Мкб - 10

• 1 – ОИМ с наличием патологического Q;

• 2 – ОИМ без патологического Q;

• 3 – ОИМ субэндокардиальный;

• 4 – ОИМ неуточненный ;

• 5 – ОИМ рецидивирующий (от 3 до 28 суток);

• 6 – ОИМ повторный (после 28 суток );

• 7 – Острая коронарная недостаточность.

По глубине поражения миокарда:

-ОИМ субэпикардиальный ;

-ОИМ субэндокардиальный ;

-ОИМ интрамуральный;

-ОИМ трансмуральный.

Периоды ОИМ

• Продромальный период (прединфарктный) – появление или усиление тяжести приступов стенокардии (длительность до 28 дней ) ;

• Острейший период (от 30 мин до 2 часов ) – время от появления ишемии до возникновения некроза ;

• Острый период (от 1 до 10 суток ) – время от появления до ограничения очага некроза ;

• Подострый период ( от 4 до 8 недель ) – время от полного ограничения очага некроза до замещения его первичной соединительной тканью ;

• Постинфарктный период (кардиосклероз ) – время окончательного формирования плотного рубца ( от 3 до 6 месяцев ).

Клиника ОИМ

• Внезапная, интенсивная ,мучительная боль за грудиной ;

• Неожиданная, необычная, продолжительная (более 20 мин ) боль;

• Боль, не купируется нитроглицерином;

• Внезапное ухудшение состояния ;

• Больные возбуждены, испытывают страх смерти;

• Бледность кожи, цианоз, тахикардия, аритмии, ритм галопа, гипотония ;

Варианты клинического течения ОИМ

• Ангинозный – типичный (70-90 %);

• Астматический – по типу сердечной астмы, отека легких (10 % );

• Абдоминальный – боль в животе, диспепсия ;

• Аритмический – внезапное появление нарушений ритма и проводимости ;

• Цереброваскулярный – обморок, потеря сознания, ОНМК ;

• ОИМ с атипичным болевым синдромом – боль в челюсти, спине, руке, справа в груди ;

• Безболевой ОИМ – определяется по ЭКГ .

Осложнения ОИМ - ранние

• Внезапная смерть–в острейшем периоде (от 30 до 60% всей летальности );

• Разрыв сердца с развитием тампонады – в остром периоде ;

• Острая аневризма сердца – в остром периоде;

• Острая сердечная недостаточность ;

• Нарушения ритма и проводимости ;

• Митральная регургитация ;

• Тромбозы и эмболии ;

Осложнения ОИМ - поздние

• Синдром Дресслера (аутоиммунный процесс – перикардит, плеврит, пневмонит, перитонит);

• Постинфарктная стенокардия ;

• Хроническая аневризма сердца ;

• Хроническая сердечная недостаточность;

• Повторный инфаркт миокарда.

Более редко наблюдаются :желудочно-кишечное кровотечение; парез кишечника; нарушение мочеиспускания; психические нарушения.

Диагностика ОИМ

Характерная триада признаков :

• 1 - Классическая клиническая картина ;

• 2 – Типичные изменения ЭКГ ;

• 3 – Биохимические маркеры некроза ;

Диагностические критерии ОИМ

• Неожиданная, тяжелая, интенсивная, затяжная (>20 мин) боль за грудиной, не купирующаяся нитроглицерином, часто сопровождающаяся падением АД;

• Неожиданное, острое, существенное ухудшение состояния тяжелобольного, сопровождающееся падением АД;

• Внезапное появление тяжелых нарушений ритма или острой левожелудочковой недостаточности;

• Острое возникновение блокады левой ножки пучка Гиса.

Типичные изменения ЭКГ

• ЭКГ следует регистрировать в первые 10 мин после поступления, затем через 6 и 24 часа – в первые сутки.

• Элевация сегмента ST > 1мм в стандартных отведениях и/или >2мм в грудных с характерной динамикой;

• Появление патологического зубца Q (> 25 % амплитуды зубца R и > 0,03 с по продолжительности);

• Формирование отрицательного зубца T.

ЭКГ критерии определенного ОИМ

• Зубец Q в 1,aVL – 25 % и > от R и отрицательный зубец T ;

• Зубец Q во 2,3, aVF не < 25 % от R и не <0,03 с;

• Зубец QS в V-2, V-3 с отрицательным T ;

• Зубец Q в V-4, V-5 не < 4мм , в V-6 не < 2 мм с отрицательным T ;

• Подъем сегмента ST с последующим снижением и формированием отрицательного зубца T .

