструктивных операциях на костях с использованием металлоконструкций (штифтов, пластин и др.);

• операциях на голове и шее;

• любых чистых операциях продолжи­тельностью более 3 часов.