Клінічний перебіг віл-інфекції

Перебіг ВІЛ-інфекції розподіляють на ряд послідовних стадій:

- інфікування

- первинна ВІЛ-інфекція (з клінічними ознаками, або без них)

- стадія сероконверсії (поява специфічних антивірусних антитіл)

- латентна стадія

- стадія ранніх проявів ВІЛ-інфекції

- синдром набутого імунодефіциту (СНІД)

Звичайно за відсутності специфічного противірусного лікування пацієнтів, весь ланцюг подій від зараження ВІЛ до смерті відтворюється десь за 10 років. Проте він може бути меншим або більш тривалим, що залежить від багатьох чинників. Одним з них є шлях зараження: так, при переливанні крові цей період скорочується до 7 років, у хворих на гемофілію він складає 10 років, у споживачів ін'єкційних наркотиків - до 12 років, у гомосексуальних чоловіків - 8-12 років. Доведено, що темпи прогресування ВІЛ-інфекції не залежать ані від статі, ані від раси або належності до груп ризику. Вважається, що коли первинна ВІЛ-інфекція має яскравий клінічний перебіг, слід очікувати більш швидкий перебіг захворювання. Важливе значення має вік зараження: якщо інфікування відбулося у віці 16-24 роки, розвиток СНІДу відбувається в середньому десь через 15 років після зараження, а у пацієнтів, які набули ВІЛ у віці 35 років і пізніше, на це потребується в середньому всього 6 років.

Суттєве значення для прогнозування перебігу ВІЛ-інфекції мають 2 лабораторних показника: рівень вірусного навантаження (тобто кількість копій ВІЛ в 1 мл крові) та вміст CD4+ лімфоцитів. Вважається, що без лікування щорічно втрачається 50 клітин на рік, а середній рівень вірусного навантаження, навпаки, зростає на 30-50 тис. Якщо ці цифри збільшуються, прогноз щодо швидкості розвитку СНІДу у даного пацієнта погіршується. Відомі випадки дуже короткого проміжку часу, які проходять від виявлення антитіл до появи перших клінічних ознак СНІДу (декілька тижнів), але й існують випадки носійства, яке триває 15-17 років і довше. Цих осіб науковці називають "тривалими непрогресорами". Крім тривалої відсутності клінічної симптоматики (без будь-якого лікування) у цих людей кількість CD4+-лімфоцитів тримається на рівні 600 клітин в 1 мл понад 5 років, а вірусне навантаження не перевищує 5 тисяч копій ВІЛ в 1 мл. За даними багатьох дослідницьких центрів, на таких осіб серед усіх ВІЛ-позитивних припадає десь 4-7 %. Відомі прогнози, що у чоловіків-гомосексуалістів, які інфікувалися ВІЛ в молодому віці, клінічні ознаки хвороби можуть бути відсутніми протягом 20 та більше років.

ПЕРВИННА ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ

Інші назви цієї стадії захворювання - "гостра ВІЛ-інфекція" або гострий сероконверсійний синдром. За різними даними він спостерігається у 50-90 % всіх випадків зараження представників уразливих контингентів. Від моменту інфікування до появи первинної ВІЛ-інфекції звичайно проходить 2-4 тижні, іноді цей час може бути тривалішим і сягати 10 місяців. Його звичайні симптоми не мають специфічних ознак: це слабкість, лихоманка, болі у м'язах і суглобах, збільшення лімфовузлів, фарингіт (запалення горла), тонзиліт та катар верхніх дихальних шляхів, також можуть з'являтися висипки, переважно на обличчі та тулубі, рідше на кінцівках, в тому числі на долонях та стопах, подекуди виникають виразки шкіри та слизових оболонок роту, стравоходу чи геніталій, проноси, головний біль, нудота та блювота. Іноді спостерігаються деякі неврологічні порушення - від головних болів до зворотної енцефалопатії з втратою орієнтації, пам'яті і зрушеннями у свідомості.

Сьогодні вважається, що виявлення пацієнтів саме на цій стадії має важливе значення, з огляду на те, що якщо відразу розпочати специфічне лікування (антиретровірусними препаратами), розвиток захворювання можна довгостроково контролювати. Зазвичай гостра ВІЛ-інфекція триває 1-4 тижні і супроводжується високими рівнями ВІЛ в крові, а зникання клінічних ознак хвороби йде паралельно із зменшенням вірусного навантаження, появою та зростанням вмісту специфічних противірусних антитіл та активністю кілерних клітин. Вважається, що наявність виразної клінічної симптоматики та її тривалість понад 2 тижні свідчать про прискорений ( до 3-х років) розвиток СНІДу.

