Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
хирургия / АИС.doc
Скачиваний:
36
Добавлен:
27.02.2016
Размер:
852.48 Кб
Скачать

1) Брюшной ствол, 2) верхняя брыжеечная артерия, 3) левая почечная артерия.

Эта методика применима лишь при непротяженных атеросклеротических бляшках. Иначе не всегда удается полностью удалить измененную интиму, а это может привести к ее завороту и развитию тромбоза сосуда.

Реконструкция заканчивается наложением однорядного шва на аортотомическое отверстие. Перед продеванием нитки и завязыванием узла снимают зажим из артерии для эвакуации остатка воздуха из просвета сосуда и профилактики воздушной эмболии. После второго затаскивания узла снимают зажим из аорты и окончательное завязывание узла проводят на кровотоке.

Может применяться также эндартерэктомия с продольной артериотомией, то есть артерию вскрывают продольно в месте сужения и проводят открытую эндартерэктомию. Потом, чтобы не сузить просвет артерии при ее вшивании, накладывают продольную заплату.

Рис.14. Прямая эндартерэктомия из брюшного ствола с наложением заплаты.

Преимущество эверсионной методики эндартерэктомии при непротяженных атеросклеротических бляшках заключается в сокращении времени пережатия артерии. Также эверсионная эндартерэктомия не изменяет естественное положение и внешний диаметр артерии, которая не создает нежелательных гемодинамических явлений (завихрений, замедления пристеночного кровотока и так далее). Это является условием более длительного сохранения успеха операции.

Относительно реконструкций непарных висцеральных ветвей может быть применена ультразвуковая эндартерэктомия. Методика реконструкции заключается в том, что на боковом отжиме аорты, как и при эверсионной чрезаортальной эндартерэктомии, проводят аортотомию. Через это отверстие в просвет измененного сосуда в работающем состоянии вводят соответствующий волновод с учетом внутреннего диаметра артерии на необходимую глубину. После завершения эндартерэктомии убирают волновод и с помощью пинцета удаляют остатки бляшки. Перед вшиванием аортотомии с помощью шприца физраствором промывают просвет артерии и аорты с целью удаления возможных фрагментов бляшек, которые остались. Перед затаскиванием шва открывают дистальный кровоток с целью эвакуации воздуха, а после второго затаскивания узла можно снимать аортальный зажим и последующее завязывание узла проводить на кровотоке.

Рис. 15. Схема операции ультразвуковой эндартерэктомии.

2. Реимплантация непарных висцеральных ветвей. В тех случаях, когда имеет место поражение устья артерии, а выполнить адекватную эндартерэктомию не представляется возможным ввиду аортоартериит или фиброзно-мышечную дисплазию и артериальную стенку есть рубцово-измененным конгломератом, одной с разновидностью реконструкций есть резекция артерии с реимплантацией ее в стенку аорты.

После мобилизации измененной артерии и прилегающего участка стенки аорты проводит боковой отжим аорты и пережатие артерии атравматическими зажимами. Пораженный участок артерии резецируют к неизмененной стенке и потом возобновляют проходимость сосуда, вживляя артерию в старое устье, или после формирования нового устья выше или ниже старого.

I II Ш

Рис. 16. Реимплантация брюшного ствола в аорту:

I - выше устья, II - в старое устье, III ниже естественного устья.

Чаще всего возникает необходимость в реимплантации верхней брыжеечной артерии. Для этого используют торакофренолапаротомный доступ. Верхнюю брыжеечную артерию мобилизируют на необходимом протяжении. Также готовят переднюю стенку аорты в интер- и инфраренальном отделе - место предсказуемого нового устья. Артерию пересекают в пределах неизмененной стенки. Аортальную культю перевязывают с прошивкою. Дистальный участок сосуда реимплантируется в инфраренальный отдел аорты. Для этого на боковом отжиме выкраивают соответствующее отверстие в аорте и формируют анастомоз с аортой по типу «конец в бок».

Реимплантация висцеральной артерии в аорту возможна только при условии, что стенка аорты не измененная, а это бывает далеко ни во всех случаях, особенно при атеросклерозе и аорто-артериите. В связи с этим используют реконструктивные операции с применением пластичных материалов (ауто-, ало-, ксено- и синтетических протезов).

Рис.17. Схема реимплантации верхней брыжеечной артерии в инфраренальную аорту.

3. Протезирование висцеральных артерий. Протезирование висцеральных артерий предполагает выполнение дистального анастомоза с артерией по типу «конец в конец». Используют этот метод реконструкции при протяжных поражениях артерий (больше 1,5 см), когда осуществить реконструкцию с использованием только собственной ткани артерии не представляется возможным.

