1.2 Первая помощь при кровотечениях

Кровотечение и его виды.

Кровотечением называется излияние крови из своего русла в ткани и полости организма (брюшную, грудную, в череп, суставы и др.) или во внешнюю среду.

Основной причиной кровотечения является нарушение структуры (целостности) сосудистой стенки, вызванное теми или иными причинами: травмой, аррозией сосудов (возникающей при различных заболеваниях и гнойных процессах), резким повышением артериального давления в сосуде и др.

Однако проницаемость стенки сосуда для крови может быть связана не только с повреждением сосуда, но и с изменением хи­мического состава крови, действием токсинов (как естественного, так и искусственного происхождения), нарушением обмена ве­ществ (витаминного, белкового, углеводного и жирового баланса) в организме и т. д.

Травма (механическая, химическая, термическая) — наиболее частая причина нарушения целостности сосудистой стенки.

Изменения крови при гемофилии, желтухе (различного происхождения), сопровождающейся холемией, а также скарлатина, сепсис, цинга и другие также могут приводить к кровотечениям.

По объему и характеру кровотечения различны, поэтому важное значение имеет классификация кровотечений.

Различают кровотечение, кровоизлияние и гематому.

Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожной клетчатки, мышечной, мозговой ткани и т. д.).

Гематомой называется скопление крови, ограниченное тканями.

Классификация кровотечений:

1. Анатомическая классификация выделяет:

Артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения, которые отличаются друг от друга клинической картиной и особенностями методов остановки кровотечения.

2. По причинам, вызывающим кровотечения, выделяют:

1. механическое кровотечение — повреждение сосуда вызвано механической причиной;

2. нейротрофическое кровотечение — проницаемость сосуда вызвана трофическими расстройствами его стенки (сепсисом, скарлатиной, цингой и др.);

3. некроз сердца.

3. С учетом клинических проявлений различают кровотечения:

1. наружное (кровь вытекает во внешнюю среду или полый орган, сообщающийся с внешней средой);

2. внутреннее (кровотечение в закрытую полость тела (плевральную, брюшную и др.));

3. скрытое (кровотечение не имеет ярких внешних проявлений и определяется специальными методами исследования, при этом кровотечении кровоточащий сосуд недоступен обычному визуальному наблюдению).

Примером скрытого кровотечения служит кровотечение при язве желудка, которое можно классифицировать как наружное - скрытое, однако для определения источника необходима эндоскопия.

4. С учетом времени появления кровотечения выделяют:

1. первичные кровотечения, начинающиеся сразу же после повреждения;

2. ранние вторичные кровотечения, начинающиеся в первые часы и сутки после ранения (до развития инфекции в ране). Такие кровотечения чаще развиваются в связи с отрывом тромба в поврежденном сосуде по ряду причин, например током крови при повышении внутрисосудистого давления или при лик­видации спазма сосуда;

3. поздние вторичные кровотечения, возникающие, как правило, при развитии инфекции в ране в любое время. Такие кровотечения связаны с гнойным расплавлением тромба в поврежденном сосуде, аррозией, нарушением стенки сосуда воспалительным процессом и т. д.

Клиническая картина кровотечений.

Всего выделяют три степени кровопотери: легкую (при потере около 500 мл крови), среднюю (при потере 1 л крови), тяжелую (при потере — 1,5 л). Но эти цифры ориентировочные, так как кровопотеря в 500 мл для человека с массой 50 кг будет иметь одни последствия, а для человека с массой 100 кг — другие.

Поэтому следует ориентироваться на процент потери крови от всей массы крови. Так, легкая степень ставится при потере около 5% крови от всего уровня крови, средняя — при потере 10%, тя­желая — при потере 15%.

Острая кровопотеря является смертельной, если объем ее со­ставляет более 25—30% от всей массы крови, так как возникает острая ишемия жизненно важных органов. Хроническая крово­потеря может привести к легальному исходу при потере большо­го количества крови, так как органы со временем успевают прис­пособиться к хронической ишемии.

При внутренних кровотечениях объем кровопотери можно определить с помощью рентгеновского исследования. Например, при рентгенографии органов брюшной полости при выявлении уровня жидкости по линии лопаточного угла можно говорить о примерном объеме кровопотери в 500—700 мл.

При артериальном кровотечении кровь вытекает пульсирующей струей алого цвета. Если повреждена крупная артерия, то может возникнуть острое малокровие (анемия). Острая анемия характеризуется нарастающей бледностью, частым и малым пульсом, прогрессирующим снижением арте­риального давления, головокружением, потемнением в глазах, тошнотой, рвотой, обмороком.