СЕРОКОНВЕРСІЯ

Сероконверсія - стадія ВІЛ-інфекції, яка характеризується появою в крові антитіл до ВІЛ, що виявляються за допомогою стандартного тестування. Проміжок часу від зараження до появи антитіл називають "сліпим вікном" (наукова назва - сероконверсійне чи cеронегативне вікно, від serum - сироватка, обумовлена тим, що обстеження сироватки в цей період даватиме негативний результат). В тих випадках, коли можна було точно встановити час зараження (наприклад, при переливанні інфікованої крові або в разі професійного зараження медпрацівника) появу антитіл зафіксовано за 3-12 тижнів. Вважається, що в 95 % це відбувається протягом 6 місяців після зараження. Найдовшим з усіх відомих був період "сліпого вікна" - 11 місяців - у медичного працівника із США.

РАННЯ ФАЗА ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Цей період наступає після появи антитіл і продовжується в середньому півроку. В цей час відбувається становлення рівноваги між ВІЛ та імунітетом, що супроводжується коливаннями вірусного навантаження та вмісту антитіл (аж до повного їх зникнення та наступної появи). Після цього періоду кількість копій ВІЛ та чисельність СD4+-клітин стабілізуються і протягом декількох наступних років за відсутності специфічного лікування їх коливання майже непомітне. Вважається, що нижчий рівень вірусного навантаження свідчить про кращий прогноз, вищий - про гірший. Раннє застосування антивірусних препаратів сприяє зменшенню вмісту ВІЛ аж до того рівня, який неможливо визначити існуючими нині лабораторними тестами.

ЛАТЕНТНА СТАДІЯ

В цій стадії захворювання пацієнти не мають ніяких скарг, і при їх обстеженні ніяких змін лікарями, як правило, не виявляється, за виключенням збільшення лімфовузлів. Їх дослідження показало високу концентрацію ВІЛ, як в клітинах, так і позаклітинно. Головним резервуаром вірусу в цій стадії виступає саме лімфоїдна тканина. По мірі прогресування захворювання клітини лімфовузлів руйнуються, що призводить до звільнення з них вірусу. В цей час швидкість його розмноження дуже висока, що супроводжується щоденним знищенням до 10 млрд. CD4 лімфоцитів. Але всі вони заміщаються новими клітинами. Щодоби оновлюється приблизно третина всієї популяції ВІЛ, який є в організмі людини, і приблизно 6-7 % CD4 лімфоцитів (тобто їх повна заміна відбувається кожні півмісяця). Безсимптомне вірусоносійство переходить у фазу персистуючої генералізованої лімфаденопатії поступово. Після цього тривалість інфекційного процесу в середньому складає від 6 міс. до 5 років. Крім генералізованої лімфаденопатії, наприкінці цієї фази можуть спостерігатися збільшення печінки, селезінки та астенічний синдром.

СТАДІЯ РАННІХ КЛІНІЧНИХ ПРОЯВІВ ВІЛ-ИНФЕКЦІЇ

Раніше ця стадія була відома під назвою "СНІД-асоційованого комплексу (САК)", а в 1993 році її було названо "Стадією B". Найчастіше в цей період виникають кандидозний стоматит, волосиста лейкоплакія язика, дисплазія шийки матки, рецидувуюча герпетична інфекція та деякі інші хвороби. Перехід в стадію СНІДу супроводжується втратою ваги тіла більш 10%, тривалими (понад 1 місяць) проносами та лихоманкою, появою поверхневих грибкових, вірусних або бактеріальних ушкоджень шкіри та слизових оболонок, неодноразово виникають фарингіти, тонзиліти, гайморити, синусіти.

СИНДРОМ НАБУТОГО ІМУНОДЕФІЦИТУ (СНІД)

Цей період характеризується появою захворювань, які характерні для осіб з виразним імунодефіцитом - опортуністичними інфекціями, виникненням злоякісних пухлин, враженнями нервової системи. Серед СНІД-індикаторних захворювань найчастіше зустрічаються пневмоцистна пневмонія, цитомегаловірусна інфекція, туберкульоз, саркома Капоші, дисемінована інфекція, хронічна герпетична інфекція, рецидивуючі бактеріальні пневмонії, ВІЛ-асоційована деменція, токсоплазмоз.