В зависимости от места выполнения проксимального анастомоза мы разделяем протезирование висцеральных артерий на два вида: 1) проксимальный анастомоз накладывают в старое устье артерии, 2) аортальный анастомоз формируют в другом месте аортальной стенки.

Рис. 18. Разновидности реконструкции брюшного ствола протезированием

Собственно реконструкция висцеральной артерии состоит из двух этапов. Первым этапом выполняют проксимальный анастомоз протеза с аортой по типу «конец в бок» непрерывным швом. Для этого проводят боковой отжим аорты в месте предсказуемого анастомоза. Потом зажим перемещают из аорты на протез, моделируют его длину и окончательно пережимают протез рядом с анастомозом. Просвет протеза и артерии промывают от крови физраствором для профилактики пристеночного тромбообразования. После завершения дистального анастомоза проводят эвакуацию воздуха и пуск кровотока.

4. Шунтирование непарных висцеральных ветвей. Метод шунтирования висцеральных ветвей допускает выполнение дистального анастомоза протеза с артерией по типу «конец в бок». При этом различают антеградное и ретроградное шунтирование.

Как и протезирование, шунтирование состоит из двух этапов. Первым - выполняют анастомоз протеза с аортой на боковом ее отжиме по типу «конец в бок». Вторым этапом осуществляют анастомоз с артерией при полном ее пережатии. Окончательный пуск кровотока проводят по схеме после эвакуации воздуха из шунта.

5. Рентгенангиопластика в лечении больных с хронической абдоминальной ишемией. Большие возможности в реконструкции кровотока по висцеральных артериях открывает рентгенангиопластика. Ангиопластика выгодно отличается от традиционных хирургических методов лечения больных с хронической абдоминальной ишемией. Это меньшая травматичность вмешательства, меньшая кровопотеря по сравнению с хирургическим доступом, сокращение времени пребывания в стационаре.

Однако эффективность этих вмешательств непродолжительна и отмечаются ранние рецидивы в течение 3-6 месяцев. Это объясняется тем, что причиной сужения висцеральных артерий, как правило, является атеросклероз, который распространяется из стенки аорты, пораженной этим процессом. Выполнение в этих случаях хирургического вмешательства, такого как чрезаортальная эндартерэктомия, или шунтирующей реваскуляризации, позволяет добиться длительного стойкого эффекта.

В последние годы используются в рентгенангиопластике металлические стенты для получения более длительного эффекта.

Хирургическая профилактика ишемии кишечника при реконструктивных операциях по поводу аневризмы брюшного отдела аорты. В большинстве случаев проведение операции сопровождается длительным пережатием аорты. Это содействует развитию ряда послеоперационных осложнений, одним из которых есть ишемия кишечника. С целью ее профилактики осуществляется реимплантация нижней брыжеечной артерии.

Электромагнитная флоуметрия, доплерография и измерение артериального давления в бассейне нижней брыжеечной артерии, позволяют осуществлять контроль за состоянием висцерального кровообращения во время операции. Изменение объемного кровотока по нижней брыжеечной артерии проводят в том случае, если к реконструкции по ней определялась пульсация.

Показанием к выполнению реконструкции нижней брыжеечной артерии могут быть данные прямого измерения артериального давления в ней. Если ретроградное давление в нижней брыжеечной артерии составляет менее 50 % от системного артериального давления или менее 50 мм рт.ст. считается обязательным выполнение реимплантации ее в протез.

Результаты лечения.

В соответствии же с принципами международной классификации болезней и учитывая общность этиологических и патогенетических механизмов, абдоминальный ишемический синдром включен в VII класс заболеваний органов кровообращения.

Очень важным на сегодня представляется социальный аспект ишемической болезни органов пищеварения.

При ишемической болезни органов пищеварения болезнь оказывается ограничением жизнедеятельности, функциональной неполноценностью системы пищеварения, снижением социальной и трудовой активности. Она поражает значительно больше числа людей, чем это раньше предусматривалось, люди эти находятся в расцвете сил и творческого потенциала. Своевременное выявление у них болезни и адекватно выполненное хирургическое вмешательство возвращает больным здоровья, а обществу - полезных, работоспособных его членов.

Хирургическое лечение позволяет добиться стойкого позитивного результата у основного количества больных (93%). Это позволяет улучшить качество жизни пациентов и увеличить выживаемость их по сравнению с больными, которым проводили только консервативное лечение. Консервативное же лечение больных с хронической абдоминальной ишемией является малоперспективным и не позволяет добиться компенсации кровообращения висцеральных органов.

Соседние файлы в папке хирургия