Острый трахеобронхит

Трахеобронхит — острое воспаление слизистой оболочки трахеи и бронхов. Причиной заболевания чаще всего являются респираторные вирусы. Трахеобронхит, как правило, начинается с насморка. Через 2-3 дня к симптомам насморка присоединяются чувство першения в горле, охриплость голоса, саднение и болезненность за грудиной. Ведущим симптомом трахеобронхита является кашель. Кашель возникает вследствие воспалительного набухания слизистой оболочки и накопления слизи, раздражающей чувствительные окончания стенок бронхов и трахеи.

Вначале, когда воспаленная слизистая оболочка еще не увлажнена слизью, кашель сухой, грубый, мучительный. Наиболее сильно кашель проявляется ночью, во время сна. Заболевший малыш становится капризным, беспокойным, плохо спит. Когда слизистая оболочка трахеи и бронхов начинает усиленно выделять слизь (на 4-5-й день болезни) кашель становится влажным, мягким и менее болезненным. Ребенок откашливает слизистую или слизисто-гнойную мокроту.

В начале заболевания ребенок ощущает общую слабость, у него пропадает аппетит. Часто отмечается непродолжительное повышение температуры до 39 °С.

При остром трахеобронхите в легких прослушиваются хрипы различного характера: сухие, сухие и влажные или влажные. Сухие хрипы в основном отмечаются на ранней стадии трахеобронхита. Позже, когда происходит обильное выделение слизи и в бронхах скапливается мокрота, хрипы становятся влажными.

Количество и звучность хрипов в течение дня часто меняются. Нередко после энергичного откашливания хрипы могут вовсе исчезнуть.

Длительность заболевания составляет 10-14 дней. Если вовремя начать лечение, то на 4-5-й день болезни температура нормализуется. Постепенно кашель уменьшается, исчезает слабость, появляется аппетит. Ребенок становится бодрым и активным.

Лечение и уход. Если причиной трахеобронхита является вирус гриппа, то в первые дни болезни необходимо закапать ребенку в нос лейкоцитарный интерферон по 3-4 капли в обе ноздри 3-4 раза в день. Назначаются также препараты, стимулирующие иммунитет (тималин, тимоген, нуклеинат натрия).

При упорном кашле сделайте ребенку горячие ножные и ручные ванночки с постепенным повышением температуры воды от 30 до 40 С.

При наличии неприятных ощущений за грудиной (трахеит) или сухого, навязчивого кашля ребенку необходимо поставить на грудь горчичники или растереть грудную клетку камфорным маслом. Хороший лечебный эффект дают горчичные обертывания.

Детям, заболевшим трахеобронхитом, назначают внутрь бромгексин, АЦЦ-100, пертуссин. Прием отхаркивающих препаратов хорошо сочетать с массажем грудной клетки.

Эффективны также ингаляции с шалфеем, ромашкой или эвкалиптом. Они облегчают отхождение мокроты и способствуют более быстрому снятию воспалительного процесса в бронхах.

Бронхит

Бронхит - воспалительное заболевание бронхов различ­ной этиологии.

Этиология. Возбудителями заболевания являются вирусы (наиболее часто парагриппа, респираторно-синцитиальный и аденовирусы), бактериальная флора, в том числе внутриклеточ­ные паразиты (хламидии, микоплазмы, легионеллы), грибы. Причинами острого бронхита неинфекционной природы могут быть газо- и парообразные химические вещества, табачный дым, аллергены животного и растительного происхождения, инород­ные тела, попавшие в бронхи, а также термические факторы (охлаждение, вдыхание холодного воздуха).

Выделяют бронхиты первичные и вторичные. При первичных бронхитах этиологический фактор действует только на бронхи. Вторичные бронхиты развиваются на фоне заболеваний других органов (инородных тел в дыхательных путях, аномалий разви­тия органов дыхания, наследственных иммунодефицитных со­стояний, наследственных заболеваний, например муковисцидоз, дефицит фермента а,-антитрипсина).

9*

Патогенез. Воздействие этиологического фактора поврежда­ет эпителий дыхательных путей, ухудшает трофику бронхиаль­ного дерева, создавая условия для развития воспалительного процесса. Возникает отек слизистой оболочки, усиливается секреция слизи, снижается эвакуаторная способность бронхов, раз­виваются частичный бронхоспазм. В результате этих процессов нарушаются бронхиальная проходимость и вентиляция легких.

