МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

Харьковский национальный медицинский университет

КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

«Утверждаю»

Зав. кафедрой

ортопедической стоматологии

засл. проф.__________В.П. Голик

«___»________________

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Практического занятия № 1

(для cамостоятельной работы студентов)

МОДУЛЯ 4

«ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ. МЕХАНИЗМ СМЕЩЕНИЯ ОТЛОМКОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ. СТОМАТОЛОГИЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ. ХАРАКТЕРИСТИКА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АППАРАТОВ».

СОСТАВЛЕННОЙ НА БАЗЕ КРЕДИТНО-МОДУЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА ДЛЯ СТУДЕНТОВ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА ВЫСШЕГО УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ III – IV УРОВНЯ АККРЕДИТАЦИИ

«Челюстно-лицевая ортопедия. Принципы комплексного лечения огнестрельных и неогнестрельных переломов».

Составитель доц. Масловский А.С.

Харьков 2012 г.

Тема №94.1. «Челюстно-лицевая ортопедия. Принципы комплексного лечения огнестрельных и неогнестрельных переломов».

Актуальность темы. Ортопедические методы играют важную роль в оказании медицинской помощи пациентам с повреждениями челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований.

Общая цель занятия: Студент обязан знать цель и задачи челюстно-лицевой ортопедии, классификацию переломов челюстей. Научиться проводить обследование больных с повреждением зубо-челюстной системы вследствие травм, ожогов, обморожений.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ, НА ОСНОВЕ КОТОРЫХ ВОМОЖНО ВЫПОЛНЕНИЕ ЦЕЛЕВЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

1. История развития вопроса об ортопедическом лечении при травме челюстно-лицевой области;

2. Последовательность этапов обследования больных при травме челюстно-лицевой области;

3. Обследование и оказание первой помощи при ожогах лица и головы;

4. Переломы челюстей, классификация.

5. Обследование раненых с переломами верхней и нижней челюсти

6. Отморожение. Первая помощь при отморожении.

УИРС:

Схематические зарисовки, конспектирование:

1. Законспектировать классификацию ожогов (4 степени);

2. Законспектировать классификацию ранений и повреждений лица.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Обследовать больного с травмой ЧЛО.

2. Получить маску лица.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ

В раздел челюстно-лицевой ортопедии входят ортопедические методы лечения последствий челюстно-лицевой травмы и челюстно-лицевое протезирование. К последствиям травмы относятся: деформации и дефекты челюстно-лицевой области, возникшие в результате огнестрельных и неогнестрельных ранений, дефекты после оперативного вмешательства, и другие патологические процессы в данной области: (неправильно сросшиеся переломы челюстей, контрактуры, ложные суставы и др.).

Многие из этих деформаций устраняются при помощи различных ортопедических мероприятий. Задачей ортопедического лечения является восстановление анатомической формы челюстных костей, замещение дефектов, восстановление контуров лица и функции органов зубо-челюстной системы.

Краткая историческая справка об ортопедических методах лечения переломов челюстей.

Из литературы известно, что Гиппократ (IV в. до н.э.) при лечении переломов челюстей и люксации зубов применял репозицию отломков с последующим шинированием их путем связывания зубов при помощи золотой проволоки «до тех пор, пока кость не укрепится». (М.О.Коварский).

В XVI веке Амбруаз Паре не только шинировал отломки челюстей связыванием зубов проволокой, но и фиксировал поврежденную нижнюю челюсть пращевидной повязкой.

В 1806г. О.Е. Мухин и в 1808г. И.Ф.Буш описал весьма простые способы соединения отломков челюстей с помощью пращевидных повязок из косынок и плотных холщевых полос. Во время Крымской войны (1853-1856) Н.И.Пирогов при сложных огнестрельных переломах нижней челюсти впервые применил гипсовую пращу в виде подбородочно-теменной повязки. В дальнейшем гипсовая пращевидная повязка была модифицирована Ю.К.Шимановским и другими отечественными врачами.

В конце XVIII века и в начале XIX века фиксацию отломков пытались осуществить при помощи внутри- и внеротовых повязок. Со второй половины XIX века и в начале I мировой войны общие хирурги применяли запоздалый метод лечения переломов после заживления ран и мягких тканей лица. Такой подход к лечению этих переломов намного усложнил последующее ортопедическое лечение, для которого требовалось добавочное хирургическое вмешательство с целью удаления множественных рубцов, фиксировавших отломки в неправильном положении.

