Глава 3 Заболевания щитовидной железы

Йододефицитные заболевания

Наличие патологических процессов в щитовидной железе встречается практически у каждого второго человека на Земле. И чаще заболеваниями щитовидной железы страдают женщины.

К основным причинам заболеваний щитовидной железы относят:

• дефицит йода (главная причина) или его избыток (встречается значительно реже);

• воздействие радиации, токсинов, других неблагоприятных экологических факторов;

• генетический фактор;

• аутоиммунные процессы;

• хирургическое вмешательство;

• негативное воздействие медикаментов.

Йододефицитные заболевания – актуальная проблема здравоохранения для многих стран мира. По данным ВОЗ, около 2 млрд жителей Земли находятся в условиях йодного дефицита, который приводит к развитию таких заболеваний, как эндемический зоб, гипотиреоз, отставание в умственном и физическом развитии, кретинизм. Ликвидация йодной недостаточности означает решение одной из наиболее социально значимых проблем человечества.

В последние десятилетия XX в. люди всерьез озаботились этой проблемой. В итоге достигнут прогресс на пути к преодолению йодной недостаточности: в ряде стран, находящихся в условиях жесточайшего природного дефицита йода (Китай, Индия, Бангладеш, Индонезия, страны Латинской Америки), проведение программ йодной профилактики привело к ликвидации йододефицитных заболеваний.

Йододефицит может проявиться в любом возрасте и привести к развитию агрессивных форм рака щитовидной железы, а также:

• у женщин – к бесплодию, тяжелому течению или невынашиванию беременности;

• у плода и новорожденного – к врожденным порокам развития;

• у детей – к остановке роста, снижению умственной работоспособности;

• у взрослых и пожилых людей – к раннему появлению атеросклероза.

К йододефицитным заболеваниям относят:

• аномалии развития щитовидной железы – отсутствие, смещение, неправильная закладка органа;

• зоб – увеличение щитовидной железы, вначале диффузное, затем узловое и многоузловое;

• гипотиреоз – снижение функций щитовидной железы из-за недостатка йода;

• тиреотоксикоз – повышение функции щитовидной железы;

• повышенная чувствительность щитовидной железы к радиационным воздействиям. Иллюстрация данного заболевания – печальный опыт Чернобыля. В условиях йодного дефицита щитовидная железа, которая длительное время была лишена адекватного количества йода, начинает активно захватывать абсолютно весь йод, в том числе и радиоактивный, если происходит его выброс. Такой процесс завершается развитием рака щитовидной железы, в первую очередь у детей.

...

Если бы пострадавшие в чернобыльской катастрофе люди получали адекватное количество хорошего йода и хотя бы регулярно употребляли йодированную соль, массовых заболеваний щитовидной железы удалось бы избежать!

Как было сказано, дефицит йода приводит к различным проблемам, связанным не только с щитовидной железой, так как ее гормоны регулируют обменные процессы и отвечают за рост и развитие центральной нервной системы и головного мозга человека. При недостатке йода мозг формируется ущербно. И уже во внутриутробном периоде не происходит правильная закладка структур, которые будут отвечать за внимание и память. Ребенок будет хуже учиться в школе только потому, что его мама при беременности потребляла малое количество йода. Если беременная женщина на ранних сроках не проводит йодную профилактику, не потребляет адекватное количество йода, то она лишает своего ребенка возможности иметь высокий уровень интеллекта. Йододефицитный кретинизм – самое тяжелое проявление йодного дефицита. Это тяжелое, инвалидизирующее нарушение и умственного, и физического развития ребенка.

...

Раньше в странах с выраженным дефицитом йода существовали целые поселения кретинов, например в благополучной сегодня Швейцарии. В этой горной стране жили низкорослые умственно отсталые люди с огромными зобами. Это была большая проблема для страны, так как реабилитация и лечение больных стоили колоссальных денег. Фактически эти люди не могли сами себя обслуживать. Эта проблема была решена с введением систематической йодной профилактики и принятием закона о йодировании соли. В настоящее время в Швейцарии вряд ли найдется кретин – все граждане страны употребляют в пищу йодированную соль, тем самым ежедневно получая необходимое количество йода.

К сожалению, за последние 20 лет на территории Российской Федерации вновь стали встречаться люди, больные кретинизмом. Во времена Советского Союза этой проблемы удавалось избежать – до 1970-х гг. была налажена профилактика йододефицитных заболеваний. Согласно отчетности, зоб в то время был сведен к минимуму, а случаи кретинизма встречались достаточно редко. В те годы функционировали противозобные диспансеры, проводилась профилактика в школах, население употребляло в пищу йодированную соль. К концу 1970-х гг. профилактическая система была сведена к минимуму, а последние 20 лет мы наблюдаем рост количества заболеваний щитовидной железы, связанных прежде всего с йодным дефицитом. Горный Алтай, Тыва – регионы с тяжелым природным йодным дефицитом, где в настоящее время регистрируются крайние формы заболеваний щитовидной железы, кретинизм.

