Основные нейропсихологические синдромы

Основные нейропсихологические синдромы.

Синдромы - закономерное сочетание симптомов, в основе которых лежит нарушение или выпадение того или иного фактора, вследствие локального поражения головного мозга.

Синдромы зависят от локализации:

1) Синдром поражения теменно-затылочных отделов:

фактор модально-специфический, зрительный. Оптико-пространственный анализ и синтез.

зрительные агнозии

нарушение зрительной памяти - сужение объема, повышенное внимание интерференции.

нарушение зрительного внимания (нарушение правого полушария - левостороннее игнорирование в зрительной информации)

в интеллектуальной сфере - конструктивный интеллект, те интеллектуальные операции, где требуется анализ пространственных отношений.

двигательная сфера - пространственная апраксия. Нарушение двигательного акта, связанного с пространством.

2) Синдром поражения зоны TPO.

нарушение фактора: симультанный и пространственный анализ и синтез. Целостность и пространство.

симптомы - нарушение ориентации в пространстве (право, лево), двигательно-пространственная, конструктивная апраксия, нарушена зеркальность в отображении букв.

семантическая афазия

интеллект - первичная акалькулия, нарушение счета вследствие распада разрядного строения числа.

нарушение наглядно-образного мышления. Больной не может прочесть карту, схему.

3) Теменные синдромы.

Верхнетеменные и нижнетеменные. Модальноспецифический фактор - кожнокинестетический фактор. Все, что связано с тактильным, симультанным синтезом.

Наблюдаются мнестические нарушения, а именно снижение тактильной памяти. Тактильное невнимание. Игнорирование какой-либо стороны в плане кожно-кинестетического восприятия.

- Верхнетеменной синдром связан с проприоцепцией и симультанным синтезом. При нарушении, возникает соматоагнозия. Человек не может сориентироваться с положениями частей тела.

Соматопарагнозия - соматический обман (например: кажется, что руки до пола...).

- Нижнетеменной синдром - связан с отдельными участками тела: артикуляционный аппарат и руки. Возникает тактильная агнозия, кинестетическая апраксия (рука как лопата, не может сложить руку, как надо).

Нарушение артикуляции в виде афферентной моторной афазии.

Оральная апраксия (входит в состав афферентной моторной) - нарушение движения рта.

4) Височные синдромы.

Висок отвечает за модально-специфические факторы. Слуховое восприятие, слухоречевая память. Анализ слуховой информации. Выделяют 2 височных синдрома:

синдром - поражение зоны Т1 - зона Вернике - сенсорная афазия - нарушение фонематического слуха (сенсорная афазия - распад чтения, письма, отчуждение смысла слов).

синдром - поражение зоны Т2 - средний висок и нижний. Нарушение слухоречевой памяти. При его поражении возникает аккустико-мнестическаяафазия. Нарушение письма, нарушение понимания длинных текстов, устного счета.

синдром поражения правого виска. Фактор - слуховое восприятие. Все, что связано со слуховым анализом, и в восприятии и в памяти будет нарушено. Слуховая агнозия, аритмия, амузия, нарушение интонационного аспекта речи. Нарушение слухового внимания.

5) Лобные отделы

(За центральную борозду в премоторные отделы) - премоторные синдромы - прецентральная извилина - двигательная система. Нарушение модально-специфического фактора, обеспечивающего корковую организацию движений.

2 синдрома: верхний, нижний.

При поражении верхних премоторных отделов возникает кинетическая апраксия (переключение от одного движения к другому). Двигательное невнимание. Интеллектуальные нарушения в виде динамический нарушений. Трудности переключения. Инертность. Снижение подвижности психических процессов.

Нижние премоторные отделы. Кинетическая апраксия реже наблюдается. Зона Брока и нарушение речи в виде моторной эфферентной афазии (афазия Брока). Может наблюдаться в ряде случаев - динамическая афазия.

6) Синдром поражения префронтальных отделов

(лобные синдромы). Целеполагание, программирование. Нарушение общего поведения и личности больного.

