Организационная структура практического занятия (короткие методические указания к работе на практическом занятии):

В начале занятия, которое проводится в учебной аудитории, преподаватель напоминает тему, общие и конкретные цели. Дальше проводит определение исходного уровня знаний студентов.

Затем студенты самостоятельно изучают особенности препарирования кариозных полостей под композиционные материалы, современные методики препарирования кариозных полостей: технику микропрепарирования (MI-терапия),ART-методику (неинвазивная), технику тоннельного препарирования. В конце занятия проводится коррекция результатов усвоения темы и итоговый контроль с помощью тестовых заданий.

Подводится итог, анализируются действия студентов во время занятия. Дается задание к следующему занятию.

Содержание темы:

Использование адгезивных технологий композиционных материалов пре­дусматривает создание прочной связи материала с тканями зуба: эмалью и дентином. Для прочного присоединения композита к эмали необходима доста­точная толщина эмалевого слоя - не менее 1 мм. Поэтому рекомендуется ска­шивать край эмали под углом 45° или даже несколько больше для достижения оптимальной толщины эмали. Этого правила рекомендуется также придер­живаться при формировании вестибулярной стенки кариозных полостей III и IV классов. Это создает плавный цветовой переход между композиционным пломбировочным материалом и эмалью, что делает пломбу менее заметной на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. Этой же цели достигают, создавая на вестибулярной стенке скос с вогнутой поверхностью — вогнутый или желобовидный скос. Микрогибридные, микроматричные и вязкие компо­зиционные материалы обладают значительной прочностью (до 420 МПа при сжатии) поэтому при их использовании край эмали можно не скашивать. В целом следует отметить, что при использовании композиционных материалов угол скоса может быть в пределах от 10° до 45° в зависимости от класса кари­озной полости (больше на вестибулярной стенке полостей III и IV классов) и прочности композиционного материала.

По окончании формирования края полости проводят финирование со­зданного края эмали. При этом финирами удаляют возникшие во время препа­рирования небольшие трещины, неровности, участки с фрагментированными эмалевыми призмами, не имеющими связи с подлежащими тканями (денти­ном). Это улучшает краевое прилегание композиционного пломбировочного материала и повышает эффективность пломбирования.

В настоящее время с появлением стеклоиономерных цементов (СИЦ) появилась возможность уменьшить объём иссекаемых тканей зуба. Микропрепарирование или М.І.-терапия(от англ. Minimal Intervention Triatment- минимально инвазивное лечение).

При минимально-инвазивном лечении, если полость располагается на жевательной поверхности, то иссекают только деминерализованную эмаль, оставляя входное отверстие как можно меньшего размера. Затем в полость вводят шаровидный бор или экскаватор и тщательно удаляют весь размягчённый дентин. При этом сохраняют на сколько это возможно, эмаль по краям полости, даже не имеющую подлежащего дентина. В результате получается полость грушевидной формы с небольшим входным отверстием. СИЦ вносят в полость с избытком, им покрывают также прилежащие углубления и фиссуры.

ART-методика(atraumatic restorative treatment – атравматичное восстановительное лечение) предусматривает пломбирование полости без препарирования. Кариозная полость очищается экскаватором, высушивается и пломбируется СИЦ. Рекомендована ВОЗ для оказания помощи жителям бедных регионов, при лечении пациентов с тяжелой общесоматической патологией или испытывающих непреодолимый страх перед бормашиной.

Для устранения кариеса химико- механическим методом используют систему Carisolv и Кариклинз, состоящую из растворяющего геля и набора ручных инструментов запатентованной конструкции.

Рис.1

Более сложной является технология прямого доступа к ка­риозной полости через жевательную поверхность без создания дополнительной площадки. Потребность в таком подходе воз­никает при наличии плотного контакта между зубами, распо­ложении кариозной полости небольшого размера на контакт­ной поверхности ниже экватора и значительного слоя непо­врежденных тканей над ней. В таких случаях используют тоннельный метод доступа. (Рис.1.) На жевательной поверхности, от­ступив на 2,0—3,5 мм от контактной поверхности, алмазным бором снимают эмаль и создают "тоннель" в дентине по на­правлению к кариозной полости. Этот метод позволяет сохранить интактную краевую эмаль на проксимальной поверхности зуба и естественный контактный пункт.