...

Сегодня, согласно эпидемиологическим исследованиям, у каждого пятого россиянина есть нарушения структуры щитовидной железы, в том числе зоб. В первую очередь на недостаток йода реагируют дети. Зоб у ребенка – основа для формирования узлов, а также развития серьезных заболеваний щитовидной железы в будущем.- о

Функциональная активность щитовидной железы и ее заболевания

Все заболевания щитовидной железы проявляются с различной ее функциональной активностью.

При определении характера функционирования щитовидной железы говорят о трех состояниях:

• гипотиреоз;

• эутериоз;

• тиреотоксикоз.

Когда врач говорит, что пациент находится в эутериоидном состоянии, это означает, что никаких нарушений нет. Если взять в этом случае анализ крови на гормоны щитовидной железы (св. ТЗ, св. Т4) и на тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), то все эти показатели будут в пределах нормы.

Гипотиреоз – снижение функции щитовидной железы. Анализ крови у пациента с гипотиреозом покажет наличие некоторых изменений, которые будут выражаться в снижении уровней ТЗ, Т4 и одновременно в повышении тиреотропного гормона.

Тиреотоксикоз – повышение функции щитовидной железы. В анализе крови пациента с тиреотоксикозом можно увидеть повышение уровней ТЗ, Т4 и одновременно снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ).

Существует непрофессиональное мнение, что если ТТГ понижен, то это означает, что и функция щитовидной железы понижена. Это не так! ТТГ вырабатывается в эндокринной железе головного мозга (гипофизе) и является «руководителем» работы щитовидной железы. Если щитовидная железа по каким-либо причинам работает плохо, гипофиз вынужден вырабатывать много ТТГ, сигнализируя щитовидной железе о том, что гормонов не хватает. В анализе в этом случае уровень ТТГ будет повышен.

Повышенный уровень ТТГ – сигнал о том, что щитовидная железа работает плохо, то есть у человека гипотиреоз. И наоборот, если уровень ТТГ понижен, это означает, что щитовидная железа функционирует в избыточном режиме, у человека тиреотоксикоз. Это сигнал щитовидной железе вырабатывать меньше гормонов.

Гипотиреоз

Синдром гипотиреоза и его клинические маски Синдром гипотиреоза (снижение функции щитовидной железы) имеет яркие клинические проявления. Пациент может жаловаться на плохое самочувствие.

При этом наблюдаются следующие симптомы:

• слабость;

• беспричинная сонливость;

• отечность;

• желтушность кожных покровов;

• склонность к запорам;

• апатия;

• брадикардия (урежение частоты сердечных сокращений);

• зябкость;

• увеличение веса;

• нарушение менструального цикла и бесплодие у женщин;

• снижение либидо у мужчин.

При гипотиреозе все обменные процессы в организме замедленны, что способствует развитию целого ряда нарушений и заболеваний.

Итак, выявленные нарушения в работе систем организма могут быть связаны с гипотиреозом. При нем часто обнаруживаются камни в желчном пузыре, заболевания желудочно-кишечного тракта. Могут возникнуть изменения на электрокардиограмме, характерные для заболеваний сердца. Иногда обнаруживают повышенный уровень креатинина, но это не значит, что нарушена функция почек. Многие пациенты с нераспознанным гипотиреозом долгое время безуспешно лечатся от депрессий. Гипотиреоз коварен. Он может скрываться под следующими клиническими масками:

• сердечно-сосудистые заболевания;

• ревматологические заболевания;

• желудочно-кишечные заболевания;

• дерматологические заболевания;

• гинекологические заболевания;

• психоневрологические заболевания.

...

Интересный факт:

Установлено, что от 8 до 14 % пациентов, которых направляют к психиатру или психотерапевту с диагнозом «депрессия », на самом деле страдают гипотиреозом.

Проявления гипотиреоза не специфичны. Но всегда, если у пациента есть жалобы на работу других систем организма, не лишним будет определение уровня тиреотропного гормона как основного маркера работы щитовидной железы. Особенно важной такая проверка будет для людей, имеющих в роду заболевания щитовидной железы, которые сопровождались гипотиреозом. Такой скрининг (поиск) для этих пациентов будет обязательным.

Один из известных исследователей, изучающих гипотиреоз, Энтони Витман, систематизировал показания к активному скринингу гипотиреоза. Данная систематизация показана в таблице 2.

Хронический аутоиммунный тиреоидит как причина гипотиреоза

В большинстве случаев причиной гипотиреоза является хронический аутоиммунный тиреоидит (ХАИТ). По автору он называется тиреоидит Хашимото.