Поведение становится спонтанно-импульсивным. Очень много штампов. Одинаковая реакция на что-либо. Изменение мотивации. Нарушение произвольной мотивации и деятельности в целом. Нарушение эмоциональной сферы: эйфория, депрессия. В плане движения - регуляторная апраксия. Возникают системные персеверации. Динамическая афазия. Адинамия познавательной деятельности. Характерна инертность, ригидность. Нарушение мнестической деятельности (память), псевдоамнезия.

Заключение по данным нейропсихологического исследования

ФИО: женщина Возраст: 56 лет

Цель исследования: дифференциальная диагностика сосудистого заболевания с болезнью Альцгеймера

Краткие результаты исследования:

Испытуемая контактна, ориентирована в собственной личности, однако ориентировка в месте и времени нестабильна (в первый день обследования пациентка верно называет дату и место, в последующие дни ошибается в текущей дате, правильно называя месяц, а также считает, что находится в терапевтическом отделении). Отношение к обследованию положительное. В поведении адекватна, упорядочена, в беседе на отвлечённые темы производит благоприятное впечатление, легко ориентируется в отдалённых событиях собственной жизни, соблюдает хронологию событий, диалогическая речь развёрнутая, без признаков аграмматизма. Значительно нарушена функция удержания информации при отсроченном и кратковременном воспроизведении с явлениями конфабуляций: считает, что её почти каждый день навещает дочь (что не соответствует действительности), не помнит экспериментатора (имя и профессию), сколько дней проводилось обследование и т.д. Эмоциональный фон несколько повышен, испытуемая преимущественно благодушна, часто улыбается, смеётся, зачастую, когда не может справиться с заданием, не всегда критична к дефекту, пытается его рационализировать (например, не может произвести простейшие арифметические вычисления – смеётся, говорит, что все сейчас считают на калькуляторе). Темп психической деятельности несколько снижен, эффективность работы изо дня в день неравномерная (то снижается, то повышается). Не всегда понимает задания с первого предъявления, приходится разъяснять инструкции. Критика к результатам собственной деятельности фрагментарная, непостоянная: временами присутствует – в такие моменты испытуемая становится растерянной, неуверенной, снижается фон настроения. Ориентировка в окружающей обстановке также нестабильна: в первый день обследования по устной инструкции нашла кабинет экспериментатора, на второй день не смогла найти свою палату, в дальнейшем снова ориентировалась верно.

На первый план в нейропсихологическом исследовании выступают неспецифические нарушения мнестической деятельности (удержание информации). Так, при исследовании кратковременной слухоречевой памяти испытуемая способна к запоминанию 6 единиц информации (мнемограмма 10 слов: 4,6,5,6,6,6 – непосредственное запоминание на уровне низкой нормы без положительной динамики заучивания), без труда воспроизводит простые и сложные предложения, при этом отсроченное воспроизведение в условиях гетерогенной интерференции грубо нарушено – 3 слова через 30 минут. Невозможно произвольное запоминание рассказа («Муравей и голубка») – при наводящих вопросах о действиях муравья испытуемая отвечает: «Наверное, хотел уползти». Непроизвольное запоминание более сохранно: с наводящими вопросами экспериментатора смогла передать содержание рассказа «Умная галка» близко к тексту (пересказ начала с конца рассказа). При предъявлении двух предложений в условиях гомогенной интерференции испытуемая не способна повторить первое из них, воспроизводит лишь второе. В методике Бентона способна к удержанию лишь одной - двух фигур, при этом отмечаются деформации и контаминации (стремление включить последующий рисунок в предыдущий). В целом эффективность зрительного запоминания несколько выше, чем слухоречевого. Следует отметить, что несмотря на сохранность индивидуальных воспоминаний, нарушена актуализация конкретных знаний для решения конкретных задач в процессе исследования (страдает оперативная память).

Вторым звеном нарушений являются трудности актуализации программы спонтанной деятельности. При сохранной способности к написанию собственного имени и фамилии (автоматизированный навык) испытуемая не способна к самостоятельному письму на заданную тему (пишет отдельные буквы или фрагменты букв, при этом не может объяснить, что хотела написать). Письмо под диктовку сохранно со множественными ошибками (пропуск букв, персеверативные тенденции, нарушение плавности письма, невозможность перейти с одной графемы на другую в слове «снег»), при этом критика к дефекту отсутствует. При просьбе написать «снег» печатными буквами, испытуемая справилась с заданием. Подобные феномены отмечаются и при пробах на конструктивный праксис: по вербальной инструкции рисует плоскостные фигуры, но не может нарисовать объёмные (куб, пирамида), затруднения вызвало также срисовывание объёмных геометрических фигур.

