VorobjovPosibnik

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВДИХАННЯ

Продовження. Початок на стор. 110.

Лікування хворих на гострі плеврити

1.Упершу чергу – терапія основного захворювання з урахуванням його форми і періоду патогенезу.

2.Застосування антибіотиків і сучасних хіміотерапевтичних препаратів для пригнічення, зменшення чи послаблення антигенних впливів, що виходять з основного процесу, який викликає запальну реакцію плеври.

3.Санація плевральної порожнини шляхом евакуації вмісту, а за необхідності – і промивань.

4.Застосування десенсибілізуючих і протизапальних засобів для боротьби з підвищеною проникністю плеври і для впливу на місцеві та загальні прояви самого плевриту.

5.Гігієнічні заходи та дієтичні методи лікування (враховуючи характер випоту та загальний стан хворого).

Показання для призначення комбінації антибіотиків:

1.Тяжкийстанхворогоітяжкийперебігзахворювання, щонепіддаєтьсявпливу певного антибіотика.

2.Наявність змішаної інфекції.

3.Часті загострення захворювання.

4.Нез’ясовані збудники інфекції.

111

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Показання до термінової плевральної пункції:

1.Травматичний гемо- і пневмоторакс.

2.Післяопераційний гемо- і гідроторакс.

3.Спонтаннийпневмоторакс(абсолютнепоказання– вентильнийпневмоторакс).

4.Масивний випіт у плевральну порожнину.

Приклади формулювання діагнозу

•Правобічний посттравматичний геморагічний плеврит, гострий перебіг. ДН ІІ ст.

•Правобічний асептичний серозно-фібринозний плеврит, гострий перебіг. ДН ІІ ст.

•Плеврит ексудативний (серозний, серозно-фібринозний, гнійний, геморагічний, хільозний), правобічний (лівобічний, двобічний), ревматичний (парапневмонічний, туберкульозний), період початку (розвитку, зворотного розвитку) хвороби, ДН І (ІІ, ІІІ) ст.

•Плеврит ексудативний (серозний, серозно-фібринозний, гнійний або ін.) осумкований, реберно-діафрагмальний (наддіафрагмальний, парамедіастинальний, міждольовий), лівобічний (правобічний), період початку (розвитку, зворотного розвитку) хвороби, ДН І (ІІ, ІІІ) ст.

БРОНХОСПАСТИЧНИЙ СИНДРОМ

Бронхоспастичні синдроми (БСС) – синдроми вторинного характеру, які розвиваються при захворюваннях різних органів, систем, у клінічній картині яких домінує бронхоспазм, що потребує від лікаря швидкого обгрунтованого встановлення причини виникнення цього стану і надання невідкладної допомоги хворому. Знання цієї проблеми необхідно для лікарів усіх спеціальностей.

Лікареві необхідно знати:

–основні групи захворювань, які супроводжуються бронхоспастичним синдромом;

–клініку основних захворювань, основним синдромом яких є бронхоспастичний;

–основні методи інструментальної діагностики, що використовуються для диференціального діагнозу (рентгенограми, дані бронхоскопії, медикаментозні, алергологічні проби тощо);

–які основні зміни на рентгенограмі при:

а) бронхіальній астмі; б) тромбоемболії легеневої артерії;

в) хворобах серця (ревматизм); г) бронхітах, пневмоніях.

Одночасно вміти:

–при збиранні анамнезу визначити особливість БСС;

–обстежити дихальну і серцево-судинну системи (огляд, пальпація, перкусія, аускультація);

–аналізувати рентгенограми в нормі і при різних захворюваннях (ІХС, ТЕЛА, пневмонія, бронхіальна астма).