Артериальное кровотечение может быстро привести больного к смерти в связи с кислородным голоданием и, как следствие, нарушением функции сердечнососудистой системы и головного мозга.

Для венозного кровотечения характерно медленное вытекание темной крови. При повреждении крупных вен с повышенным внутривенозным давлением кровь может вытекать струей (чаще вследствие затруднения оттока), эта струя обычно не пульсирует. Ранение крупных вен шеи опасно из-за возможности развития воздушной эмболии мозговых сосудов или сосудов сердца. Счи­тается, что в момент вдоха в этих венах возникает отрицательное давление и в вены проникает воздух, что может привести к мгновенной смерти больного.

Капиллярное и паренхиматозное кровотечения характеризуются тем, что кровоточит вся раневая поверхность (мелкие артериолы, венулы и капилляры). Вследствие того что кровоточа­щие сосуды фиксированы в строме органа, они не спадаются, кровотечение останавливается с трудом и также может приводить к острой анемии.

Клиническая картина внутреннего кровотечения различна в зависимости от поврежденного органа и полости, в которой скапливается кровь. Различают общие и местные симптомы внутреннего кровотечения.

Общие симптомы

Общие симптомы одинаковы при всех видах кровотечения, в том числе и для внутренних кровотечений в различные полости.

Они проявляются при больших кровопотерях и заключаются в появлении признаков острой анемии, таких как бледность, головокружение, обморок, частый малый пульс, прогрессирующее снижение артериального давления и снижение содержания гемо­глобина в крови.

Местные симптомы

Местная симптоматика зависит от локализации кровотечения: при кровотечении в полость черепа развиваются симптомы сдавления мозга; кровотечение в плевральную полость (гемоторакс) сопровождается сдавлением легкого пораженной стороны, что в свою очередь, вызывает одышку и т. д.

Скопление крови в брюшной полости может быть при подкапсульных разрывах паренхиматозных органов (селезенки, печени), разрыве маточной трубы (при трубной беременности), ранениях органов брюшной полости и др. Оно проявляется симптомами раздражения брюшины (болью, напряжением мышц живота).

В сомнительных случаях УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия позволяют выявить кровотечение в брюшную полость.

Кровотечение в сустав в связи с анатомическими условиями не бывает большим, поэтому в таких случаях никогда не развиваются явления острой анемии. Местные симптомы: сустав увеличивается в объеме; появляются резкая болезненность в области пораженного сустава при движении, ограничение подвижности. При кровоизлияниях в коленный сустав можно наблюдать симптом баллотирования надколенника (подвижность надколенника при этом резко возрастает). Диагноз подтверждается пункцией полости сустава, получением при ней крови.

Клиническая картина внутритканевой гематомы также зависит от ее локализации, размера, состояния излившейся в ткани крови (а именно: жидкая, сгустки), а также от сообщения с про­светом поврежденного сосуда. Явления острой анемии могут наблюдаться лишь при массивных внутритканевых кровоизлия­ниях, однако это бывает редко, так как количество излившейся крови ограничено органом.

Из местных симптомов отмечаются нарастающая припухлость, уменьшение или исчезновение пульса на сосудах, дистальнее гематомы, акроцианоз, или резкая бледность кожи, которая постепенно становится холодной в результате явлений ишемии. Больные жалуются на сильные боли. Чаще внутритканевые гема­томы отмечаются при повреждении магистральных сосудов ко­нечностей.

Образовавшаяся гематома может сдавливать вены и неповрежденные артериальные стволы, что, в свою очередь, ведет к развитию ишемической гангрены конечности, если своевременно не будет оказана хирургическая помощь.

Опасность и исходы кровотечений.

Основной опасностью кровотечения является развитие острого малокровия и обескровливания головного мозга, что может привести к гибели больного из-за нарушения функций жизненно важных центров. Считается, что понижение максимального артериального давления до 80 мм рт. ст. или снижение процента гемоглобина на 1/3 от исходных величин при острой потере крови чрезвычайно опасны для жизни больного, так как компенсаторные процессы не успевают активизироваться и развивается острая ишемия головного мозга.

При медленной (в течение нескольких недель) потере крови организм больного постепенно успевает приспособиться к хроническому малокровию, поэтому может существовать длительное время с очень низким содержанием гемоглобина.