...

Первое описание хронического аутоиммунного тиреоидита появилось в статье японского доктора Хакару Хашимото в 1912 г.

Таблица 2

Показания к скринингу гипотиреоза

ХАИТ – это заболевание щитовидной железы, в основе которого лежит генетическая поломка, приводящая к сбою в иммунной системе. Суть заключается в том, что в организме начинают вырабатываться антитела к ткани собственной щитовидной железы, которые так действуют на ее клетки (тиреоциты), что те разрушаются и заменяются недеятельной в функциональном плане соединительной тканью. Таким образом, активно функционирующих клеток в щитовидной железе становится все меньше, и со временем работа железы сходит на нет – прекращается выполнение гормонообразующей функции.

Этот процесс растянут во времени. Сначала, когда происходит так называемая иммунная атака и разрушаются клетки щитовидной железы, в кровь выбрасывается тот резерв гормонов, который содержали в себе эти клетки. Начинает развиваться преходящий транзиторный тиреотоксикоз – избыток гормонов. Со временем он проходит. В течение месяца гормоны циркулируют в крови и вызывают те признаки, которые характерны для избытка гормонов щитовидной железы. После чего клетки не восстанавливаются, а функция щитовидной железы снижается. У человека развивается гипотиреоз. Сначала субклинический, когда изменения видны только в анализах, жалоб у пациента пока нет. Со временем симптомы заболевания начинают проявляться. И если своевременно не взяться за лечение, человек впадает в коматозное состояние, так называемую мексидематозную кому .

«Мексидема» означает «слизистый отек». При мексидеме у человека отекает все, в том числе и внутренние органы. Как выглядит человек при некомпенсированном тяжелом гипотиреозе? Язык не умещается во рту, меняется тембр голоса, температура тела низкая, появляется отечность. Данный диагноз можно поставить и без результатов анализов, так как человек меняется внешне. Отсутствие выработки гормонов щитовидной железы – это замедление и прекращение всех обменных процессов в организме. Если своевременно не начать лечение, заболевание может привести к смерти. На сегодняшний день люди с диагнозом «гипотиреоидная кома» встречаются достаточно редко, так как это заболевание легко выявить: достаточно сдать анализ крови на тиреотропный гормон (ТТГ). Если результат анализа выше нормы, у пациента есть гипотиреоз и его нужно лечить.

Если ТТГ выше нормы, а ТЗ и Т4 находятся в пределах нормы, появляется подозрение на легкое нарушение функции щитовидной железы, а именно на субклинический гипотиреоз. В этом случае доктор попросит пациента пересдать анализ через 4–6 месяцев. И если уровень ТТГ будет повышен, пациенту будет назначено лечение.

...

Если ТТГ повышен в крови у беременной женщины, не следует ждать, нужно назначить лечение сразу. Поскольку для здорового развития плода крайне важно, чтобы щитовидная железа матери работала стабильно.

Если в анализе доктор увидит повышенный ТТГ и пониженный уровень ТЗ и Т4, диагноз гипотиреоза ему абсолютно ясен. В этом случае следует незамедлительно начинать лечение. Далее рассмотрим, каким образом необходимо это делать.

Методы лечения

Терапия, которая назначается при диагнозе «гипотиреоз в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита», называется заместительной . Мы компенсируем организму то, что недодает ему щитовидная железа. Лечение проводится при помощи гормональных препаратов – гормонов щитовидной железы. Точно также лечат и гипотиреоз, который развился у людей после операции на щитовидной железе.

...

При хроническом аутоиммунном тиреоидите можно провести аналогию с таким заболеванием, как сахарный диабет. У больного диабетом не вырабатывается собственный инсулин, и всю жизнь он вынужден делать его инъекции. Здесь ситуация схожая: в организме пациента не вырабатываются гормоны щитовидной железы, поэтому необходимо компенсировать их недостаток замещающими препаратами.

Сегодня на рынке препаратов гормонов щитовидной железы достаточно много. Препараты эти современные, очищенные. Содержат они либо только тироксин, либо комбинации тироксина с йодом или трийодотиранином.

...

Препараты тироксина назначаются из расчета 1,6–1,8 мкг 1 кг [на 1 кг веса) в сутки. Если мы говорим о такой дозировке, подразумевается, что это полная заместительная доза лекарственного препарата.

При ХАИТе, который в итоге приводит к гипотиреозу, процесс угасания функций щитовидной железы растянут во времени. Такому больному не сразу назначается полная заместительная доза. В данном случае будет правильным ориентироваться на результаты анализов больного, а также на его общее самочувствие.

Если пациент с гипотиреозом – молодой человек, то полную заместительную дозу можно назначить сразу. Если же это пожилой человек, следует постепенно увеличивать дозировку, так как все органы будут активно захватывать гормоны, которые они недополучали, что может привести к осложнениям, например к сбою в работе сердечно-сосудистой системы.