Препарирование тканей зуба под пломбирование композитными материалами существенно отличается от тра­диционного формирования полости. Это объясняется осо­бенностями самих композитных материалов образовывать химическую связь с тканями зуба и прочную механическую связь с эмалью. В связи с этим нет необходимости в создании ретенционных пунктов, переходов стенок под прямым углом и т.д.

Основным принципом препарированиятканей зуба для проведения реставрации является щадящее препарирование с обязательным удалением размягченного и пигментированного дентина. Важно удалить измененную в цвете эмаль. Обязательно необходимо создать скос (фальц) эмали по всемукраю полости под углом 45°. Делается это для увеличения адге­зии и маскировки линии перехода эмаль -композит. Особенно важен фальц при восстановлении группы передних зубов.

Особое внимание следует уделять обработке десневой стен­ки в области эмалево-цементного соединения. По­лости II, III, IV и V классов могут переходить это соединение, и тогда один край полости расположен в эмали, а другой — в дентине-цементе. В таких случаях при отсутствии эмали на десневой стенке можно использовать несколько приемов для лучшей адгезии пломбы: 1) эмалевый скос удлиняют, а в дентине делают подрез; 2) эмалевый скос удлиняют, а в облас­ти десневой стенки устанавливают пин (штифт);3) эмалевый скос удлиняют, а полость в пределах дентина запол­няют стеклоиономерным цементом (СИЦ). Эмаль и СИЦ после протравливания прочно соединяются с компо­зитом.

Для препарирования тканей зуба и обработки поверхности реставраций используют карбидные боры и боры с напылением алмазной крошки разных размеров. Независимо от вида боры некоторых фирм имеют маркировку: черные, синие и зеле­ные полоски на ножке бора -это боры только для препари­рования; боры с красной, желтой или белой полоской на ножке — финишные, применяются для обработки поверхно­сти реставрации.

Препарирование тканей зуба производят турбинным нако­нечником с обязательной подачей воды. Работа турбинными наконечниками без подачи воды недопустима, так как это при­водит к перегреву тканей зуба, быстрому сгоранию алмазного покрытия бора и выходу из строя наконечника.

При удалении измененного дентина из кариозной полости возникают два момента, которые могут осложнить дальнейшие этапы наложения композитного материала и последующую фиксацию пломбы: 1) по мере препарирования и удаления измененного дентина обнажаются дентинные канальцы, по кото­рым подтекает дентинная жидкость, ухудшающая условия фиксации композитного материала к дентину; 2) после препа­рирования дентина на дне полости остаются обломки дентина, дентинные опилки, клетки микроорганизмов - так называе­мый смазанный слой ("Smaer layer"), который также ухудшает условия фиксации композита. Толщина этого слоя 0,5- 1,5 мкм, и его нельзя удалить водяной струей. В некоторых местах у "смазанного слоя" есть плотный контакт с дентином, в некоторых нет.

"Смазанный слой" закупоривает вход в дентинные канальцы, предотвращая тем самым проникновение микроорганизмов в канальцы на определенное время, но не препятствует проник­новению токсинов. Больше "смазанного слоя" скапливается в углах полости, меньше всего на боковых стенках полости.

Положительная функция "смазанного слоя" - естественная прокладка, обеспечивающая герметизацию канальцев. Отрица­тельных функций значительно больше. "Смазанный слой" мо­жет быть источником бактериальной инфекции, приводить к вторичному кариесу, мешать связи пломбы с полостью.

На образование "смазанного слоя" влияет следующее:

материал, из которого сделан бор (при обработке абра­зивным бором из-за большего трения образуется больше "смазанного слоя", чем при обработке полости твердо­сплавным бором); новый или старый бор (старый — больше "смазанного слоя"); давление на бор (чем больше давление, тем больше "сма­занного слоя"); степень охлаждения (чем выше, тем меньше "смазанного слоя"); скорость вращения бора (чем выше скорость, тем больше "смазанного слоя"); вид обрабатываемого дентина (склеротический дентин - меньше "смазанного слоя", обычный дентин - больше).

Существует два пути устранения "смазанного слоя": механи­ческий и химический. В настоящее время предпочтение отда­ется химическому методу удаления "смазанного слоя" - путем кислотного травления.

Общепризнанным считается, что при воздействии кислоты происходит растворение "смазанного слоя" и его пробок, а в результате растворения кристаллов гидроксилапатита освобож­даются коллагеновые волокна, что сопровождается раскрытием дентинных канальцев. Проникновение в эту зону праймера по­зволяет образовать гибридную зону, которая создает хорошие условия для адгезии композитного материала.