Особенно выражены трудности включения в произвольную деятельность при динамических пробах (не смогла выполнить конфликтную пробу, пробы на реципрокную координацию, последовательные движения) наряду с сохранным вербальным пониманием инструкций. Кроме того, отмечается нарушение право-левой ориентировки.

Выявленные особенности реализации психических процессов сочетаются с сохранными процессами гнозиса, речи и мышления (испытуемая способна к обобщениям на конкретном и функциональном уровнях). В динамике отмечается нестабильное улучшение состояния с периодами ясного сознания и достаточно адекватной реализацией психических процессов.

Таким образом, по результатам нейропсихологического обследования ведущими являются: неустойчивость актуальных характеристик сознания с феноменами преходящей дезориентировки в месте и времени, с редкими конфабуляторными воспоминаниями; мнестические дефекты в звене удержания следов памяти в условиях интерференции (страдает оперативная память), преимущественно слухоречевой и семантической модальности; трудности включения в произвольную деятельность наряду с относительной сохранностью автоматизированных навыков; изменение мотивационного компонента личности (некритичность с повышенным фоном настроения, сменяющиеся в ситуации неуспеха растерянностью и неуверенностью).

Данные особенности позволяют говорить о преимущественной сочетанной дисфункции медиальных отделов височной и лобной долей левого полушария, обусловленной выпадением общемозгового (сосудистого) фактора.

Нейропсихологическое заключение

(больная Е., 57 лет, образование высшее гуманитарное, давность заболевания — 1 год)

Клинический диагноз: гипертоническая болезнь II-III степени, церебральный атеросклероз коронарных сосудов. Последствия острого нарушения кровообращения — субарахноидальное кровоизлияние в левой гемисфере с поражением коры и белого вещества в височно-теменно-затылочной области.

Цель исследования: диагностика структуры нарушений ВПФ и познавательных функций в связи с задачами восстановительного лечения и реабилитации.

Результаты исследования

Контакт с больной осложнен; больная растерянна, с трудом концентрирует внимание на простых заданиях, которые выполняет замедленно, с частой стимуляцией со стороны экспериментатора. Внимание быстро истощается. Безынициативна, быстро устает и просит отдыха.

Ведущая рука — правая. Спонтанная и диалогическая речь фразовая, но лексически обеднена и малоинформативная. На вопросы отвечает замедленно, самостоятельно что-либо рассказать не пытается. Явных произносительных дефектов речи нет, но речь упрощенная. Автоматизированная речь сохранна. Называние объектов или их часто встречающихся изображений при изолированном предъявлении не затруднено. Вместе с тем при составлении рассказа по сюжетной картинке отмечаются номинативные трудности, заключающиеся в бедности и упрощенности предложений, повторе слов. Затрудняется в назывании хорошо знакомых, но редко встречающихся изображений предметов, например «самовар». Встречаются замены семантического типа (из близкорасположенных смысловых групп) - «игла — крючок, пила — лук». Отраженная речь (повторение) вполне сохранна, трудности возникают только при повторении сложных предложений и их осмыслении. При пересказе коротких рассказов больная не всегда полностью понимает текст, не улавливает существенных деталей, в речи выявляются аграмматические обороты. При исследовании ситуативной речи создается впечатление, что не всегда понимает обращенную к ней речь, в особенности фразы, не связанные с ситуацией обследования. Возможно, это связано с недостаточной переключаемостью внимания и инертностью когнитивных установок. Грубые нарушения возникают при понимании сложных логико-грамматических конструкций, особенно отражающих пространственно-временные отношения. Совершенно не понимает конструкции, выраженные предлогами, наречиями места, флексивных атрибутивных отношений, конструкции родительного падежа.

Объем слухоречевой памяти не превышает двух слов. Письмо отсутствует, не может разборчиво написать даже свою фамилию, однако списывание возможно. Имеет место частичная вербальная алексия: буквы называет правильно, но затрудняется при чтении слов, особенно редко употребляемых и сложных конструкций.

