Темы докладов и рефератов:

1. Реанимация и морально-этические проблемы «управления умиранием».

2. Медицинские критерии смерти человека: моральные проблемы.

3. Проблема эквивалентности смерти мозга и смерти человека.

4. Влияние депрессивной самооценки больного на появлении у врача уверенности в безнадежности излечения.

5. Правда и ложь о «легкой смерти» в медицине и средствах массовой информации (СМИ). (Как и почему СМИ формируют образ «легкой смерти»?)

6. Нравственная ответственность врача «перед лицом смерти».

7. Проблема переживания смерти в произведении Л. Н. Толстого «Смерть Ивана Ильича».

10. «Физика» и «метафизика» смерти.

12. Эвтаназия: история проблемы.

13. Право на правду о последнем диагнозе.

14. Отношение к мертвому телу в философской антропологии и патологической анатомии.

15. Смерть и умирание как стадия жизни.

Вопросы для самоконтроля:

1. В чем заключается суть концепции Е. Кюблер-Росс “смерть как стадия роста”?

2. Перечислите основные стадии и формы реакции пациента на сообщение о неблагоприятном диагнозе (по Е. Кюблер-Росс).

3. Запрещена ли законодательно эвтаназия в Беларуси, если да, то в каких документах?

4. Назовите основные аргументы противников эвтаназии.

5. По каким критериям в настоящее время осуществляется констатация смерти человека в Беларуси?

6. Что такое хосписы и есть ли они в Беларуси?

7. Какие виды помощи оказываются пациентам в хосписе?

8. Разрешено ли врачу (законодательно) сообщать неизлечимо больному пациенту диагноз?

9. Назовите основные аргументы противников лжесвидетельства в медицине.

10. Каковы границы достоверности неблагоприятного медицинского прогноза и диагноза, рассматриваемых в качестве оснований для активной эвтаназии?

Тексты для обсуждения.

Арьес ф. Человек перед лицом смерти

Смерть перевернутая

Еще в начале XX века, скажем, до первой мировой войны, на всем Западе смерть одного человека приводила в движение целую социальную группу или даже все общество – например, в пределах деревни. В комнате умершего закрывали ставни, зажигали свечи, приносили святую воду. Дом наполнялся соседями, родственниками, друзьями, все перешептывались с видом серьезным и торжественным. На входной двери прикрепляли траурное извещение, заменившее собой старинный обычай выставлять в дверях тело усопшего или его гроб. Богослужение в церкви собирало множество людей, встававших затем в очередь, чтобы выразить свои соболезнования семье покойного. После чего траурная процессия медленно сопровождала гроб на кладбище. Но и на этом дело не кончалось. Период траура был заполнен визитами: семья умершего ходила на кладбище, родственники и друзья навещали семью. Лишь постепенно жизнь входила в привычное русло, так что оставались только посещения кладбища близкими усопшего. Смерть индивида затрагивала целую социальную группу, и она реагировала коллективно, начиная с ближайшей родни и до более широкого круга знакомых и подчиненных. Не только каждый умирал публично, но и смерть каждого становилась общественным событием, трогавшим – и в переносном, и в буквальном смыслах – все общество.

Все изменения в отношении к смерти на протяжении тысячелетия не нарушили этой фундаментальной картины. Связь между смертью отдельного человека и обществом оставалась нерушимой. Смерть всегда была фактом социальным. Она и сегодня продолжает быть таковым во многих случаях, и нет уверенности, что эта традиционная модель обречена на исчезновение. Но абсолютно всеобщей эта модель уже не является. В течение нынешнего столетия сложился совершенно новый тип смерти, особенно в наиболее индустриально и технически развитых и урбанизированных регионах западного мира. И конечно, мы наблюдаем сегодня лишь первый этап в становлении новой модели.

Две ее черты бросаются в глаза любому. Первая поразительно нова и противоположна всему, что мы видели в прошлые века: общество изгоняет смерть, если только речь не идет о выдающихся деятелях государства. Ничто не оповещает в городе прохожих о том, что что-то произошло. Старинный черный с серебром катафалк превратился в самый обычный лимузин, незаметный в потоке уличного движения. Смерть больше не вносит в ритм жизни общества паузу. Человек исчезает мгновенно. В городах все отныне происходит так, словно никто больше не умирает.