112

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВДИХАННЯ

Основні причини бронхоспастичного синдрому:

•алергічні (аспергільоз, алергічний бронхоальвеоліт, алергічні васкуліти, гельмінтози);

•гемодинамічні (вади серця, кардіосклероз, аномалії і аневризми магістральних судин);

•інфекційно-запальні (бронхіти, хронічні пневмонії, туберкульоз легень, бронхоектази, паразитарні, протозойні інфекції, грибкові ураження);

•іритативні (при механічних, фізичних, хімічних, термічних впливах);

•неврогенні (істерія, здавлення блукаючого нерва, невротична астма);

•медикаментозні (інгібітори моноаміноксидази, β-адреноблокатори, препарати раувольфії);

•обтураційні (пухлини трахеї, бронхів, легень, сторонні тіла, муковісцидоз, кісти, тератоми, ангіоми, тимоми, лімфоми, саркоїдоз, силікоз, гістоплазмоз, медіастинальні пухлини);

•при аутоімунних хворобах (дерматози, РА, системна склеродермія, вузликовий періартеріїт);

•при рідкісних захворюваннях (синдром Гудпасчера, саркоїдоз, ідіопатичний альвеоліт);

•ендокринно-гуморальні (карциноїд, гіпоталамічний синдром, гіпопаратиреоз);

•трахеобронхіальні дискінезії (трахеобронхомегалія, трахеобронхомаляція,

синдром Вільямса–Кемпбела).

Бронхоспастичний синдром є обов’язковою ознакою хронічної обструктивної хвороби легень (ХОХЛ). ХОХЛ належить до найбільш поширених захворювань людини. В структурі захворюваності вона лідирує за чисельністю днів непрацездатності, причинами інвалідності та займає четверте місце серед причин смерті. При цьому в різних країнах світу прогнозується збільшення показника смертності від ХОХЛ у недалекому майбутньому. ХОХЛ наносить значні економічні збитки, пов’язані з тимчасовою і стійкою втратою працездатності найактивнішою частиною населення.

ХОХЛ – збірне поняття, що поєднує групу захворювань дихальної системи: хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ), емфізему легень (ЕЛ), бронхіальну астму (БА) тяжкого перебігу. В США таВеликобританії в поняття ХОХЛ включають також муковісцидоз (МВ), облітеруючий бронхіоліт (ОБ) та бронхоектатичну хворобу (БЕ).

Ознака, за якою формується група ХОХЛ, – це повільно прогресуюча незворотна бронхіальна обструкція з наростаючими явищами хронічної дихальної недостатності.

ХОХЛ розглядають і як симптомокомплекс із ознаками термінальної дихальної недостатності: ОФВ1 < 1,5 л, або 30% від потрібних величин. Найбільш часто (близько 90%) причиною ХОХЛ є ХОБ, близько 1% складає ЕЛ (внаслідок дефіциту α1-антитрипсину), близько 10% припадає на БА тяжкого перебігу.

113

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ХОХЛ

Завдяки простоті вимірювання ОФВ1 нині є загальноприйнятим показником для оцінки ступеня обструкції при ХОХЛ. На основі цього показника визначають і ступінь тяжкості ХОХЛ: легкий ступінь – ОФВ1 > 70% необхідної величини, середній – 50–69%; тяжкий – < 50%. Ця градація рекомендована Європейським Респіраторним Товариством.

На ранніх стадіях розвитку ХОХЛ слід розрізняти ХОБ та БА, і в цей час необхідні принципово різні підходи до лікування кожного з цих захворювань.

Клінічні обстеження виявляють нападоподібність симптоматики при БА, часто в поєднанні з екстрапульмональними ознаками алергії (риніти, кон’юнктивіти, шкірні ознаки, харчова алергія). Для хворих ХОБ характерна постійна симптоматика, що рідко змінюється.

Для ХОБ характерна знижена добова варіабельність показників пікфлоуметрії < 15%. При БА різниця між ранковими та вечірніми показниками пікфлоуметрії підвищена і перевищує 20%. При БА частіше спостерігається бронхіальна гіперреактивність.

КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО ОБСТРУКТИВНОГО БРОНХІТУ (ІІ з’їзд фтизіатрів та пульмонологів України, 1998;

наказ МОЗ України № 311, 1999)

114

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВДИХАННЯ

КЛАСИФІКАЦІЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА СТУПЕНІВ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

(ІІ з’їзд фтизіатрів та пульмонологів України, 1998; наказ МОЗ України № 311, 1999)

115

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

Характеристика бронхоспастичного синдрому (клінічна):

1.Основною клінічною ознакою є напад експіраторної задишки. Прийнято вирізняти 3 періоди його розвитку: передвісники, період ядухи та період зворотного розвитку. Тривалість фази видиху у 2–4 рази більша, ніж вдиху. Крім того, напад супроводжується гіпервентиляцією тазбільшенням хвилинного об’єму дихання, яке може бути значним (у кілька разів порівняно з компенсаторним у разі гіпоксемії).