При внутреннем кровотечении есть риск сдавления жизненно важных органов (мозга, сердца, легкого и др.) излившейся кровью, и это может привести к нарушению их функций, что мо­жет создать прямую угрозу жизни больного. Внутритканевые кровоизлияния, сдавливая сосуды, питающие ткани, иногда приводят к омертвению конечности.

В случае сохранившегося кровоснабжения (при сообщении полости гематомы с просветом крупного артериального ствола) имеется опасность образования пульсирующей гематомы, вокруг которой со временем образуется соединительная капсула, т. е. развивается ложная травматическая аневризма.

При ранении крупных вен (особенно на шее) или вен в рубцово-измененных тканях, в которых сосуды при повреждении не спадаются, существует опасность проникновения воздуха в вены и далее в правое предсердие, желудочек и в легкие, т. е. опасность развития воздушной эмболии и, как ее следствие, смерти больного. Кровь по системе кровеносных сосудов попадает в легкие, полости левого сердца и оттуда по аорте может проникнуть в мозговые или коронарные сосуды, что создает угрозу для жизни больного.

Известно, что кровь, находящаяся в кровеносном сосуде, обладает бактерицидными свойствами, в то время как кровь, излившаяся в ткани и полости, становится хорошей питательной средой для микробов. В связи с этим при внутренних или внутритканевых скоплениях крови, при кровоизлияниях всегда существует опасность инфекции, нагноения.

Отсутствие медицинской помощи при кровотечении может закончиться:

1. самопроизвольной остановкой кровотечения;

2. развитием обескровливания и смертью от анемии головного мозга и нарушения сердечнососудистой деятельности. Самопроизвольная остановка кровотечения может происходить из-за спазма кровеносного сосуда и образования тромба в его просвете. Этому способствует падение артериального давления во время кровотечения.

Огромное значение для исходов кровотечения имеют величи­на и быстрота кровопотери, общее состояние организма, возраст и состояние сердечнососудистой системы, химический состав крови.

Всякое кровотечение сразу же вызывает реакции со стороны всего организма, направленные в сторону адаптации к уменьше­нию объема циркулирующей крови.

При медленной кровопотере организм постепенно включает все механизмы компенсации анемии, вследствие чего может пе­ренести и более значительную потерю крови.

Эффективность механизмов адаптации к кровопотере во мно­гом определяется функциональным состоянием сердечнососу­дистой системы, поэтому понятно, что возраст больного имеет большое значение для исходов при кровопотере. У больных по­жилого возраста, у которых сердечно-сосудистая и другие систе­мы уже не обладают достаточными резервами функциональных возможностей, наблюдаются худшие исходы при кровопотере чем у более молодых людей.

То же относится и к общему состоянию организма в момент кровопотери. Так, у людей истощенных, ослабленных, утомлен­ных кровотечение имеет худший исход, чем у людей здоровых, крепких, сильных. В компенсации кровопотери одну из основных ролей играет сердечнососудистая система, поэтому, естественно, состояние последней во многом определяет исход при кровотечении. Явления декомпенсации сердечной деятельности, склероз сосудов, органические пороки и функциональные нарушения работы сердца затрудняют развитие компенсаторных реакций, необходимых для адаптации организма к острой анемии, являются весьма неблагоприятными моментами, ухудшающими прогноз при потере крови.

У детей раннего возраста еще не сформировались все необхо­димые механизмы компенсации, поэтому они плохо переносят потерю крови.

Большую роль для исходов кровотечений играют биохимиче­ские свойства крови, в частности состояние ее свертывающей и противосвертывающей системы. При нормальной свертываемо­сти крови даже при обширных ранениях кровотечение может остановиться самостоятельно в результате различных химиче­ских реакций компонентов свертывания крови, и тромбирования поврежденных сосудов. У больных с нарушением свертываемости крови (например, у лиц, страдающих гемофилией) даже небольшое ранение может привести к острой анемии и смерти.

Способы временной остановки кровотечения

Остановка кровотечения

Как уже отмечалось выше, различают самопроизвольную и ис­кусственную остановку кровотечения. Выделяют также времен­ную и окончательную остановку кровотечения.

Временная остановка кровотечения

К методам временной остановки кровотечения относят:

1. наложение давящей повязки на область повреждения;

2. приподнятое положение поврежденной конечности;

3. максимальное сгибание конечности в суставе и сдавливание при этом проходящих в данной области сосудов;

4. пальцевое прижатие сосуда;

5. наложение жгута;

6. наложение зажима на кровоточащий сосуд в ране.