Гипотиреоз – это то заболевание, при котором хорошо виден эффект от проводимой терапии. Пациент выздоравливает на глазах!

...

После назначения терапии проверять уровень ТТГ имеет смысл не раньше чем через 1,5–2 месяца.

Этот показатель меняется медленно и окончательно проявится в нормальном своем значении только через 4–6 месяцев после начала лечения.

Если до лечения у больного наблюдаются отеки, сухая кожа, избыточный вес, то после начала лечения состояние пациента улучшается. При ХАИТе лечение гормонами щитовидной железы будет пожизненным. Эти препараты не способствуют развитию ожирения.

Существует ошибочное мнение, что если принимать гормоны, то можно покрыться волосами и прибавить в весе. Это совершенно не так! Наоборот, человек похудеет. Если это женщина, то, компенсировав гипотиреоз, она тем самым восстановит свою репродуктивную функцию.

При передозировке гормонов щитовидной железы главный побочный эффект – тахикардия, учащение частоты сердечных сокращений. В этом случае дозировку уменьшают, и, как правило, работа сердечно-сосудистой системы приходит в норму. При правильно подобранном лечении гормонами щитовидной железы жизнь человека с гипотиреозом ничем не отличается от жизни здоровых людей. В мире людей с диагнозом «гипотиреоз» огромное количество. Препараты тироксина в США, например, наиболее часто выписываемое лекарство.

Если у человека субклинический гипотиреоз и нет ярких проявлений симптомов заболевания, можно ошибочно лечиться от нарушений липидного обмена, гинекологических проблем, не подозревая при этом, что причина нарушений – незначительные сбои в работе щитовидной железы. Поэтому имеет смысл проверить тиреоидную функцию и либо исключить проблему, либо начать лечение.

...

Если вы наблюдаете сбои в работе каких-либо систем в собственном организме, сдайте анализ на ТТГ. Возможно, причина ваших недомоганий – нарушение функции щитовидной железы.

У кого может возникнуть гипотиреоз

Гипотиреоз может возникнуть у людей, которых оперировали на щитовидной железе. Функция щитовидной железы часто снижается после хирургического вмешательства. Такие пациенты также должны получать заместительную терапию гормонами.

А также гипотиреоз может развиваться у людей, которые лечатся с целью повышения функций щитовидной железы препаратами, блокирующими эту функцию.

Существует и гипотиреоз центрального генеза. В этом случае проблема заключается не в самой щитовидной железе, а в гипофизе – вырабатывается недостаточное количество тиреотропного гормона. К этому приводят некоторые заболевания гипофиза. Если больной гипофиз не может «заставить» работать щитовидную железу, развивается гипотиреоз. Такого пациента также следует лечить тироксином.

Тиреотоксикоз

Синдром тиреотоксикоза и его клинические маски

Тиреотоксикоз – повышение функции щитовидной железы. В этом случае диагноз можно поставить «с порога». Такой больной будет полной противоположностью страдающему гипотиреозом. Это будет худой человек, нервный, эмоциональный. Фразы: «Ем, а не поправляюсь», «Окружающие говорят, что я стал слишком раздражительным» – очень характерны для такого пациента. Руки у него дрожат, присутствует ощущение жара, тахикардия – пульс свыше 100 ударов в минуту. У такого пациента может быть и офтальмопатия (пучеглазие), у него будет увеличена щитовидная железа, хотя существуют формы заболевания, когда внешних изменений не наблюдается.

Симптомы тиреотоксикоза:

• худоба;

• раздражительность;

• апатия;

• тахикардия;

• тремор (мелкое дрожание пальцев вытянутых рук);

• заметное невооруженным глазом увеличение щитовидной железы;

• офтальмопатия (увеличение глазных яблок).

Тиреотоксикоз делят на следующие виды:

• иммунный – в основе его лежит аутоиммунное заболевание щитовидной железы;

• неиммунный – в основе его лежит многоузловой токсический зоб, йодиндуцированный тиреотоксикоз.

...

Тиреотоксикозом чаще страдают молодые люди.

И скорее женщины, чем мужчины! В пожилом возрасте распознать тиреотоксикоз сложнее: пациент объясняет свое состояние возрастными изменениями. Но лечиться и обращаться к доктору нужно в любом возрасте!

Болезнь Грейеса и другие причины тиреотоксикоза

Болезнь Грейвса, Грейвса-Базедова болезнь, или диффузный токсический зоб – наиболее частая причина тиреотоксикоза (особенно у людей до 40 лет).