Другая черта нового отношения к смерти не менее примечательна. Разумеется, и прежде в течение долгих веков образ смерти и восприятие ее менялись, но как медленно! Маленькие перемены совершались столь долго, растягиваясь на целые поколения, что современники их просто не замечали. В наше время полный переворот в нравах произошел – или кажется совершившимся – на протяжении жизни одного поколения. В дни моей молодости женщин, носивших траур, было не видно из-под черных вуалей и шелков. В буржуазных семьях дети, потерявшие бабушку, ходили в фиолетовом. Моя мать после 1945 г. последние двадцать лет своей жизни носила траур по сыну, погибшему на войне. А сегодня...

Быстрота и резкость перемен сделали их заметными. Их знают, обсуждают, о них ведут свои исследования социологи, готовят телевизионные передачи, устраивают медицинские и юридические дебаты. Изгнанная обществом через дверь, смерть вновь входит в окно, возвращается так же стремительно, как и исчезла[…].

Триумф медикализации

Итак, романтическая модель смерти, как она существовала в середине XIX века, проходит целый ряд последовательных этапов распада. Прежде всего, изменения затрагивают в конце XIX века первый период умирания: период тяжелой болезни. Это случай толстовского Ивана Ильича: больного начинают держать в неведении относительно его состояния и того, что его ждет. Затем, после того как первая мировая война показала миру гибель миллионов людей одновременно, общество накладывает негласный запрет на траур и на все, что в публичной жизни напоминает о смерти, во всяком случае о смерти обычной, не сенсационной. Неизменным остается еще только самый момент смерти, который в эпоху Толстого и долгое время спустя продолжал сохранять традиционный характер: прокручивание в памяти прожитой жизни, умирание на людях, сцена последних прощаний.

После 1945 г. и этот пережиток романтической модели прекрасной смерти исчезает. Причиной явилась полная медикализация смерти[...]. Бурный прогресс медицинской техники и методов стационарного лечения, подготовка достаточного количества компетентного персонала, рост общественных расходов на здравоохранение привели к тому, что больницы заняли в этой сфере монопольное положение. Оказалось невозможно чем-либо заменить эти учреждения с их сложной, редкой и дорогостоящей аппаратурой, с их высококвалифицированным персоналом, множеством вспомогательных лабораторий и служб.

С момента, когда болезнь становится серьезной и затяжной, врач все чаще бывает склонен направить пациента в больницу. К успехам диагностики, наблюдения и лечения в больницах добавились успехи реанимации, обезболивания, облегчения физических страданий. Методы эти применяются уже не только до, во время или после операции, но во время агонии, чтобы сделать уход из жизни менее мучительным для умирающего. Постепенно умирающий в больнице уподобился тяжелому послеоперационному больному, что обеспечило сходную заботу и уход. В городах люди в большинстве случаев перестали умирать дома, как еще раньше перестали дома появляться на свет. В Нью-Йорке в 1967 г. 75% умерших скончались в больнице или в аналогичном заведении (в 1955 г. – 69%), а в целом по США – 60%. В дальнейшем процент умерших в больнице продолжал расти[...].

Триумф медикализации имел огромные последствия для самого понимания смерти. В традиционном менталитете (на Западе до XVII в.) мгновенность смерти смягчена уверенностью в продолжении существования человека и по ту сторону роковой грани. В XVII в. идея дуализма души и тела и их разделения в момент кончины устранила это протяженное во времени восприятие смерти: смерть стала мгновением, моментальным переходом из одного состояния в другое. Сегодняшняя смерть в окружении врачей вновь обрела протяженность во времени, но не по ту, а по эту сторону грани. Смерть укорачивается или продлевается в зависимости от действий врача: он не может ее предотвратить, но часто в состоянии регулировать ее длительность – от нескольких часов, как обычно длится агония, до нескольких недель, месяцев или даже лет. Стало возможным оттянуть роковой момент, а меры, призванные смягчить боль, имеют важный побочный эффект, фактически продлевая жизнь больному.

Бывает, оттягивание смертного часа становится самоцелью, и медицинский персонал не жалеет усилий, чтобы продлевать жизнь человека искусственными методами. Вспомним хотя бы шекспировскую агонию генералиссимуса Франсиско Франко в Испании в окружении его двадцати личных врачей. Известны и более сенсационные случаи, особенно в Америке, когда больному в коматозном состоянии врачи не дают умереть в течение долгих месяцев, несмотря на настояния семьи или даже решение суда. При этом медики часто ссылаются на то, что у таких больных еще не наступила смерть мозга, определяемая по электроэнцефалограмме. В нашу задачу не входит обсуждать здесь этические проблемы эвтаназии, когда врачи в полном согласии с законом отключают аппаратуру, поддерживающую жизнь безнадежного больного, или иным способом прекращают его существование, нередко ненавистное ему самому. Повторим лишь, что медицина, организованная в форме больницы, в принципе может позволить неизлечимому больному продолжать существовать неопределенно долго[...].