До появления внутриротовой иммобилизации отломков при помощи назубных шин довольно часто использовались скелетные внутриротовые шины, которые после одноименной репозиции отломков прикреплялись непосредственно к кости. В настоящее время для репозиции и фиксации отломков широко используются различные зубные шины и аппараты, а в связи с возможностью применения антибиотиков при соответствующих показаниях производится фиксация отломков хирургическим методом, посредством костного шва или внутрикостных штифтов.

Необходимым условием успешного лечения переломов челюстей является знакомство стоматологов, как хирургов, так и ортопедов, с методами активной и пассивной хирургической и ортопедической помощи, в частности, с существующими челюстно-лицевыми аппаратами, их конструкцией и влиянием на состояние больных.

1. При обследовании больного с повреждением челюстно-лицевой области в первую очередь выясняют обстоятельства получения травмы.

2. В тяжелых случаях необходимо предупредить явления асфиксии, т.е. убрать сгусток крови, зубы и костные отломки, свободно лежащие в полости рта и не связанные с мягкими тканями.

3. Если больной в сознании, записывают в историю болезни паспортные данные, выясняют, на что в данный момент жалуется, обращают внимание, не затруднено ли дыхание, речь, нет ли вынужденного положения головы. Уточняют обстоятельства травмы, ее характер (производственная, бытовая, транспортная). Каким видом оружия нанесена, день и час происшествия, через какой срок доставлен пострадавший в данное лечебное учреждение, терял ли сознание, надолго ли, была ли рвота, кровотечение изо рта, ушей носа; помнит ли о случившемся (ретроградная амнезия); вводили ли противостолбнячную сыворотку, где, когда?

4. Затем приступают к объективному обследованию, выясняют, на что в данный момент жалуется. Обращают внимание на внешний вид, общее состояние пострадавшего, поведение и реакцию на внешнюю среду, состояние сердечно-сосудистой системы, дыхание, АД. Уточняют степень тяжести травмы челюстно-лицевой области и срок возможного вмешательства врача по оказанию специализированной помощи. Приступают к обследованию места повреждения, изучают состояние мягких тканей (наличие раны, кровоизлияния). Пальпацией лицевой области можно определить: гематому, воспалительный инфильтрат, крепитацию, свидетельствующую о подкожной эмфиземе при повреждении гайморовых пазух; деформацию лица, болезненные точки на месте перелома, неровности края челюсти. Кости лицевого черепа пальпируют одновременно с обеих сторон: прощупывают одновременно нижнеглазничные края, определяют состояние орбит, костей носа, края нижней челюсти по всему протяжению. Проверяют движение суставных головок при открывании и закрывании рта. Осматривают преддверие полости рта, обращают внимание на прикус, подвижность зубов, отломков, наличие зубов на линии перелома.

5. Могут быть проведены рентгенография, лабораторные исследования, электроодонтодиагностика и др.

Ожоги лица встречаются как в военное, так и в мирное время. По данным ВОВ 32,2% всех ожогов составляли ожоги головы. В Хиросиме, после взрыва атомной бомбы, у 75% пострадавших имелись ожоги головы и лица. Ожоги лица могут быть вызваны химическими, электрическими и термическими факторами. Однако, наиболее распространенные – термические.

Успех лечения больных с ожогами лица во многом зависит от своевременной и правильно оказанной первой помощи. Врач любой специальности должен учитывать, при оказании помощи характерные особенности ожогов. Одной из особенностей ожогов лица является неравномерное поражение различных отделов из-за наличия выступающих частей.

Несмотря на то, что площадь лица составляет не более 6-7% площади всего тела, высокая всасываемость продуктов распада белков может обусловить общую реакцию организма.

Состояние больных с ожогами лица значительно отягощается при возникновении нагноения ожоговой поверхности, развития рожистого воспаления. Различают 4 степени ожога лица, по существу, не отличающихся от степеней ожогов других частей тела.

При I степени – имеются воспалительные изменения со стороны кожных покровов лица со всеми признаками, характерными для этого вида процесса.

При II степени – образуются пузыри с содержимым, близким по составу к плазме крови.