Некоторые формы бронхита (например, бронхиолит) сопро­вождаются вовлечением в процесс мелких бронхов и бронхиол. Их просвет заполняется пробками из спущенного эпителия, во­локон фибрина и слизи. При прогресскровании процесса дыха­тельные пути частично или полностью облитерируются. Разви­вается облитерирующий бронхиолит. Одновременно возникают деструкция стенок альвеол и бронхиол, эмфизема, облитериру­ются артериолы. В пораженном участке легкого нарушается ка­пиллярный кровоток. Это приводит к повышению давления в малом круге кровообращения и увеличению нагрузки на правый желудочек сердца. Формируются гипертрофия и дилатация пра­вого желудочка - "легочное сердце".

Клиническая картина. Критериями диагностики бронхита являются: кашель, признаки обструкции бронхов, непостоянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон груд­ной клетки, двустороннее усиление легочного рисунка в прикор­невых отделах, отсутствие очаговых и инфильтративных изме­нений в легких на рентгенограмме.

Выделяют острые, рецидивирующие и хронические формы бронхита.

Острый (простой) бронхит - частая форма пора­жения органов дыхания у детей старше 3 лет.

Заболевание чаще начинается на 2-3-й день острой респира­торной инфекции. В зависимости от возбудителя температура тела и тяжесть состояния различны. Дети старшего возраста жа­луются на головную боль, чувство стеснения и жжения за груди­ной (при трахеобронхите). Основным симптомом бронхита явля­ется кашель. Вначале он сухой, прерывистый, болезненный, упорный, усиливается ночью и по утрам, может быть приступо­образным. У детей раннего возраста иногда сопровождается рво­той. На 5-8-й день кашель становится мягким, влажным, с отде­лением тягучей слизистой мокроты. Затем она принимает слизистогнойный и даже гнойный характер, может содержать про­жилки крови. Дети раннего возраста мокроту обычно заглаты­вают. Общее состояние, как правило, не нарушается.

Перкутор­ный звук над легкими не изменен.

Аускультативно на всем про­тяжении легких или в задненижних отделах прослушиваются су­хие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы. Количество и локализация хрипов непостоянны, они часто меняются в течение дня, уменьшаются или исчезают после кашля. Острый бронхит обычно является двусторонним процессом и заканчивается вы­здоровлением через 2-3 недели.

У детей старше шести месяцев заболевание чаще протекает с выраженными признаками обструкции бронхов в результате скопления большого количества слизи, отека слизистой обо­лочки, бронхоспазма и эмфиземы (острый обструктивиый бронхит).

Основной клинической особенностью этой формы бронхита является удлиненный "свистящий выдох", сопровождающийся хрипами, которые слышны на расстоянии. В акте дыхания уча­ствует вспомогательная мускулатура, но удушья или ощущения недостаточности воздуха не возникает.

В случае распространенной обструкции мелких бронхов и бронхиол появляется острый бронхиолит (капиллярный брон­хит). Для него характерны тяжелое течение, более выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, эксикоз.

Заболевание чаще возникает у детей первых месяцев жизни на фоне аденовирусной инфекции. Состояние ребенка ухудшает­ся. Кожные покровы приобретают серо-цианотичную окраску, выражена синюшность слизистых оболочек губ и полости рта. Появляется приступообразный кашель, вначале навязчивый су­хой, затем влажный. Во время мучительного кашля может быть рвота или остановка дыхания.

Дыхание учащается до 60-80 и более в 1 мин, становится шумным, "пыхтящим", поверхностным. В акте дыхания участву­ет вспомогательная мускулатура. В связи с тем, что диаметр мелких дыхательных путей на вдохе больше, чем на выдохе, за­трудняется выдох. Нарушение дыхания способствует развитию гипоксии, что клинически проявляется возбуждением, двига­тельным беспокойством, судорогами.

Грудная клетка вздута, увеличена в объеме. При перкуссии в легких определяется коробочный звук, при аускультации - над всей поверхностью выслушивается обилие мелкопузырчатых хрипов, местами крепитирующих ("влажное легкое"). Границы сердца расширены, тоны приглушены, выражена тахикардия. При развитии правожелудочковой недостаточности появляются одутловатость лица и отеки в области ягодиц и пяток, увеличи­вается печень. Рентгенологически для бронхиолита характерны сетчатость и повышенная прозрачность легочного рисунка во всех отделах (межреберные промежутки расширены, диафрагма опущена).