При ВІЛ/СНІДі розрізняють ВІЛ- та СНІД-асоційовані захворювання. До ВІЛ-асоційованих хвороб чи інфекцій відносяться ті інфекції, на які людина може заражатися одночасно з інфікуванням ВІЛ або незабаром після цього, і які звичайно обумовлені тими самими шляхами, якими відбулося зараження ВІЛ (табл. 4). Деякі з цих захворювань можуть передувати зараженню ВІЛ, і таким чином, служать свідками ризику для пацієнта в плані потенційного його інфікування ВІЛ. Іноді клініка цих захворювань може сприяти зараженню ВІЛ, наприклад, наявність ерозій при генітальному герпесі сприяє проникненню вірусної інфекції в організм.

ВІЛ-асоційовані захворювання

Захворювання:	Шлях зараження
	Статевий	Через кров (гемоконтактний)
- сифіліс	+	+
- герпес	+	-
- гонорея	+	-
- гепатити В и С	+	+
- інші хвороби, що передаються статевим шляхом	+	-
цитомегаловірусна інфекція	-	+

До СНІД-асоційованих хвороб відносять ті захворювання та інфекції, які розвиваються в результаті імунодефіцитного стану людини і є проявом СНІДу. Серед них виділяють так звані СНІД-індикаторні чи СНІД-маркерні хвороби. Вони зустрічаються при СНІДі так часто, що при їх наявності діагноз ВІЛ/СНІДу не викликає сумнівів і за відсутності переконливих відомостей про існування інших чинників, що викликають імунодефіцит, не вимагає обов'язкового лабораторного підтвердження (табл. 5). Слід зазначити, що імунодефіцит може бути обумовленим, наприклад, застосуванням гормонів, або лікуванням іншими іммунодепресантами та цитостатиками (не менше ніж за 3 місяці до появи СНІД-маркерного захворювання). Гноблення імунітету також має місце при хворобі Ходжкіна, лімфолейкозі, множинній мієломі, тощо, або при уроджених вадах імунної системи чи при дії іонізуючого опромінення.

При лабораторному підтвердженні ВІЛ-інфекції список СНІД-індикаторних чи Снід-маркерних хвороб набагато ширше. Сьогодні він включає біля 30 захворювань. Які саме СНІД-асоційовані захворювання буде матиме хвора на СНІД людина значною мірою залежить від побутових, кліматичних і природних умов, яких вона проживає.

СНІД-індикаторні захворювання

№ п/п	Захворювання (НОЗОЛОГІЯ)
1.	Кандидоз стравоходу, трахеї, бронхів чи легень
2.	Позалегеневий криптококоз (європейський бластомікоз)
3.	Криптоспорідіоз з діареєю, що продовжується понад 1 місяць
4.	Цитомегаловірусні ушкодження будь-яких органів (за винятком печінки, селезінки та лимфовузлов) у хворого старше 1 мес.
5.	Герпетична інфекція з виразковими ушкодженнями шкірі та/чи слизових, котрі зберігаються більше 1 місяця
6.	Саркома Капоші у осіб молодше 60 років
7.	Первинна лімфома головного мозку хворих молодше 60 років
8.	Лімфоцитарна інтерстціальна пневмонія або легенева лімфоїдна гіперплазія у дітей віком 13 років;
9.	Дисемінована інфекція, викликана атипичними мікобактеріями
10.	Пневмоцистна пневмонія
11.	Прогресуюча багатовогнищева лейкоенцефалопатія
12.	Токсоплазмоз ЦНС у хворих старших 1 місяця

ПІЗНЯ АБО ТЕРМІНАЛЬНА СТАДІЯ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ

Цей діагноз виставляється тим пацієнтам, у яких число CD4+- лімфоцитів знижується до рівня меншого 50 клітин у мм3. Практично всі хворі, що помирають від ускладнень, обумовлених ВІЛ-інфекцією, мають саме такий рівень іммунодефициту. Тривалість їх життя, як правило, обмежена 12-18 місяцями. Подальше пригнічення імунної системи призводить до генералізованих вірусних, грибкових або бактеріальних інфекцій та злоякісного росту (серед пухлин найбільш типовими, крім саркоми Капоші, вважаються лімфоми), часто мають місце і різноманітні ураження центральної нервової системи. Крім цього, необхідно пам'ятати, що будь-які патогенні мікроорганізми викликають надзвичайно важкі клінічні стани.

Треба зазначити, що нині за міжнародними стандартами, діагноз СНІДу виставляється усім особам, із СНІД-асоційованими захворюваннями (незалежно від вмісту CD4+-клітин), а також і тим хворим, які мають рівень Т-хелперів нижче 200/мкл, навіть при відсутності СНІД-індикаторних хвороб.

Таким чином, патологічний процес при ВІЛ-інфекції охоплює практично всі органи і систем людини, але основними вогнищами ураження виступають легені, шлунково-кишковий тракт і нервова система.