При III степени – некроз кожи. В зависимости от глубины некрозов эту степень подразделяют на IIIa и IIIб. При IIIa сохраняется часть сетчатого слоя дермы с эпителиальными образованиями (потовые и сальные железы, волосяные мешочки), благодаря чему возможна островковая эпителизация. При ожоге IIIб наблюдается тотальный некроз кожи.

Ожоги IV степени характеризуются некрозом всей толщи кожи и глубоко лежащих тканей, в том числе и костей.

Глубину и размеры ожога указывают в виде дроби: в числителе - площадь ожога в %, в знаменателе – глубина поражения.

Если первая помощь оказывается вне мед.учреждения, на лицо накладывают сухую асептическую повязку таким образом, чтобы она не затрудняла дыхание и давала возможность поить больного.

Больным вводится 1-2 мм раствора промедола (1%) и обработка производится в условиях строгого соблюдения правил асептики. Обожженную поверхность лица орошают теплым физиологическим раствором или 1% р-ром новокаина.

Удаляют марлевым тампоном инородные тела, пузыри вскрывают у основания проколом скальпеля, жидкость из них удаляют, что является отличием от обработки кожи другой локализации. После этого обильно смазывают ожоговую поверхность стрептоцидовой мазью либо синтомициновой эмульсией. Вводят противостолбнячную сыворотку.

Классификация повреждений лицевого черепа, предложенная б.Д.Кабаковым, в.И.Лукъяненко и п.З.Аржанцевым.

Переломы челюстей.

Под переломом понимают нарушение целостности кости частичное или полное, возникающее под влиянием действующей силы и сопровождающееся повреждением мягких тканей, окружающих кость. Переломы, носящие название травматических, возникают в тех случаях, когда действующая сила по своей интенсивности превосходит сопротивляемость кости.

Перелом может возникнуть в месте приложения действующей силы и называется прямым. В ряде случаев происходит перелом кости в некотором отдалении от места приложения силы и называется не прямым. Нередко происходит одновременно прямой и непрямой переломы – смещенный.

В области в/ч при воздействии предметов значительных размеров перелом обычно возникает не на участке непосредственного приложения силы, а в наиболее слабых местах.

В области н/ч в наиболее слабых местах возникают переломы вследствие перегиба (сгибания) – как непрямые, т.е. в отдалении от места приложения силы, так и прямые – на месте ее воздействия.

Переломы, вследствие разрыва, наблюдаются в области венечного отростка в результате удара, действующего при сжатых челюстях и сильно сокращенной височной мышце на подбородок сверху или с боку.

В случае действия двух сил навстречу друг другу возникают переломы вследствие сжатия.

Огнестрельные ранения лица и челюстей в период ВОВ 1941-1945 гг. составили в среднем 4 % всех ранений.

Из костей лицевого скелета наиболее часто повреждается при ранениях н/ч, затем в/ч, обе челюсти и скуловая кость. На лице поверхность занимаемая телом и ветвями н/ч, вдвое больше выступающей поверхности в/ч, что и вызывает преобладание огнестрельных ранений н/ч.

Огнестрельные ранения челюстей приблизительно в 90% случаев бывают оскольчатыми.

Для организации помощи и лечения раненых в лицо практически важным является определение тяжести ранения, что осуществляется на основании оценки общего состояния раненых и степени повреждения тканей лица.

При этом, учитывается: вид ранящего снаряда, характер повреждения (сквозное, слепое, касательное), является ли ранение одиночным или множественным, проникающим в полость рта, носа, гайморову пазуху или не проникающим. В зависимости от этого ранения лица и челюстей условно делят на легкие, средней тяжести и тяжелые.

Классификация ранений и повреждений лица.

Д.П.Энтин и Б.Д.Кабаков

I. Огнестрельные ранения:
По виду повреждения тканей	По характеру повреждения	По виду ранящего оружия
ранения мягких тканей ранения с повреждением кости: нижней челюсти верхней челюсти обеих челюстей скуловой кости одновременное повреждение нескольких костей лицевого скелета	сквозные: изолированные: без повреждения органов лица (язык, слюнные железы и др.) с повреждение мягких тканей лица слепые сочетанные (одновременные ранения других частей тела) одиночные проникающие в полость рта и носа непроникающие в полость рта и носа касательные	пулевые осколочные
II. Неогнестрельные ранения
III. Комбинированные ранения
IV. Ожоги
V. Отморожения