Это аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит генетический дефект, а также при котором вырабатываются антитела к ткани щитовидной железы. И они, можно сказать, «заставляют» клетку щитовидной железы активно вырабатывать и выбрасывать в кровь собственные гормоны. Эти антитела выполняют функцию тиреотропного гормона гипофиза: они «садятся» на рецептор клетки и начинают стимулировать выработку гормонов. И когда «приходит» ТТГ, ему некуда «прикрепиться» – место занято антителом. Поэтому в анализе больного с диагнозом «тиреотоксикоз» мы увидим пониженный уровень ТТГ, но повышенный уровень гормонов ТЗ и Т4.

...

Часто болезнь Грейвса может быть спровоцирована стрессом, депрессией, инфекционным заболеванием. Вспышки этой болезни наблюдались во время войн. Но не следует считать стресс основной причиной болезни, он лишь провоцирует то, к чему была генетическая предрасположенность организма.

Также причинами тиреотоксикоза могут стать:

• применение больших доз йода;

• передозировка таблетками тироксина, такой тиреотоксикоз носит название медикаментозного;

• многоузловой токсический зоб может вызвать тиреотоксикоз у людей старше 40 лет. Это уже не аутоиммунное заболевание, а йододефицитное. В этом случае узлы на щитовидной железе вырабатывают лишние гормоны. Симптомы этого заболевания похожи. Осложнения могут возникнуть в работе сердечно-сосудистой системы. Исключается эндокринная офтальмопатия – она характерна только для болезни Грейвса.

Методы лечения

Существуют следующие методы лечения тиреотоксикоза:

• тиреостатиками (препаратами, которые блокируют функцию щитовидной железы);

• путем хирургического вмешательства – щитовидную железу удаляют, и, как правило, полностью;

• радиойодтерапией – пациент получает радиоактивный йод, который накапливается в ткани щитовидной железы и, условно говоря, ее «выключает».

В чем суть метода радиойодтерапии?

Пациенту предлагают выпить раствор радиоактивного йода либо капсулу, содержащую его. После чего микроэлемент начинает избирательно накапливаться в щитовидной железе. Данный метод около ста лет с успехом используется и в Европе, и в Америке.

Часто пациенты опасаются, не повлияет ли радиоактивный йод негативно на организм в целом? Нет, этот йод будет накапливаться исключительно втиреодидной ткани щитовидной железы.

Этот метод и удобен, и эффективен. В Америке такая процедура проходит амбулаторно. В России госпитализация предусмотрена на 2–3 дня. Основной недостаток метода: если зоб большой, скорее всего, потребуется несколько сеансов. В целом метод безопасный, эффективный и недорогой.

И при хирургическом вмешательстве, и при радиойодтерапии результатом лечения будет гипотиреоз. Но если выбирать между состоянием гипотиреоза и тиреотоксикоза, то первое для человеческого организма будет более благоприятно. Гипотиреоз легко компенсировать: одна таблетка тироксина в день, и проблем быть не должно. А тиреотоксикоз приводит к необратимым изменениям: нарушению сердечного ритма и кровообращения.

Прежде чем отправить больного на операционный стол или назначать радиойодтерапию, его лечат тиреостатиками – препаратами, блокирующими функцию щитовидной железы. Тиреостатики не могут применяться бесконечно, максимально их назначают на срок от 1,5 до 2 лет.

По истечении этого срока только 20 % заболевших выздоравливают, а у 80 % болезнь возвращается, и требуется применение более радикальных мер. Поэтому вероятность излечения с помощью тиреостатиков невелика. Они назначаются, чтобы быстро компенсировать тиреотоксикоз и справиться с его очень серьезными осложнениями на сердце.

У тиреостатиков есть побочные эффекты. Они могут оказывать негативное влияние на кровь, вызывая лейкопению – снижение лейкоцитов в крови.

Если тиреостатики не помогают, как правило, возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. В большинстве случаев оно предусматривает полное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия).

...

При полностью удаленной щитовидной железе и правильно подобранной заместительной терапии гипотиреоза можно вести полноценный образ жизни: заниматься спортом, работать, рожать детей.

Эутиреоз

При эутиреозе функция щитовидной железы и вырабатываемые ею гормоны находятся в норме.

Выделяют целую группу заболеваний, которые протекают на фоне нормального функционирования щитовидной железы. Рассмотрим их.

Зоб – увеличение щитовидной железы. Диагноз «зоб» ставится, если объем щитовидной железы превышает 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин.

...

Почему зоб так называется? У птиц на шее есть характерный нарост – зоб. Конечно, это не щитовидная железа (см. рис. 9). У пернатых зоб служит для накопления корма. Этот нарост деформирует шею и хорошо виден. Если у человека увеличена щитовидная железа, его зоб также будет виден невооруженным глазом.

Чаще всего диффузный эутиреоидный зоб возникает из-за дефицита йода в питании. Если йода недостаточно, щитовидная железа увеличивается, чтобы за счет этого вырабатывать нужное организму количество гормонов.