ЭКГ динамика ОИМ

- Период ишемии (от 15 до 30мин) – высокий ,коронарный зубец T ;

- Период ишемического повреждения ( от 30 мин до нескольких часов ) – элевация сегмента ST (дуга Парди ) ;

- Период некроза (от нескольких часов до нескольких суток ) – появление патологического зубца Q ;

- Подострый период (от 4 до 8 недель ) – возвращение сегмента ST к изолинии и стабилизация его, изменения вольтажа зубцов Q,R и T ;

- Период фиброза (кардиосклероз ) – стабилизация зубцов и интервалов (от 3 до 6 мес) и сохранение их формы на всю жизнь

Лечение ОИМ

Неотложные мероприятия на догоспитальном и раннем госпитальном этапе :

1- купирование болевого синдрома;

2 - профилактика и/или лечение ранних осложнений;

Ранние мероприятия на госпитальном этапе: 1 – ранняя реперфузия для ограничения размеров некроза и предупреждения его расширения ;

2 – профилактика раннего ремоделирования миокарда; 3 – профилактика дальнейшего тромбообразования (антикоагулянты ); 4 – антиишемическая терапия ;

Лечение ОИМ на догоспитальном этапе

• Вызов «Скорой помощи»

• Клиническая смерть – сердечно-легочная реанимация

• Успокоить, свежий воздух, усадить

• Нитроглицерин 0,5 мг (таблетки, спрей) 1-3 раза через 3-5 мин. (контроль АД, пульса!)

• Аспирин (160-325 мг в сутки) разжевать

• Клопидогрель (плавикс, реодар) – 300 мг →75 мг в сутки

Ведение больных ОИМ на догоспитальном этапе

• Осмотр и физикальное обследование

• Снятие ЭКГ (есть или нет изменения ST, Т, патологический Q, нарушения ритма и проводимости)

• Решение о госпитализации :

в инфарктное отделение или в отделение инвазивной хирургии ( ангиопластика и/или стентирование – в течение 90 минут ).

Базисная терапия ОИМ с элевацией сегмента ST

1 – Обезболивание ( морфин 2-4 мг в/в, каждые 10-15 мин );

2 – Оксигенотерапия (через маску или носовой катетер ,2- 4 л/мин )

3– Реперфузионная терапия (тромболизис, ЧТКА и/или стентирование, АКШ );

4– Антикоагулянтная терапия (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс );

5– Антитромбоцитарная терапия (аспирин,клопидогрель);

6 – Бета-блокаторы – всем больным при отсутствии противопоказаний;

7 – Нитраты – вначале нитроглицерин 0,5 мг под язык, каждые 3-5 мин, затем изокет 0,1% -10 мл в/в кап.;

8 – Ингибиторы АПФ - всем больным при отсутствии противопоказаний;

9 – Статины

Показания для тромболизиса

• ОИМ с зубцом Q и элевацией сегмента ST на 1мм и > в двух смежных отведениях ЭКГ и давностью до 6 часов ;

• ОИМ с зубцом Q и элевацией сегмента ST на 1мм и > в двух смежных отведениях ЭКГ и давностью до 12 часов – при продолжающейся боли ;

• Отсутствие противопоказаний ;

• Согласие больного .

Основные тромболитики :

• Стрептокиназа - 1,5 млн Ед на 100 мл физраствора в/в капельно в течение 30-60 мин.Вначале 250 000ЕД + преднизолон 30 мг в/в,стр., затем 1 250 000 ЕД в/в,капельно на физрастворе.

• Альтеплаза (рекомбинантный человеческий активатор плазминогена тканевого типа ) – 90 минутный режим : 15 мг в/в струйно, 0,75 мг/кг в/в, кап – 30 мин ( 50 мг ), 0,5 мг/кг в/в,кап – 60 мин ( 35 мг ),общая доза не > 100мг.

• Тенектеплаза - 30 – 50 мг в/в болюсно, в течение 10 сек - разрешена на догоспитальном этапе

Сроки введения:оптимально – первые 3 часа; чем позже,тем хуже прогноз. Следует как можно быстрее проводить фибринолиз: в течение 90 мин – от обращения до введения («звонок – игла»), в течение 30 мин после госпи-тализации («дверь – игла» ). Тромболизис не проводится если давность ОИМ более 12 часов.

Абсолютные противопоказания к тромболизису:

• Геморрагический инсульт любой давности;

• Ишемический инсульт в течение 6 мес.;

• Интракраниальные новообразования;

• Обширная травма, операция, повреждение головы – в течение 3 мес.;

• Кровотечения в течение месяца;

• Расслаивающая аневризма аорты.

Критерии эффективности тромболизиса:

• Восстановление проходимости коронарной артерии по данным коронарографии;

• Купирование боли через 30-60 мин после введения тромболитика;

• Уменьшение элевации сегмента ST >50% от исходной ;

• Брадиаритмия при заднем ОИМ;

• Резкое повышение активности ферментов ( > чем в 2 раза );

• Реперфузионные аритмии.

Антикоагулянты

Гепарины не обладают тромборазрушающей способностью и применяются с целью профилактики дальнейшего тромбообразования. Используются :

• Нефракционированный гепарин ;

• Низкомолекулярные гепарины (эноксапарин,дальтепарин,надропарин);

• Селективные ингибиторы X а – фактора (фондапаринукс натрия ).