Выявляется грубая теменная симптоматика: нарушение схемы тела (пальцевая агнозия, нарушение позы пальцев, соотносительного положения «рука-руки», "рука-лицо», право-левой ориентировки). Также отчетливо выявляются акалькулия и конструктивная апраксия. В последнем случае отмечается полная невозможность срисовывания даже простых геометрических фигур, слов и отдельных, сложных по написанию букв (ж, щ и т. п.). Выявляется идеомоторная и моторная апраксии, апраксия одевания. Больная с трудом себя обслуживает, нуждается в помощи при одевании и раздевании. Выявляется негрубая предметная зрительная агнозия при фиксированной правосторонней гемианопсии (подтвержденной нейроофтальмологом).

Заключение: выявлен комплексный нейропсихологический синдром нарушения пространственных и квазипространственных синтезов (теменная симптоматика сочетается с синдромом Герстмана и расстройствами речи типа семантической афазии средней степени выраженности) с преимущественной локализацией поражения в зоне надкраевой извилины теменной доли левого полушария с захватыванием пограничных областей височной и нижнетеменной долей.

Заключение по результатам нейропсихологического исследования.

Клинический диагноз: состояние после тяжелого ушиба мозга и трепанации черепа по поводу удаления ликворной кисты. Слабовыраженный правосторонний гемипарез.

Цель исследования: дифференциация общемозговых и локальных симптомов, структура нарушений ВПФ, обоснование нейрореабилитационных мероприятий.

Краткие результаты:

Больной — амбидекстр по анамнезу. К исследованию относится заинтересованно, в контакт вступает охотно. Астенизирован, поддерживать активное внимание на всем протяжении эксперимента не может, в связи с чем исследование проводилось на протяжении нескольких дней.

В ходе обследования спонтанная и диалогическая речь обеднена, отмечается грубый моторный аграмматизм в речи: глаголы часто употребляются в неопределенном наклонении, путаются времена глаголов. В отношении существительных также отмечается аграмматизм, но менее выраженный, например, часто используются существительные в именительном падеже, множественное число употребляется вместо единственного и наоборот. Неправильно согласуются слова в роде и падеже, практически не используются причастные обороты, фразы короткие и примитивные по грамматической структуре.

Номинативные нарушения речи практически отсутствуют, легкие нарушения выявляются только при назывании действий. В речи отчетливые произносительные затруднения, запинания, легкая дезавтоматизация с периодически возникающими затруднениями в приступе к слову и искажением первой артикулемы.

В отраженной речи (повторении) наблюдаются трудности в виде ограничения объема удержания речевого ряда, особенно при повторении многосложных (5-7-компонентных) предложений. Встречаются довольно обильные литеральные парафазии, которые в большинстве случаев являются следствием речевых персевераций.

Письмо относительно сохранно, но в грамматическом отношении соответствует специфике устной речи. Фонематический анализ в основном сохранен. Чтение возможно (даже пытается читать книгу), но носит преимущественно энграммный характер: сложные слоги и «псевдослова» читает с грубыми ошибками, но дефектов понимания прочитанного нет. Слухоречевой гнозис сохранен. Симптомы поражения теменной области отсутствуют. Пробы на динамический праксис выполняются успешно, но только левой рукой. Легкие явления пареза в правой руке ограничивают возможности выполнения серийно организованных действий.

Заключение. Выявляется грубый моторный аграмматизм типа «телеграфного стиля» в сочетании с относительно сохранным письмом, искажение морфологических кодов в устной речи наряду с хорошим пониманием сложных грамматических конструкций и отсутствием нарушений отчуждения на части тела (средняя степень выраженности динамической афазии на уровне грамматического структурирования), произносительные нарушения речи свидетельствуют о наличии симптомов эфферентной моторной афазии. Все выявленные нарушения связаны с преимущественной дисфункцией премоторной области лобной доли левого полушария.