Специфічна лабораторна діагностика ВІЛ-інфекції

Лабораторні методи діагностики ВІЛ-інфекції можна умовно розподілити на 2 основні категорії - специфічні та неспецифічні . Специфічне лабораторне дослідження передбачає виявлення специфічних ознак (маркерів) присутності ВІЛ в біологічному матеріалі пацієнта.

До них відносяться:

• безпосереднє виділення ВІЛ;

• визначення його структурних антигенів;

• визначення генетичного матеріалу вірусу;

• визначення специфічних антитіл до ВІЛ.

До неспецифічних ознак відноситься наявність імунодефіциту, що з'ясовується проведенням комплексного імунологічного дослідження крові з обов'язковим визначенням вмісту Т-лімфоцитів хелперів (CD4+- клітин).

Варто попередити, що при діагностиці ВІЛ-інфекції часто зустрічається типова помилка, коли діагноз установлюється лише на підставі якого-небудь лабораторного тесту. Інколи працівники лабораторій навіть самі беруть на себе сміливість установлювати діагноз ВІЛ-інфекції, хоча ніколи не бачать хворого. Іноді клініцисти також беззастережно довіряють результатам лабораторних досліджень, які насправді можуть служити тільки свідками в справі винесення остаточного вироку пацієнту. За час спостереження за ВІЛ-інфекцію в кожній країні зафіксовано не одну сотню діагностичних помилок, обумовлених фанатичною довірою деяких лікарів до результатів лабораторного аналізу.

Досить часто зустрічаються так звані "звичайні" помилки, що виникають при переплутуванні сироваток, неправильному заповненні медичної документації і т.п. Відомий випадок, коли в Санкт-Петербурзі в результаті передчасного і недотепного використання якогось нового методу, діагноз "ВІЛ-інфекція" був "заочно" виставлений здоровій і неінфікованій людині, після чого вона покінчила із собою.

Ще один приклад типового випадку не обґрунтованого "вірусологічного" установлення діагнозу ВІЛ-інфекції: у померлого 21-річного пацієнта попри відсутність достовірних епідеміологічних факторів ризику інфікування ВІЛ та жодного типового для ВІЛ-інфекції опортуністичного захворювання, попри негативні результати неодноразового обстеження крові на антитіла до ВІЛ та поставлений після розтину діагноз "лімфогранулематозу з поразкою кісткового мозку, печінки, селезінки, лімфовузлів кишечнику", на підставі невірної інтерпретації результатів одного з новітніх методу дослідження клітин крові посмертно встановлено діагноз ВІЛ-інфекції.

До останнього часу не припиняються суперечки: чи можна діагностувати ВІЛ-інфекцію без лабораторного підтвердження. Сьогодні в нашій країні останнє не є проблемою через високу доступність обстеження на виявлення антитіл до ВІЛ. Але це цілком можливо, наприклад, в країнах Західної Африки. Клініцисти спостерігають безліч випадків, коли діагноз ВІЛ-інфекції не викликає сумніву у лікаря вже з моменту збору анамнезу і першого огляду пацієнта. Проте у силу сформованої в країнах колишнього СРСР традиції мільйони людей і нині обстежуються на антитіла до ВІЛ без визначених показань, і в більшості випадків лікар спочатку одержує дані лабораторного дослідження (про позитивну реакцію на антитіла до ВІЛ), а лише потім бачить самого хворого і може його опитати.

За цих обставинах медичний працівник часто забуває, що лабораторне дослідження завжди служить лише підтвердженням клінічного. У тих же випадках, коли лікар вже знає, що у пацієнта виявлені антитіла до ВІЛ, він легко може помилитися, пішовши на приводу в папірця з відповідним записом. Так, у 1985-1989 роках десятки пацієнтів направлялися до Центрів профілактики та боротьби зі СНІДом через помилкові лабораторні підтвердження ВІЛ-інфекції. У період 1987-1995 років на один дійсно позитивний "лабораторний діагноз", заснований тільки на визначенні антитіл до ВІЛ за допомогою імуноферментного аналізу, приходилося до 2000-3000 помилкових. Тоді усі люди з подібною реакцією мали довгостроково знаходитися під диспансерним наглядом і створювали медикам багато зайвої роботи. Про шкоду такої хибної діагностики для психологічного здоров'я цих пацієнтів говорити марно.