Рис. 9. Нарост в виде зоба деформирует шею и хорошо виден.

Если у человека увеличена щитовидная железа, его зоб также будет виден невооруженным глазом

Щитовидная железа в условиях дефицита йода «собирает его крохи», увеличивается, формируется зоб. Если не вмешаться и не ликвидировать дефицит йода, то рано или поздно нарушится и функция щитовидной железы, разовьется гипотиреоз.

На Руси в старину говорили, что щитовидная железа увеличивается от человеческой скупости, которая раздувает шею, словно мешок. Конечно, это не так. Увеличение железы возникает не от скупости, а по причине отсутствия в рационе питания достаточного количества йода.

...

Скульпторы Эллады изображали богиню плодородия Геру с увеличенной щитовидной железой – так называемым зобом. С полотен Рубенса, Дюрера, Энгра и Матисса на нас взирают обладательницы столь же округлых шей. Эндокринологи не сомневаются: все эти красавицы были больны. Диффузным нетоксическим зобом, вероятно, страдал и римский император Коммод.

Щитовидная железа может быть увеличена равномерно и не за счет образования узлов, а за счет общего увеличения. Такое увеличение будет называться диффузным, и зоб, соответственно, носит название диффузного.

В 90 % случаев диффузный нетоксический зоб – это йододефицитное заболевание. Щитовидная железа увеличивается, чтобы обеспечить организм гормонами в условиях недостатка необходимого количества йода.

Эндемический зоб – это увеличение щитовидной железы, характерное для определенной местности. Каждый пятый человек, проживающий в нашей стране, имеет увеличенную в размерах щитовидную железу, что связано с недостатком йода. Если бы в России дефицит йода был ликвидирован полностью, то людей с диффузным нетоксическим зобом было бы значительно меньше.

...

Расчетливый Наполеон не любил набирать в свои войска солдат, проживавших в районе горных Альп. Как правило, эти люди были слабыми, зобатыми, глупыми – воевать не могли.

Все они из-за недостатка йода страдали нарушением функции щитовидной железы.

Диффузный спорадический зоб – не йододефицитное заболевание. Увеличение щитовидной железы в данном случае зависит от генетической предрасположенности организма.

...

При упомянутых ранее болезни Грейвса и хроническом аутоиммунном тиреоидите (ХАИТ) щитовидная железа также увеличивается диффузно.

Существуют методы дифференциальной диагностики этих заболеваний (см. таблицу 3).

Таблица 3

Методы дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы

Итак, если антитела в норме, структурных изменений нет, ТТГ в норме, врачом ставится диагноз «диффузный нетоксический зоб».

В 90 % случаев причина заболевания – недостаток йода. Лечение проводится с помощью лекарственных препаратов йода.

Обратите внимание: очень важно, чтобы это были именно лекарственные препараты, а не БАДы!

Методы лечения

Как правило, лечение назначается на 6-12 месяцев. Только по истечении этого срока можно увидеть результат. Увеличилась щитовидная железа не за один день – не за один день она и уменьшится. Необходимо иметь терпение и ждать положительного результата, принимая лекарственные препараты строго по назначению врача.

Как правило, хороший эффект после назначения препаратов йода наблюдается у детей. Диффузный нетоксический зоб у них вылечивается достаточно легко – объем железы приходит в норму. Это не значит, что нужно забыть о профилактике: йодированная соль в питании, лекарственные препараты йода в профилактических дозировках.

Взрослый организм не так чутко реагирует на лекарственные препараты йода. Поэтому при лечении к лекарственным препаратам йода добавляют еще препараты гормонов щитовидной железы. Зачем они нужны? Гормоны влияют на уровень ТТГ. Необходимо, чтобы уровень ТТГ снизился до нижней границы нормы, таким образом не оказывая стимулирующего влияния на ткань щитовидной железы.

У взрослых сочетание препаратов йода с препаратами тироксина при лечении диффузного нетоксического зоба наиболее оптимально.

На российском фармацевтическом рынке представлены лекарственные средства, которые сочетают в себе и тироксин, и йод.

Диффузный нетоксический зоб не оказывает особого влияния на жизнь человека. Внешних изменений при этом заболевании обычно не наблюдается. Зоб редко достигает огромных размеров, которые мешают человеку дышать, глотать. Чаще всего заболевание выявляется при целенаправленных обследованиях, скрининговых исследованиях.

Но зоб необходимо лечить. Рано или поздно в нем сформируются узлы. Диффузный нетоксический зоб – это предстадия зоба узлового. Поэтому очень важно своевременно обратиться к врачу и на ранних стадиях заболевания начать принимать лекарственные препараты.

Узловой и многоузловой зоб

Узел – это образование в щитовидной железе размером 1 см и более.