Одновременно смерть перестала восприниматься как феномен естественный и необходимый. Смерть – это провал, несчастный случай. Так считает врач, ибо в этом оправдание его существования. Но и он выражает здесь лишь то, что чувствует само общество. Смерть – знак бессилия, беспомощности, ошибки или неумелости, который следует поскорее забыть. Смерть в больнице не должна нарушать обычного хода вещей и потому должна быть скромной, незаметной, «на цыпочках»[...].

Сознавая это или нет, врачи и медсестры выработали свое понимание того, что исследователи Глэйзер и Стросс называют acceptable style of facing death, «приемлемый стиль того, как встречать смерть». Для больничного персонала, да и для всего общества лучше всех умирает тот, кто не кажется умирающим. Человеку тем легче скрыть, что он умирает, чем меньше он сам подозревает об этом. Его неведение в наши дни еще необходимее, чем во времена Ивана Ильича. Неведение может даже стать важным фактором выздоровления, а для лечащего персонала условием эффективности его действий.

То, что сегодня мы называем прекрасной смертью, – смерть в неведении – точно соответствует тому, что в далеком прошлом считалось несчастьем и проклятием: mors repentina et improvisa – смерть внезапная, непредвиденная, к которой человек не успел подготовиться. Как дико звучали бы для средневековых людей наши привычные слова: «Он скончался сегодня ночью во сне, не просыпаясь. Умер самой прекрасной смертью, какая только может быть».

Однако умирание в больнице зачастую длится долго, и умный пациент способен по действиям и поведению врачей и медсестер понять, что его ждет. Поэтому лечащий персонал инстинктивно, неосознанно вынуждает больного, который от них зависит и хочет им угодить, разыгрывать неведение. В некоторых случаях молчание превращается в безмолвное соучастие, в других случаях страх делает невозможной никакую коммуникацию между умирающим и теми, кто за ним ухаживает. Пассивность больного поддерживается успокаивающими препаратами, особенно в конце, когда страдания становятся невыносимыми. Морфий снимает боль, но он же притупляет сознание, повергая умирающего в желанное для всех неведение своей участи.

Противоположностью «приемлемого стиля умирания» является смерть плохая, безобразная, лишенная какой бы то ни было элегантности и деликатности. В одном случае больной, который знает, что умирает, восстает против неизбежности, кричит, становится агрессивен. Другой случай – его лечащий персонал боится не меньше – это когда умирающий принимает свою смерть, сосредоточивается на ней, отворачивается к стене, становится безучастен к окружающему миру, перестает общаться с людьми. Врачи и медсестры отталкивают это отталкивание, как бы устраняющее их и делающее ненужными их усилия[...].

Возвращение предупреждения. Смерть сегодня.

[...]Если на исходе XIX в. смерть исчезает из медицинской науки, то в новейших исследованиях она возвращается как тема не только философии, но и медицины. Речь идет о достоинстве умирающего, о том, чтобы смерть не игнорировалась и замалчивалась, а была признана как реальное состояние и – более того – как фундаментальный акт. Одно из условий признания смерти: умирающий должен быть информирован о своем состоянии. Вскоре английские и американские врачи уступили этому давлению, в особенности потому, что теперь они могли наконец разделить ответственность, ставшую казаться невыносимой. Не стоим ли мы на пороге нового глубокого изменения менталитета в том, что касается смерти? Не умирает ли старая заповедь молчания о смерти? [...].

В современной драме идей в отношении смерти общество в целом по-прежнему отталкивает от себя смерть, какой она предстает в реальности. Все согласны в том, что условия умирания в больницах должны быть улучшены, но смерть не должна выходить оттуда. Те, кого подобный компромиссный подход не устраивает, кто отвергает эти половинчатые смягчения, в конце концов, если доводят свои рассуждения до логического предела, начинают оспаривать саму идею медикализации смерти[...]. Все чаще раздаются голоса сомнения в том, что подчинение жизни и смерти человека развитию медицинской техники и клинических методик есть такое уж безусловное благо[...].

Арьес Ф. Человек перед лицом смерти. М., 1992.

• Почему Ф. Арьес называет современную модель отношения к смерти «смертью перевернутой»?

• Чем характеризуется процесс «медикализации смерти»? Какие противоречия он в себе несет?

См. также тексты:

Першин М.С. Эвтаназия: легко ли “легко умирать// http://rsmu.ru/335.html

Павлова Ю.В. Проблемы эвтаназии в праве//Здравый смысл. 2005, № 3 (36).