Коли пацієнт перебуває в стадії інкубації чи первинних проявів ВІЛ-інфекції, кількість антитіл у його крові ще занадто мала для їх виявлення. Проте, при достатньому досвіді інфекціоністи досить швидко розпізнають ці випадки. Так, наприклад, одного разу у чоловіка 44 років, який повернувся з поїздки до США і страждав на захворювання, що нагадувало інфекційний мононуклеоз, була запідозрена ВІЛ-інфекція, але при першому обстеженні на антитіла до ВІЛ, результат виявився негативним. Лікар вірно розсудила, що на мононуклеоз звичайно хворіють діти та молодь, а для людей зрілого віку він не є типовим. Повторний аналіз на антитіла до ВІЛ, зроблений через тиждень, також був негативним. Проте доктор виявила наполегливість, і призначила лабораторне обстеження втретє. Його було зроблено через місяць після початку клінічних проявів, і були виявлені антитіла до окремих білків ВІЛ, а в наступних аналізах реакція на антитіла до ВІЛ вже стала цілком позитивною. При більш ретельному і прискіпливому зборі епідеміологічного анамнезу з'ясувалося, що пацієнт мав гомосексуальні зв'язки під час свого турне в США, в результаті чого і заразився ВІЛ.

Найбільш відомим та розповсюдженим методом лабораторного тестування на ВІЛ є виявлення антитіл до нього. З огляду на те, що ВІЛ-інфекція триває довічно, вважається, що для діагностики досить самого факту виявлення антитіл. Але слід пам'ятати, що не завжди присутність ВІЛ супроводжується появленням антитіл до нього і навпаки. Досить широко відомі деякі ситуації, при яких вірус в організмі є (тобто людина заражена), а антитіла до нього відсутні. По-перше, це початкова стадія інфекції: після проникнення збудника в організм має пройти в середньому 1,5-3 місяці, доки антитіла не синтезуються в достатній для проведення лабораторного тесту кількості. По-друге, на заключному етапі хвороби (СНІДу) імунна система пацієнта стає настільки виснаженою, що її клітини втрачають спроможність до утворення антитіл. Крім того, у деяких людей на ряд мікроорганізмів, в тому числі ВІЛ, антитіла можуть не утворюватися зовсім. Так, в США з усіх випадків ВІЛ-інфекції, які реєструються щорічно, на ті, при яких антитіла не визначаються, припадає близько 1 %. Має місце й інша ситуація - специфічні антитіла виявлені, а насправді вірусу немає. Перш за все це буває у немовлят, народжених ВІЛ-інфікованими жінками. Багаторічними спостереженнями доведено, що навіть за відсутності специфічного профілактичного лікування вагітних лише третина таких дітей дійсно заражена, а в інших є тільки материнські антитіла, які звичайно зникають до 15-місячного віку. Якщо ж під час вагітності жінка отримувала противірусні препарати, ризик народження нею інфікованої дитини знижується до 2-8 %, тобто 92-98 % новонароджених будуть здоровими, але переважна більшість їх матимуть антитіла.

Спеціальні набори реактивів для виявлення маркерів ВІЛ називають діагностичними тест-системами і найчастіше вони призначені саме для визначення антитіл до вірусу за допомогою імуноферментних методів. Їх здатність виявляти максимальну кількість "дійсно позитивних" сироваток крові визначає чутливість тест-системи, а здатність реєструвати мінімальну кількість "хибно позитивних", тобто тих, що дають помилкову реакцію, визначає специфічність тест-системи. Так, якщо чутливість тесту складає 99,9%, то це означає, що він виявлятиме 999 сироваток з кожних 1000, що містять антитіла до ВІЛ, а одну з тисячі не виявить. Якщо специфічність заявлена як 99,9%, то це значить, що тест прореагує як "позитивний" з однією з 1000 обстежених сироваток, у яких точно немає антитіл до ВІЛ.

На практиці до цих неминучих похибок додаються ще хибно негативні та хибно позитивні результати, які виникають через помилки персоналу, через погіршення якості систем під час їх невірного транспортування та збереження або при порушені термінів їх використання. На результати тестування можуть впливати безліч інших факторів: наприклад, наявність у пацієнта деяких хвороб (наприклад при сифілісу або корі часто бувають хибно позитивні результати тестування). Навіть такі фактори, як якість води, якою користуються для промивання лабораторного посуду, також має значення.

Звичайно антитіла до ВІЛ з'являються у 90-95 % заражених протягом 3-х місяців після зараження, у 5-9 % - через 6 місяців від моменту зараження, і в 0,5-1 % - у більш пізній термін. Найбільш раннім терміном виявлення антитіл вважається 2 тижні від моменту зараження.