Заключение по данным нейропсихологического исследования

ФИО: женщина Возраст: 49 лет

Цель исследования: диагностика первичных атрофических процессов

Краткие результаты исследования:

Испытуемая контактна, ориентирована в собственной личности, однако в месте и времени отмечается амнестическая дезориентировка (называет место пребывания то предприятие «Звёздочка», то психиатрическая больница; дата – «9 июля…нет, августа»). Отношение к обследованию положительное, при этом испытуемая тревожна, опасается, чтобы её не оставили одну, чтобы не пришёл «кто-то ещё» в кабинет, доминирующей эмоционально-значимой темой в беседе является переживание о «несправедливом увольнении» с работы. В поведении в целом адекватна, стремится выполнять все предложенные задания, расстраивается, когда понимает, что это не удаётся (про неудачи почти сразу же забывает). В то же время пациентка обнаруживает явные нарушения мнестической деятельности, преимущественно в звене удержания информации и ретенции как недавних, так и давних событий, не ориентируется в отдалённых событиях собственной жизни: с трудом припоминает дату рождения («59 сентября… ой нет…25 сентября…это год 59»), не помнит, на кого училась в техникуме, кем работала, сообщает лишь последнюю должность уборщицы; не соблюдает хронологию событий, в беседе «перескакивает» с события на событие (по мере припоминания). К мнестическим дефектам в целом критична, тяготится ими, считает, что иногда помнит лучше, а иногда хуже. Временами отмечаются умеренно выраженные, не очень стойкие конфабуляции. Инструкции удерживает на очень непродолжительное время.

В беседе испытуемая многоречива, при этом монологическая и диалогическая речь аграмматичная, отмечаются затруднения и ошибки в произнесении слов, предложения не всегда законченные, т.к. пациентка забывает, о чём хотела сказать, в речи обнаруживаются явные признаки амнестической афазии. Автоматизированная письменная речь сохранна (свободно пишет свои фамилию, имя и отчество), однако в письме под диктовку допускает ошибки, которые самостоятельно не может исправить. Например, фразу «сегодня хорошая погода» испытуемая пишет «сегодня хорошеее погода», после замечания экспериментатора долго думает, проговаривает слово хорошеее вслух без осознания дефекта и отмечает «неверное, лишняя одна буква е». Самостоятельное письмо ограничено фразой «Мне тоже очень хорошо». Составление рассказов по сюжетным картинкам затруднено: невозможность составления развёрнутых предложений, выраженные трудности в подборе слов, вместо объединения деталей рисунка по смыслу наблюдается лишь описание мелких деталей рисунков («а ещё у мальчика полоски на свитере» и т.д.), мнестические дефекты (начала рассказ из 3 предложений про девочку, закончила про мальчика).

Ведущими при обследовании выступают неспецифические нарушения мнестической деятельности (удержание информации). Испытуемая не способна сколько-нибудь длительное время удерживать инструкции, отмечается патологическая тормозимость следов памяти, что приводит к персевераторным повторениям части предыдущей инструкции (например, после удачного выполнения автоматизированного счёта – таблицы умножения – испытуемой была дана инструкция на зрительное запоминание 4-х из 9-ти предметов на карточке. Испытуемая, забыв инструкцию, начала перечислять все предметы на карточке. После замечания экспериментатора начала перемножать количество предметов с одной стороны карточки (3) на общее количество изображения предметов (9): «три умножить на девять…27, правильно?»). При исследовании кратковременной слухоречевой памяти испытуемая способна к запоминанию максимум 3 единиц информации (мнемограмма 5 слов: 2,1,0,3), зрительно не удерживает ни одной единицы. Невозможно также произвольное запоминание рассказа («Муравей и голубка»).

На втором месте отмечается распад категориального строя мышления испытуемой: сложности в понимании инструкций в целом, полная неспособность трактовки пословиц – даже на конкретном уровне, невозможность осуществления процессов обобщения и отвлечения (в пробе на исключение «третьего лишнего» способна лишь перечислять увиденные предметы).

Кроме этого выявлены нарушения конструктивного и динамического праксиса: не может скопировать объёмные геометрические фигуры (с трудом срисовывает куб, копирование пирамиды невозможно), затруднения вызвало также рисование по вербальной инструкции (цветок, дом). Нарушена реципрокная координация, невозможно выполнение конфликтных проб. Понимание логико-грамматических структур недоступно (например, при просьбе показать ручкой ключ берёт их в одну руку, что свидетельствует о признаках семантической афазии). Ориентировка в пространстве грубо нарушена.