Если УЗИ подтвердило наличие узлов, можно сказать, что у пациента есть узловой зоб, а это уже серьезное заболевание.

Узлы обладают тенденцией к росту. Они будут оказывать давление на трахею, пищевод, сдавливая эти органы, – больному станет труднее дышать, глотать. И со временем эти узлы начнут вырабатывать лишние гормоны щитовидной железы, что может привести к тиреотоксикозу, нарушению сердечного ритма в пожилом возрасте.

Если же вовремя вылечить диффузный нетоксический зоб и затем не забывать о профилактике, этих негативных последствий можно избежать.

При появлении в щитовидной железе узловых образований пациент не всегда будет чувствовать дискомфорт. Все зависит от размеров этих узлов, которые можно прощупать. Если врач-эндокринолог при пальпации выявит наличие уплотнений, пациенту будет рекомендовано сделать УЗИ – основной метод диагностики узловых образований.

Подробнее о методах обследования щитовидной железы мы поговорим в следующей главе. Здесь же начнем разговор об обследовании узловых образований.

УЗИ может показать несколько видов узлов:

 солитарный – если узел один;

 многоузловой зоб – если узлов много;

 конгломератное образование – если много узлов находятся рядом.

Если УЗИ говорит о наличии образований менее 1 см в диаметре, это фокальные (зобные) изменения. Фокальные изменения – предстадия узла. Но данная ситуация обратима. Если вовремя подобрать правильное лечение, то образования узлов можно избежать!

Если обнаружен узел диаметром более 1 см, он должен быть пунктирован, то есть должна быть проведена тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия. Рассмотрим, как она выполняется.

Берется шприц с иголкой и под контролем УЗИ (на шею пациенту ставится ультразвуковой датчик) делается пункция – прокол. Иголка проходит через кожу, мышцу и попадает в ткань щитовидной железы.

Врач хорошо видит на экране, куда идет иголка. Абсолютно точно: доктор не промахнется и не проколет то, что не нужно, поэтому пациенту не стоит волноваться.

...

Бояться и откладывать визит к врачу не стоит!

Чем раньше будет известен результат и поставлен диагноз, тем эффективнее будет лечение.

Без пункции невозможно говорить о лечении больного с узловым зобом, так как под узлом может скрываться опухоль, возможно, даже злокачественная. И, не изучив клеточный состав образования, врач не может с точностью определить, что это – банальный йододефицитный зоб или же опасная опухоль. Сегодня рак щитовидной железы встречается все чаще. И у мужчин чаще, чем у женщин. Помимо рака, может возникнуть аденома. Описывая результаты пункции, врач-морфолог назовет ее фолликулярной неоплазией. Такой диагноз тоже говорит о необходимости хирургического вмешательства. На этапе пункции невозможно понять, аденома это или рак.

Заключение «узловой коллоидный зоб» говорит о том, что у пациента в щитовидной железе присутствует узел, причина образования которого – дефицит йода. Это не опухоль. В этом случае пациент нуждается только в динамическом наблюдении.

Узел не исчезнет и не рассосется. Но, к счастью, он не сможет переродиться. За ним нужно наблюдать – один раз в год делать УЗИ. А также необходимо сдать анализ на тиреотропный гормон (ТТГ), чтобы узнать, как функционирует щитовидная железа. Если уровень ТТГ будет находиться на нижней границе нормы, то необходимо сделать следующий шаг – выполнить сцинтиграфию щитовидной железы.

Данное исследование подразумевает введение определенной радиоактивной метки в организм человека. Вводится радиоактивный йод или технеций. Изотоп накапливается в тех участках щитовидной железы, которые способны вырабатывать много гормонов. Если после этой процедуры в заключении значится «горячий узел», то это означает, что узел стал активно функционировать, то есть вырабатывать лишнее количество гормонов. Такому пациенту будет назначено либо лечение путем хирургического вмешательства, либо сеансы радиойодтерапии.

Узловой и многоузловой зобы могут существовать на фоне диффузно увеличенной щитовидной железы. Таким пациентам будут назначены препараты йода или тироксина для того, чтобы сократить общий объем щитовидной железы и не допустить формирования новых узлов в здоровой ткани.

...

С уже существующими узлами ничего невозможно сделать, но в наших силах предотвратить образование новых! Ведь очень часто на одном узле их образование не заканчивается, и у пациента может развиться так называемая зобная болезнь – образование новых узловых образований с определенными временными интервалами.

Существует мнение: лучше не трогать узел, не делать пункцию. Оно ошибочно. Если у человека рак, то очень важно как можно раньше его выявить – это залог своевременного лечения и выздоровления. Рак щитовидной железы – одно из немногих онкологических заболеваний, которые на сегодняшний день полностью излечиваются.