Если заболевание сопровождается облитерацией бронхиол и артериол с нарушением кровотока в легких и развитием эмфизе­мы, возникает острый облитврирующий бронхиолит. Эта форма бронхиолита чаще приобретает хроническое течение. Способст­вует развитию заболевания вдыхание раздражающих веществ (диоксида азота, табачного дыма, летучих органических раство­рителей). У детей раннего возраста облитерирующий бронхио­лит может развиться после гриппа, коклюша, кори, острого об- структивного бронхита, пневмонии, вызванных респираторно- синцитиальной или аденовирусной инфекцией.

В начале заболевания у ребенка в течение 2-3 недель наблю­дается клиническая картина острого бронхиолита или пневмо­нии с выраженной дыхательной недостаточностью. Затем насту­пает период относительного улучшения состояния, но сохраня­ются свистящий выдох и разнокалиберные хрипы при глубоком дыхании.

Через 6-8 недель появляются повторные эпизоды лихорадки, сопровождающиеся усилением кашля с мокротой, увеличением количества хрипов в легких. Прогрессирует дыхательная недо­статочность. Развиваются стойкие необратимые изменения в бронхиолах и артериолах пораженного участка легкого.

Рецидивирующий бронхит - бронхит, повторяю­щийся в течение года три и более раз. Длительность каждого обострения не менее 2 недель.

В период обострения появляются клинические признаки ост­рого бронхита. В межприступный период необратимые морфо­логические и функциональные изменения бронхолегочной сис­темы отсутствуют. Заболевание может протекать с обструкцией и быть началом бронхиальной астмы (рецидивирующий об- структивный бронхит).

Хронический бронхит - это длительно текущее, не­обратимое поражение бронхов. Оно характеризуется обструкци­ей бронхов с воспалительными изменениями и склерозом их стенки и перибронхиальной ткани. Нередко обструкция обус­ловлена длительным вдыханием пыли, токсических паров, газов, табачного дыма и других раздражающих веществ. Общая про­должительность заболевания - не менее двух лет. Обострения в течение года повторяются три и более раз.

Основными симптомами хронического бронхита являются упорный, длительный (более 10 месяцев) кашель с мокротой или без нее и явлениями бронхоспазма. Мокрота может быть гной­ной или откашливаться в виде "слепков", состоящих из эпителия бронхов или эозинофилов. В легких выслушиваются постоянные разнокалиберные хрипы в течение трех и более месяцев в году. Прогрессирует дыхательная недостаточность. В период обостре­ния появляются клинические признаки острого бронхита. В ста­дии ремиссии сохраняются необратимые морфологические и функциональные изменения бронхолегочкой системы: деформа­ция легочного рисунка сетчатого или ячеистого характера на рентгено- и бронхограмме, снижение пиковой объемной скоро­сти выдоха за 1 с (ПОС выд.) и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) при исследовании функции внешнего дыхания.

Хронический бронхиолит (с облитерацией) может развиться после перенесенного острого облитерирующего бронхиолита. Облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких уча­стков легких приводит к резкому снижению легочного кровотока и развитию эмфиземы с одной или двух сторон.

Клиническая картина характеризуется дыхательной недоста­точностью разной степени выраженности, наличием стойких крепитирующих хрипов в одном участке легкого. Заболевание имеет тенденцию к прогрессированию. На рентгенограмме вы­является сверхпрозрачность легочной ткани. При сцинтиграфическом исследовании обнаруживается резкое снижение легочно­го кровотока в пораженных отделах.

Лабораторная диагностика. При бронхите в анализе пери­ферической крови обнаруживают лейкопению или лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопению, СОЭ уско­рена. С целью выявления возбудителя проводят вирусологиче­ское, серологическое, бактериологическое исследования. Опре­деляют функцию внешнего дыхания. Проводят рентгенологиче­ское и бронхографическое исследования.

Лечение. Лечение острого, простого и обструктивного брон­хита можно проводить в домашних условиях. Госпитализация осуществляется при отсутствии эффекта от проводимой терапии, а также у детей 1-го года жизни или при среднетяжелом и тяже­лом течении.