Таким образом, по результатам нейропсихологического обследования ведущими являются: выраженные модально-неспецифические нарушения мнестических функций (вплоть до амнестической дезориентировки), распад категориального строя мышления с невозможностью обобщения даже на конкретно-ситуационном уровне, признаки конструктивной и динамической апраксии, а также амнестической и семантической афазии, что свидетельствует о наличии первичных атрофических процессов преимущественно теменно-затылочных отделов коры головного мозга.

Патология высших корковых функций (ВКФ) при нарушениях мозгового кровообращения затрудняет социальные связи и приносит страдания пациентам. Например, нарушения речи вызывают тяжелые эмоциональные реакции в связи с затруднением коммуникации с другими людьми, что не менее важно, чем двигательные функции. Особое внимание уделяется вопросу коррекции этих расстройств при левосторонней локализации очага. Для восстановления ВКФ в первую очередь применяется медикаментозная терапия и различные немедикаментозные методы, важную часть которых составляют различные виды упражнений - неспецифических (лечебная физкультура) и специфических (с использованием специальной тренировки нарушенных функций).

Известен близкий по сути способ, использующий те же механизмы, что и заявляемый, который применяется в сфере образования для улучшения способности к обучению. В нем используется комплекс упражнений, направленных на улучшение межполушарных связей (BRAIN GYM, Educational Kinesiology Foundation, №2.003.128 United States Patent and Trademark Office).

Недостатки: метод не используется в практике восстановления высших корковых функций у больных людей, а применяется в сфере начального и специального школьного образования. Кроме того, в приведенном комплексе бессистемно используются упражнения без учета фило- и онтогенетической организации мозга с ее постепенным усложнением, отсутствуют приемы сочетания глазодвигательных реакций с функциональными нагрузками на оба полушария, к тому же упражнения в нем даны без детального описания, в виде общей рекомендации, и не всегда могут быть понятны пожилым пациентам, особенно после нарушений мозгового кровообращения.

Медикаментозная терапия применяется как в остром, так и в восстановительном периоде нарушения мозгового кровообращения. Для лекарственного воздействия на ткань мозга в арсенале невропатолога имеются корректоры мозгового метаболизма, антигипоксанты, нейропротекторы, вазоактивные препараты и т.д. (Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001).

Недостаток метода: При медикаментозном лечении, при всей его важности, пациент принимает лишь пассивное участие в процессе восстановления, зачастую у человека появляется надежда на чудо-таблетки, в то время как активное участие личности в осознании своей болезни и соучастие самого больного в восстановительном процессе может принести немалые результаты. Кроме того, многие лекарственные препараты требуют длительного применения, имеют побочные эффекты и непредсказуемые отдаленные последствия. К тому же у пациентов часто нет возможности применять новые эффективные дорогостоящие препараты - особенно тогда, когда острый процесс закончился и требуется многомесячная поддерживающая терапия.

Помимо медикаментозного лечения, применяются методы, активизирующие восстановительные процессы в головном мозге за счет различного вида тренировок.

Большую роль в лечебно-реабилитационных мероприятиях играют различные комплексы лечебной физкультуры. Физические упражнения являются неспецифическим раздражителем, так как они стимулируют физиологические процессы в целом, активизируют нейрогуморально-гормональные механизмы, усиливают афферентацию с сухожилий и мышц, моторно-висцеральную регуляцию вегетативных функций и резервные механизмы кровообращения (Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике нервных болезней. М., Медицина, 1972, стр.43-59).

Недостаток метода: Комплексы упражнений, которые традиционно используются в неврологических отделениях, обычно направлены на восстановление двигательных нарушений (сила и тонус мышц, координация движений). Хотя упражнения приносят несомненные благоприятные физиологические результаты, но они не имеют специфического воздействия на высшие корковые функции. Как правило, в лечебной физкультуре происходит деление тела пациента на пораженную и непораженную стороны, и некоторые упражнения, используемые при односторонних парезах конечностей, могут даже увеличивать межполушарную асимметрию.