Рак щитовидной железы

Формы рака щитовидной железы могут быть разные. Доказано, что в регионах, где есть природный некомпенсированный йодный дефицит, встречаются более тяжелые его формы. Там, где йодного дефицита нет, формы этого заболевания будут более мягкими, так называемыми дифференцированными. Они легче поддаются лечению. Согласно статистике, только 5-10 % опухолей щитовидной железы относятся к злокачественным.

Существует несколько типов рака щитовидной железы.

•  Папиллярная карцинома (80–85 % от общего количества злокачественных опухолей щитовидной железы). Опухоль растет очень медленно и возникает, как правило, в одной доле железы. К счастью, большинство больных с папиллярным раком щитовидной железы выздоравливает.

•  Фолликулярная карцинома (5-10 % от числа всех новообразований железы). Вторая по частоте злокачественная опухоль щитовидной железы. Она чаще выявляется в странах, где имеется нехватка йода в пище. Обычно данный вид рака не выходит за пределы щитовидной железы, но иногда может метастазировать в легкие и кости.

•  Анапластическая карцинома — редкий вид злокачественной опухоли щитовидной железы (5 % от общего числа злокачественных новообразований железы). Может поражать лимфатические узлы, легкие и печень еще до выявления первичного очага.

•  Медуллярный рак — эта опухоль вырабатывает гормон кальцитонин, который можно обнаружить в крови у больного.

Факторы риска рака щитовидной железы:

 низкое содержание йода в пище;

 радиация. Облучение не придает дополнительных сил организму, а на щитовидную железу оно действует особенно негативно. Трагедия на Чернобыльской АЭС доказывает этот тезис. Миллионы людей тогда, в 1986 году, подверглись воздействию радиоактивных осадков;

 наследственные состояния. У людей с некоторыми наследственными заболеваниями также имеется повышенный риск развития рака щитовидной железы. Например, синдром Гарднера и семейный полипоз сопровождаются повышенным риском возникновения рака щитовидной железы;

 пол и возраст. Доброкачественные узловые образования щитовидной железы возникают чаще у женщин, чем у мужчин. Большинство случаев папиллярного и фолликулярного рака выявляется в возрасте 30–50 лет;

 нездоровый образ жизни. Известно, что курение особенно вредно для органов, расположенных в области головы и шеи!

Воспалительные заболевания щитовидной железы

Воспалительные заболевания щитовидной железы не связаны ни с дефицитом йода, ни с генетической предрасположенностью. Инфекция – вот причина воспалений. К сожалению, от них не застрахован никто.

Наиболее распространенное заболевание такого рода – подострый тиреоидит де Кервена. Это вирусное заболевание. Как правило, можно найти связь между перенесенным вирусным заболеванием и развитием подострого тиреоидита де Кервена.

Симптомы заболевания:

• острая боль в области шеи;

• повышение температуры тела;

• высокое содержание СОЭ в крови.

Также УЗИ покажет характерные изменения в ткани щитовидной железы.

Это заболевание лечится глюкокортикоидами, преднизолоном. Эффект от приема этих препаратов проявится достаточно быстро: будет заметна резко положительная динамика в анализах крови, уровень СОЭ понизится. Постепенно дозу преднизолона нужно будет снижать. Это заболевание вылечивается полностью. Однако есть вероятность рецидива.

...

Людям, перенесшим подострый тиреоидит де Кервена, следует избегать вирусных респираторных заболеваний, рекомендовано делать прививку от гриппа, носить маски в период массовых инфекций, заниматься профилактикой гриппа.- о

Щитовидная железа и наследственность

С йодным дефицитом связано 80 % заболеваний. Остальные 20 % только недостатком йода объяснить нельзя.

Наследственность играет далеко не последнюю роль в формировании заболеваний щитовидной железы. Чаще всего по наследству передаются аутоиммунные заболевания.

Это хронический аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) – заболевание, при которому человека развивается снижение функции щитовидной железы, и болезнь Грейвса (Грейвса-Базедова), или аутоиммунный токсический зоб, при котором наблюдается повышение функции щитовидной железы.

Оба заболевания аутоиммунные, то есть они связаны с поломкой в иммунной системе вследствие генетической предрасположенности. Если у кого-либо в роду, пусть даже в десятом колене, было аутоиммунное заболевание, существует риск, что оно повторится и у потомков. Чаще всего заболевания наследуются по женской линии. Аутоиммунные заболевания могут сопровождаться и другими нарушениями

в работе организма. Самый распространенный пример – сочетание болезни Грейвса с эндокринной офтальмопатией (пучеглазием). Типичный пример больного – человек с зобом и глазами навыкате (см. рис. 10).

Рис. 10. Типичные симптомы – зоб и глаза навыкате О-

...

Курящие люди болеют аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы чаще некурящих, у них также обычно наблюдается офтальмопатия.