При вирусной этиологии заболевания в первые два-три дня назначаются противовирусные препараты: ацикловир (виролекс, зовиракс), рибавирин, ремантадин, лейкоцитарный интерферон, противогриппозный иммуноглобулин, ДНКаза. Неосложненные формы острого бронхита можно лечить без антибиотиков.

Пока­занием к антибактериальной терапии являются интоксикация и лихорадка выше 39 °С в течение трех дней и более; обструктивный синдром или бронхиолит, затяжное (свыше трех недель) те­чение заболевания; ранний возраст ребенка. Используются пени­циллин и его полусинтетические производные, цефалоспорины I, II реже III поколения, макролиды. Выбор антибиотика определя­ется микробным спектром, учетом чувствительности к нему воз­будителя, способностью антибиотиков проникать в мокроту, слизистые бронхов и паренхиму легких и воздействовать на воз­будителя заболевания внутри клетки.

Обязательны назначение отхаркивающих средств и фитоте­рапия. Для разжижения и облегчения эвакуации мокроты пока­заны обильное теплое питье ("Боржоми" или питьевая сода с молоком), отхаркивающие средства (мукалтин, доктор MOM, нашатырно-анисовые кати, корень солодки), грудные сборы (мать-и-мачеха, алтей и душица и др.). Подавлять кашель с по­мощью лекарственных средств (либексин, кодеин, тусупрекс) не следует, так как он является защитной реакцией и при обильном количестве мокроты отсутствие кашля может привести к об­струкции бронхов. При наличии вязкой трудноотделяемой мок­роты показаны муколитики: ацетилцистеин, флумуцил, амброксол, бромгексин внутрь или в виде ингаляций, паровые, щелоч­ные ингаляции и аэрозоли с протеолитическими ферментами.

В качестве отвлекающей терапии применяют горчичники на грудную клетку, согревающий компресс, горчичные ножные и ручные ванны с постепенным повышением температуры от 37 °С до 41 °С в течение 10-15 мин. Детям раннего возраста рекомен­дуют теплые ванны (37,5 °С). С целью восстановления кровооб­ращения в бронхах проводится физиотерапия: индуктотермия, УФО, микроволновая терапия, электрофорез с калия йодидом, кальцием, магнием, эуфиллином на область грудной клетки. Це­лесообразно проведение лечебной физкультуры, постурального дренажа и вибрационного массажа.

Основное лечение больных обструктивным бронхитом и бронхиолитом заключается в восстановлении проходимости ды­хательных путей. С этой целью вначале удаляют содержимое дыхательных путей, а затем последовательно используют селек­тивные р₂-адреномиметики (сальбутамоп, алупент внутрь, в ин­галяциях или внутримышечно) или холинолитики (атровент, беродуал).

Если явления обструкции сохраняются, повторно вводят бронхорасширяющие препараты, к лечению добавляют кортикостероиды в ингаляциях или внутрь.

С первых дней тера­пии назначают перкуссионный массаж, постуральный дренаж.

Проводят ингаляции увлажненным кислородом.

При нарушении водно-электролитного обмена (обезвоживании) внутривенно капельно вводят жидкость и дают мочегонные препараты. Боль­ным с тяжелой дыхательной недостаточностью показана вспомо­гательная вентиляция легких с положительным давлением в ды­хательных путях или ИВЛ.

При сердечной недостаточности ока­зывается неотложная помощь .

Лечение облитерирующего бронхиолита, а также рецидиви­рующего и хронического бронхита в период обострения прово­дят аналогично таковому при остром бронхиолите.

Комплекс ле­чебных мероприятий включает бронхорасширяющую терапию; удаление содержимого из дыхательных путей; использование кортикостероидов (предпочтительнее в ингаляциях) и нестеро­идных противовоспалительных средств; физиотерапевтические процедуры. Учитывая чувствительность флоры, назначают анти­биотики внутрь и парентерально.

В лечении больных вне обострения широко используется фито- и физиотерапия, большое внимание уделяется лечебной и дыхательной гимнастике, санации очагов хронической инфек­ции, десенсибилизирующей терапии.

С целью стимуляции за­щитных сил организма назначаются иммуномодуляторы.