Виявлення антитіл до ВІЛ включає два етапи. У роботі припустиме використання лише ліцензійних тест-систем, тобто тих, що мають дозвіл до застосування Міністерства Охорони здоров'я. Усі діагностичні процедури повинні проводитися лише відповідно до затверджених інструкцій із застосуванням зазначених в ній тестів. Кров у кількості 3-5 мл береться з ліктьової вени шприцом і вміщується в чисту суху пробірку. Потім відокремлюється сироватка, яка переноситься в стерильну пробірку чи флакон або пластиковий контейнер: в такому вигляді вона може зберігатися до 7 днів при температурі 4-8°С.

При одержанні першого позитивного результату аналіз проводиться ще 2 рази (з тією ж сироваткою й у тій же тест-системі). При одержанні хоча б ще одного позитивного результату (два позитивних результати з трьох постановок) сироватка досліджується в іншій тест-системі, обраної для підтвердження. При позитивному результаті аналізу і в другій тест-системі сироватку направляють на дослідження в імунному блотінгу, який дозволяє виявляти не сумарні антитіла до структурних компонентів ВІЛ, а антитіла до окремих його антигенів, що часто дозволяє визначити не лише наявність ВІЛ у пацієнта, але й певною мірою з'ясувати давність зараження.

Якщо в другій тест-системі результат виявився негативним, сироватка досліджується в третій тест системі. У випадку негативного результату аналізу і в другий, і в третій тест-системі видається висновок про відсутність антитіл до ВІЛ, а при позитивному результаті в третій тест-системі сироватка також направляється на дослідження в імунному блотінгу. Результати останнього інтерпретуються, як позитивні, сумнівні і негативні. Позитивний результат свідчить про наявність у досліджуваному матеріалі антитіл до ВІЛ, негативний - про їх відсутність. При одержанні невизначеного (сумнівного) результату в повному обсязі проводяться повторні дослідження на антитіла до ВІЛ через 3 місяці, і якщо сумнівні результати зберігаються - ще через 6 місяців. Якщо і через 6 місяців знову будуть отримані невизначені результати, а у пацієнта фактори ризику зараження і клінічних симптомів ВІЛ-інфекції не будуть виявлені, результат розцінюється як хибно позитивний. Але при наявності епідеміологічних і клінічних показань ці дослідження за призначенням лікаря повторюються через певний час.

Методика імуноферментного виявлення антитіл до ВІЛ базується на здатності специфічних антитіл, які можуть міститися в сироватці інфікованої людини, специфічно зв'язуватися з вірусними антигенами і утворювати комплекс антиген-антитіло, що можна виявити за допомогою спеціальних біотехнологічних реактивів, які в свою чергу специфічно реагують із тими антитілами, які "сіли" на вірусні антигени (до речі, в іншій назві цього варіанту імуноферментного аналізу є термін "сандвіч", який досить точно відбиває його сутність). Завдяки наявності в складі цих реагентів певних ферментів (зокрема пероксидази), позитивна реакція супроводжується зміною кольору (почервонінням) рідини. Найчастіше в імуноферментному аналізі використовують сумарні антигени ВІЛ. Проведення імунного блотінгу передбачає попередню розгонку антигенів ВІЛ електрофорезом, що дає можливість виявляти антитіла к цим окремим антигенам (при цьому для обліку реакції звичайно використовують імунофлюоресценцію).

З метою діагностики використовуються також методи виявлення вірусу, або антигенів, а також генного матеріалу. Серед антигенів ВІЛ найчастіше намагаються виявляти білок p24 ВІЛ-1, однак ця методика не знайшла належного застосування в епідеміологічних дослідженнях, тому що велика кількість цього антигену зв'язується антитілами тоді, коли останні з'являються в організмі людини (тобто знайти цей антиген можна лише або у початковий період захворювання або вже при розвинутому СНІДі). Тому даний метод використовується переважно для виявлення хворих на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції, для оцінки прогресування захворювання і як критерій встановлення факту зараження дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою. Виділення й ідентифікація культури ВІЛ є найбільш достовірною ознакою інфікування, однак, цей метод малодоступний, вимагає тривалого часу, високої кваліфікації виконавців та спеціального устаткування. Тому виділення вірусу і його ідентифікація проводяться лише в деяких наукових установах.

Сучасні методи дозволяють виділяти ВІЛ майже в усіх інфікованих ним осіб. Але варто пам'ятати, що негативні результати однократної спроби виділити вірус, не мають ніякого практичного значення, тому що такі спроби бувають удалими лише в половині випадків. Повідомлення лабораторії про виділення ВІЛ має велике діагностичне значення, однак всі лабораторії ідентифікують його на підставі своїх перевірочних тестів, і вірність цієї перевірки лікар оцінює лише за ступенем своєї довіри до даної вірусологічної лабораторії. Неодноразово відзначалося, що деякі вірусологи нібито "виділяли ВІЛ", з матеріалів, що не мають ніякого відношення до хворих на ВІЛ-інфекцією, наприклад, від хворих вітряною віспою чи епідемічним паротитом, чи навіть від зовсім здорових і неінфікованих людей. Істотною проблемою є і те, що ідентифікація вірусу займає тривалий час.