Применение любого метода временной остановки кровотечения должно сопровождаться немедленной доставкой раненого в лечебное учреждение, в котором ему может быть выполнена окончательная остановка кровотечения. Существующие методы временной остановки кровотечения имеют положительные и отрицательные стороны.

При наложении давящей повязки на область кровоточащей ра­ны может развиться повышение внутритканевого давления и умень­шение просвета раненых сосудов, что приводит к образованию тромба в поврежденном сосуде.

Давящую повязку следует накладывать для остановки крово­течения при любом ранении без явных признаков повреждения крупной артерии. Недостатками давящей повязки являются от­сутствие гарантий остановки кровотечения при ранении крупных артерий, а также нарушение кровообращения в периферических отделах конечностей при сдавливании ткани.

Приподнятое положение конечности позволяет остановить кровотечение главным образом при повреждении вен, особенно вен мелкого и среднего калибра. Этот метод чаще применяют в комбинации с наложением жгута или давящей повязки.

К временной остановке кровотечения иногда приводит макси­мальное сгибание коленного сустава при ранении подколенной артерии, локтевого сустава — при повреждении плечевой артерии в локтевом сгибе, тазобедренного сустава — при повреждении бедренной артерии в паховой области.

Данный метод временной остановки кровотечения применяют редко и используют в порядке оказания экстренной помощи при производстве ампутаций обычно в тех случаях, когда наложение жгута почему-либо нежелательно (при артериосклерозе, газовой гангрене и др.).

При пальцевом прижатии сосуда нередко сдавливаются и рас­полагающиеся по соседству крупные нервные стволы, что вызы­вает сильные боли.

Длительная остановка кровотечения этим методом невозмож­на из-за утомления руки, производящей сдавление, даже при ра­боте двумя руками, наложенными одна на другую, когда возмо­жен их попеременный отдых. При малейшей возможности пальцевое прижатие заменяют наложением жгута.

Наложением жгута осуществляют круговое сдавление мягких тканей конечности вместе с кровеносными сосудами и прижатие их к кости. Для этой цели предложено множество различных мо­дификаций жгута (закрутка, эластичный жгут и др.). Наибольшее распространение получил эластичный жгут Эсмарха. Он представляет собой крепкую резиновую трубку длиной до 1,5 м, на одном конце которой укреплена металлическая цепочка, а на другом — крючок. Применяется она для остановки кровотечения только из сосудов конечностей.

Окончательная остановка кровотечения

Методы окончательной остановки кровотечения делят на че­тыре группы:

• механические;

• термические;

• химические;

• биологические.

При значительных кровотечениях (больших кровопотерях) обычно одновременно или последовательно применяют несколько методов в различных комбинациях.

Кроме того, наряду с остановкой кровотечения принимают ме­ры по борьбе с острой анемией: внутривенное введение раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия и других со­левых растворов, высокомолекулярных растворов, переливание компонентов крови (свежезамороженной плазмы, эритроцитов, тромбоцитов). Нередко для остановки внутренних кровотечений прибегают к операции (трепанации черепа и др.).

Основные точки прижатия артерий:

1. Височную артерию прижимают к височной кости впереди ушной раковины при кровотечении из ран головы.

2. Нижнечелюстную артерию прижимают к углу нижней челюсти при кровотечении из ран, расположенных на лице.

3. Сонную артерию прижимают к позвонкам, что соответствует точке на середине длины грудино-ключично-сосцевидной мышцы, у ее внутренней стороны (или в сторону на 1-2 см от щитовидного хряща). Прижимают ниже ее повреждения.

4. Подмышечную артерию прижимают к плечевой кости.

5. Лучевую артерию прижимают к подлежащей кости в области запястья у первого пальца при повреждении артерий кисти.

6. Бедренную артерию прижимают в паховой области к лобковой кости (при повреждении бедренной артерии в средней и нижней трети).

7. Подколенную артерию прижимают в области подколенной ямки при кровотечении из раны, расположенной в области голени и стопы.

Правильность наложения жгута. Изготовление жгута из подручных средств.

Техника наложения артериального жгута следующая. Вокруг основания поднятой вверх конечности накладывают сильно рас­тянутый жгут, которым обвязывают конечность в 2—3 оборота, после чего прикрепляют его крючком к цепочке. В целях преду­преждения ущемления кожи под жгут подкладывают полотенце. Жгут нужно накладывать выше места повреждения и так, чтобы он полностью пережимал артерию. Жгут, наложенный слабо, сдав­ливает только вены. Это ведет к застою крови в конечности и уси­лению кровотечения. Кровотечение при ранении только вен не требует наложения жгута. Его можно остановить, наложив давя­щую повязку, подняв конечность и улучшив отток. Правильность наложения кровоостанавливающего жгута определяется исчезно­вением периферического пульса на конечности и прекращением кровотечения.