Нефракционированный гепарин

Вводится : 60 –70 ед/кг (4000 ед – 5000 ед ) в/в болюсно;

затем – 1000 ед /час в/в капельно в течение 24 – 48 часов ( до 30 000 ед в сутки ); с последующим переходом на п/к 4 –х кратное введение с постепенным уменьшением дозы и кратности;

Общая продолжительность гепаринотерапии до 7 – 10 суток.

Контроль АЧТВ (норма АЧТВ-30-35с), цель – АЧТВ: 50-70 с.

Низкомолекулярные гепарины

• Эноксапарин (клексан): вводится 30 мг в/в болюсно, затем через 15 мин - п/к 1 мг/кг (повторять каждые 12 час ). Длительность – 6-8 дней.

• Дальтепарин(фрагмин): вводится п/к 120 МЕ /кг – каждые 12 час. Длительность – 6-8 дней.

• Надропарин(фраксипарин): вводится п/к 86 МЕ/кг - каждые 12 час. Длительность – 6-8 дней.

Преимущества низкомолекулярных гепаринов

1 – Более стойкий и предсказуемый эффект;

2 – Более безопасный профиль;

3 – Низкая частота возникновения тромбоцитопении;

4 – Отсутствие необходимости лабораторного контроля;

5 – Отсутствие различий в индивидуальной чувствительности.

Селективные ингибиторы X а – фактора –включены в стандарты лечения с 2008 г .- Фондапаринукс натрия 2,5 мг («Арикстра» )

Вводится 2,5 мг в/в болюсно ,затем – по 2,5 мг п/к – один раз в сутки; длительность – 8 -10 суток.На 17% снижает 30-дневную летальность, на 47 % - частоту геморрагических осложнений.

Бета-блокаторы

• Показаны всем больным при отсутствии противопоказаний

• Уменьшают активность симпато-адреналовой системы, уменьшают ЧСС, понижают АД, удлиняют диастолу, улучшают перфузию миокарда, ограничивают зону некроза, уменьшают частоту аритмий, увеличивают продолжительность жизни

• Препараты: метопролол 100мг, бисопролол 5 мг ,карведилол 12,5 мг , небиволол 5 мг .

Нитраты

• Нитроглицерин 0,5мг сублингвально на догоспитальном этапе

• Перорально показаны в сочетании с ингибиторами АПФ – для лечения и профилактики дисфункции ЛЖ, а также приступов стенокардии. Изосорбида динитрат ( Кардикет -20мг, 40 мг, 60мг).Изосорбида мононитрат ( Оликард – 40мг ,60мг;. Эфокс – 50 мг.)

• В/в – показаны при болевом синдроме, ОСН. Ограничивают зону некроза, предотвращают дилятацию ЛЖ.

Ингибиторы АПФ

• Показаны всем больным с первого дня при отсутствии противопоказаний.

• Достоверно уменьшают летальность в течение 4 – 6 недель.

• Используются также при дисфункции ЛЖ, при СН, при сахарном диабете, при артериальной гипертензии.

• Препараты: эналаприл 10мг, лизиноприл 10 мг, периндоприл 5 мг, рамиприл 5 мг, моэксиприл 7,5 мг, фозиноприл 10 мг.

Перкутанные коронарные вмешательства

( Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) и/ или стентирование , аорто – коронарное шунтирование (АКШ) ).

Различают первичную ЧТКА, ЧТКА в сочетании с фармакологической реперфузией и ЧТКА «спасения»(после неудачной попытки фармакологи-ческой реперфузии) .Первичная ЧТКА – ангиопластика и/или стентиро-вание без предшествующей или сопутствующей тромболитической терапии. Показания : первые 90 мин с момента контакта пациента с врачом при нали-чии опытных интервенционных кардиологов, молодые пациенты в состоянии кардиогенного шока , пациенты пожилого возраста (> 65 лет).Преимущества: отсутствует риск кровотечений ,присущий для тромболизиса.

ЧТКА «спасения» проводится после неудачного тромболизиса у пациентов : моложе 75 лет ; с ОСН или кардиогенным шоком; с признаками кардиальной ишемии или электрической нестабильностью.

По казания для АКШ : многососудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий .

Стандарты диагностики и лечения ОКС:

1.Приказ МЗ Украины от 03.07.2006г.№436 – см.приложение.

2.Приказ МЗ Украины от 20.11.2008г. №667 – «Формулярный справочник по использованию лекарственных средств в кардиологии»

3.Сердечно- сосудистые заболевания.Классификация,стандарты диагностики и лечения /под.ред.проф.В.Н. Коваленко,М.И.Лутай, Ю.Н.Сиренко //Ассоциация кардиологов Украины.- Киев.-2007.-.128 с.

Тестовый контроль для проверки уровня знаний