2.Збільшення аеродинамічного опору диханню долається за рахунок участі

вакті дихання всіх груп допоміжних м’язів: плечового поясу, грудної клітки, черевного пресу.

3.Хворі приймають вимушене положення в ліжку з нахилом тулуба наперед та опором на руки.

4.Пароксизмальний кашель і свистяче дихання вважають еквівалентом нападу ядухи.

5.Перкуторно: звук над легенями коробковий, нижні межі легень опущені, рухливість нижніх країв легень обмежена, розміри абсолютної серцевої тупості зменшені.

6.Аускультативно: жорстке дихання, видих подовжений. Вислуховуються сухі хрипи при видиху, визначається акцент другого тону над легеневою артерією.

7.У період зворотного розвитку відходить «скловидне» мокротиння.

ОСОБЛИВОСТІ БРОНХОСПАСТИЧНОГО СИНДРОМУ ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ АТОПІЧНОЇ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

1.4.Ведення харчового щоВиявлено окремі харчові алергени денника

1.5.Методи лабораторної ді-

116

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВДИХАННЯ

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ІНФЕКЦІЙНО ЗАЛЕЖНОГО ВАРІАНТУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ДИСГОРМОНАЛЬНОГО ВАРІАНТУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

4.2.Лабораторнідослідження:

а) внутрішньоклітинні Різко позитивні проби з аутолімфоцитами

117

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ НЕРВОВО-ПСИХІЧНОГО ВАРІАНТУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ВАГОТОНІЧНОГО ВАРІАНТУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

6.2.Лабораторнідослідження:

а) визначення ацетилхоВисокий вміст

ліну у крові (хроматографія)

б) дослідження вмісту Зниження активності холінестерази холінестерази (хроматографія)

в) визначення цГМФ у Екскреція цГМФ із сечею значно підвищена сечі (радіоімунний метод)

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ АДРЕНЕРГІЧНОГО ВАРІАНТУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ

ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ ВАРІАНТУ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ З ПЕРВИННО-ЗМІНЕНОЮ РЕАКТИВНІСТЮ БРОНХІВ,

включаючи астму фізичного зусилля, «аспіринову» астму

118

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВДИХАННЯ

б) проба з вдиханням хоЗниження бронхіальної прохідності лодного повітря

в) тести з інгаляцією ацеЗа даними спірометрії та плетизмографії тилхоліну, гістаміну, простагландинів, обзидану

8.3. При астматичній тріаді: «Аспіринова» астма відрізняється тяжким прогресуючим перебігом; а) клінічні дані у цих хворих порушений синтез простагландинів, вони не переносять аспірин, його похідні, інші НСПЗП, а також харчові продукти (деривати аспірину): томати, малину, апельсин. Відмічається також гіперчутливість бронхів до гістаміну. Повна тріада включає в себе, окрім нападів ядухи, непереносність аспірину і поліпозну риноси-

нусопатію

б) лабораторні та інструментальні дослідження:

–дослідження просЗбільшення рівня у крові простагландину F2 тагландинів

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА БРОНХІАЛЬНОЇ ТА СЕРЦЕВОЇ АСТМИ

119

Внутрішні хвороби. Диференціальний діагноз і лікування хворих

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ІНФЕКЦІЙНО-АЛЕРГІЧНОЇ АСТМИ ТА ІНФЕКЦІЙНО-ЗАПАЛЬНОГО БРОНХОСПАСТИЧНОГО СИНДРОМУ

Лікування

ПОСЛІДОВНІСТЬ ТА ОБ’ЄМ БРОНХОРОЗШИРЮЮЧОЇ ТЕРАПІЇ ХОХЛ

120