В связи с полным прекращением кровообращения в конечно­сти при наложении кровоостанавливающего жгута создается пря­мая угроза омертвения, поэтому жгут не должен сдавливать конеч­ность более 1 часа. При этом зимой жгут не должен использоваться дольше 30-40 мин. В сопроводительном документе раненого или на кусочке бумаги, прикрепленной к жгуту, указывают время его на­ложения.

Положительное качество жгута — возможность немедленной и полной остановки кровотечения при повреждении сосудов ко­нечности.

К недостаткам наложения жгута относится сдавление артерий и всех мягких тканей, нервных стволов, что может привести к па­резу или параличу конечности, при сдавлении конечности жгутом в течение более 2 ч может наступить гангрена конечности.

Остановка движения крови в конечности понижает сопротив­ляемость тканей к инфекции и уменьшает их восстановительные функции, а прекращение доставки тканями кислорода дает толчок для развития анаэробной инфекции.

Учитывая все это, необходимо не только накладывать жгут строго по показаниям, но всегда принимать срочные меры для окончательной остановки кровотечения. Врач учреждения, в ко­тором окончательная остановка кровотечения не может быть произведена, обязан обеспечить немедленную отправку больного в хирургическое отделение, предупредив хирурга о времени нало­жения жгута.

Для остановки кровотечения пользуются также резиновым бинтом.

Нельзя накладывать жгут на конечности при поражении сосу­дов или острой инфекции.

Кроме артериального жгута, имеется так называемый веноз­ный жгут. Его накладывают при кровотечениях из крупных под­кожных вен ниже места повреждения сосуда с силой, вызывающей сдавление только поверхностных вен, и на срок до 2 ч. Используют такой жгут и для других целей (депонирования кро­ви в конечностях при кровопусканиях и др.).

При временной остановке кровотечения, производимой врачом, хорошим методом является наложение на кровоточащий со­суд кровоостанавливающего зажима в ране.

Больной с таким зажимом нуждается в транспортной иммобилизации. При наложении зажима на кровоточащий сосуд следует избегать захватывания в зажим могущих находиться по соседству нервных стволов.

Временная остановка кровотечения путем максимального сгибания конечностей.

Первая помощь при кровотечении из внутренних органов.

Внутреннее кровотечение. Наблюдается при закрытых травмах грудной и брюшной полости, когда повреждены паренхиматозные органы или магистральные сосуды и кровь изливается в плевральную и брюшную полость, а также при закрытых травмах черепа. Пострадавший бледен, покрыт холодным потом, губы, конъюнктивы, ногтевые ложа бледные. Пострадавший жалуется на головокружение, шум в голове, мелькание «мушек» перед глазами, просит пить. Головокружение усиливается в вертикальном положении, при физическом напряжении. Пульс частый, мягкий, систолическое артериальное давление снижено, дыхание учащено.

При внутригрудном кровотечении Симптомы: откашливается ярко-красная вспененная кровь; дыхание затруднено. Больному необходимо придать положение с приподнятым изголовьем, чтобы облегчить дыхание. При внутрибрюшном кровотечении пострадавшего укладывают на носилки на спину, дают холод на живот. Пострадавшему запрещается говорить и двигаться. Наркотические анальгетики вводить нельзя.

Кровотечение из носа

Основные причины: Возникает при ударе в нос, при сильном сморкании или чихании, иногда при восхождениях, когда при подъеме на высоту меняется атмосферное давление.

Первая помощь: Во время кровотечения надо принять полусидячее положение со слегка отклоненной назад головой, на переносицу класть холодные компрессы или лед, а крылья носа зажать пальцами на 10—15 мин.

При носовом кровотечении нельзя сморкаться и промывать нос водой. Кровь, стекающую в носоглотку, нужно сплевывать, а не глотать.

Кровотечение из десны

Основные причины: Возможно после выпадения зуба.

Первая помощь: Для остановки кровотечения достаточно положить на это место комочек марли и зажать его зу­бами.

Кровотечение из уха

Основные причины: Наблюдается при ранениях внешнего слухового прохода и переломах черепа.

Первая помощь: Раненое ухо перевязывают, предварительно наложив на него чистый бинт. Пострадавший лежит с несколько приподнятой головой на здоровом боку (ухе). Нельзя делать промывание уха.