Нарешті, в останні роки велику популярність завоював спосіб виявлення генного матеріалу ВІЛ методами реплікації (ампліфікації, розмноження) специфічних генних послідовностей вірусу. Часто ці методи поєднуються за назвою одного з його варіантів - "полімеразна ланцюгова реакція" - ПЛР. Але нині вони мають чутливість лише в 98 %, тобто виявляють лише 98 % проб від ВІЛ інфікованих осіб, що істотно нижче, ніж при використанні імуноферментного аналізу (до 99,9%). Перевага ПЛР полягає в тому, що вона здатна виявляти ВІЛ-інфекцію в інкубаційному і ранньому клінічному періоді, коли антитіл ще може і не бути, а також вона виявляється корисною для прогнозування перебігу захворювання і оцінки ефективності терапії. Сьогодні цей метод найбільш широко застосовується для діагностики ВІЛ-інфекції у дітей ВІЛ-інфікованих матерів, які майже всі при народженні мають материнські антитіла.

За допомогою проведення цих досліджень стало можливим не тільки раніше і більш точно поставити діагноз ВІЛ-інфекції дітям, які народилися від ВІЛ-інфікованих жінок, але визначити також час, чинники і ймовірні механізми вертикальної передачі вірусу. Так, у випадку народження дитини з негативним ВІЛ-статусом результати ПЛР будуть негативними в усі терміни дослідження. При внутрішньоутробному інфікуванні плоду результати генетичних досліджень у дитини будуть позитивними вже при народженні. Якщо зараження немовляти ВІЛ відбулося під час пологів, присутність вірусної РНК у крові можна виявити лише через 10-14 днів (час, необхідний для розмноження вірусів у клітинах, їх виходу в сироватку і накопичення в кількості, дастатній для проведення тесту). Іноді цей термін може збільшуватися до 8 тижнів. В подальшому по мірі ставлення імунної системи і формування специфічного противірусного імунітету концентрація вірусу у дітей цих двох груп може зменшувтися до майже нульових рівнів. Тому більш пізні строки появлення позитивного результату у малюка, який вигодовується природньо, дозволяє припустити зараження ВІЛ через грудне молоко.

Наприкінець, треба зазначити, що сьогодні медики більш-менш точно можуть сказати лише про те, що людина є інфікованою, але в жодному випадку не можна бути впевненим на 100 %, що вона від ВІЛ вільна. Так, важко уявити людину, яка б за все своє життя не мала жодної ризикованої ситуації (ніколи не мала ніяких сексуальних партнерів, ніколи не отримувала уколів, не відвідувала стоматолога, не проходила гінекологічне або урологічне дослідження, не робила в перукарні манікюр, педикюр, або не голилася, і яка ніколи не лікувалася препаратами з крові). Отже під епідеміологічним ризиком знаходяться майже усі, різниця лише в його ступені.

Як вже зазначалося вище, виявити наявність антитіл до ВІЛ можливо в середньому через 3 місяці після зараження, тобто негативний результат цього тесту свідчить лише про те, що 3 місяці тому особа не була інфікованою. Визначити присутність антигенів ВІЛ, або його генетичного матеріалу можна лише через 2-3 тижні після зараження, і тому негативний результат обстеження за цими методиками свідчить про те, що особа не була інфікована 3 тижні тому. А з огляду не те, що прихованої інфекції набагато більше, ніж виявленої, і в побуті, і в особистому житті, і в медичних закладах потенційно інфікованими мають вважатися усі і кожен, і усі та кожен мають дотримуватися усіх доступних профілактичних заходів.

CПЕЦИФІЧНА ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ
Виявлення ВІЛ та його генетичного матеріалу:		ВИЯВЛЕННЯ АНТИТІЛ		ВИЯВЛЕННЯ АНТИГЕНІВ (за допомогою моноклональних антитіл)
Культуральні методи виділення вірусів та їх ідентифікація		Імуноферментний аналіз		Імуноферментний аналіз
Виявлення вірусної РНК методом ампліфікації за допомогою гібридизації		Імунноблотінг		Імунноблотінг
		Імунофлюоресценція		Імунофлюоресценція
Виявлення вірусної РНК методом ампліфікації за допомогою ензимів		Радіомунний аналіз		Радіомунний аналіз

 

МЕТА ПРОВЕДЕННЯ ТЕСТУВАННЯ НА ВІЛ

Діагностика:

виявлення безсимптомної ВІЛ-інфекції у осіб, що не мають ніяких клінічних ознак захворювань

підтвердження діагнозу СНІДу у осіб з наявністю його клінічної симптоматики

Забезпечення безпеки переливання крові та трансплантації органів та тканин, в т.ч. кісткового мозку, донорської сперми та яйцеклітин

ПРОВЕДЕННЯ ЕПІДЕМІООГІЧНОГО НАГЛЯДУ

проведення наукових досліджень

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ МІНІСТЕРСТВО УКРАЇНИ У СПРАВАХ СІМ'Ї, МОЛОДІ ТА СПОРТУ ДЕРЖАВНИЙ ДЕПАРТАМЕНТ УКРАЇНИ З ПИТАНЬ ВИКОНАННЯ ПОКАРАНЬ МІНІСТЕРСТВО ПРАЦІ ТА СОЦІАЛЬНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ

23.11.2007 N 740/1030/4154/321/614а

Про заходи щодо організації профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, медичної допомоги і соціального супроводу ВІЛ-інфікованих дітей та їх сімей

Основні положення інструкції про порядок профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини

• Медична допомога ВІЛ-інфікованим жінкам та дітям повинна надаватися в акредитованих МОЗ закладах з дотриманням принципу конфіденційності з забезпеченням кодування.

• ВІЛ-інфікована особа письмово засвідчує факт одержання інформації щодо наявності ВІЛ-інфекції та несе відповідальність за завідоме поставлення в небезпеку зараження іншої особи;

• Під час аварії на робочому місті використовується згідно інструкції аптечка та ведеться “Журнал реєстрації аварії при надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом – форма 108-0 1/0;

• Заклад забезпечується препаратами для проведення ПКП ВІЛ, із забезпеченням цілодобового доступу до них.

• У разі потреби залучаються до роботи міждисциплінарні команди;

• Цитологічне обстеження у ВІЛ-інфікованих проводиться кожні 6 місяців, за умови виявлення патології шийки матки – кольпоскопія

• Організація медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим вагітним, роділлям та породіллям

  • Всім вагітним жінкам проводиться ДКТ двічі під час вагітності; Вперше при взятті на облік до 12 тижнів та у 22-23 тижні вагітності. Або у разі взяття на облік після 23 тижнів друге ДКТ не пізніше 32 тижня гестації. У разі встановлення наявності ВІЛ-інфекції друге обстеження не призначається, вагітній призначається АРТ відповідно до клінічного протоколу.

  • Тестування проводиться шляхом забору крові після отримання поінформованої згоди.

  • У разі сумнівного результату ІФА проводиться діагностика методом імунного блоту.

  • Обсяг обстеження ВІЛ-інфікованих вагітних стандартний, затверджений наказом МОЗ від 29.12.02 №503 “Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні”.

  • Диспансерне спостереження за ВІЛ-інфікованою вагітною здійснюється спільно спеціалістом центру профілактики та боротьби зі СНІДом та лікарем акушером-гінекологом. Дані огляду фіксуються в”Індивідуальної карті вагітної та породіллі ” – ф 111/0 та обмінної карті пологового будинку, пологового відділення лікарні – ф 113/0

  • Додаткові обстеження, лікування ВІЛ, консультування з різних питань та план спостереження вагітності розробляє та здійснює спеціаліст центру профілактики та боротьби зі СНІДом. Антиретрвірусна терапія призначається відповідно до затвердженого клінічного протоколу.

  • Заповнюється “Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи ” 502-1/0 у разі внесення змін “Повідомлення про зміни в Реєстраційної формі ВІЛ-інфікованої особи – форма 502-2/0. Діагноз установлюється та реєструється за місцем проживання ВІЛ-інфікованої особи.

  • У разі споживання вагітною наркотичних препаратів план ведення вагітності розробляється спільно з наркологом та долучається до спостереження соціальний працівник.

  • У разі встановлення діагнозу туберкульоз – спостереження за вагітною ведеться спільно з фтизіатром.

  • Вагітній надається також консультація щодо доцільності виключення грудного вигодовування новонародженого.

• Організація медичної допомоги дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями

  • Допомога дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями надається відповідно до діючих клінічних протоколів з дотриманням чинних санітарно-епідемічних нормативів.

  • У разі забруднення шкіри новонародженого одразу після народження з метою мінімізації контакту з кров'ю матері дитині призначається гігієнічна ванна. Потім для шкірного контакту дитина вкладається на живіт матері, але не прикладається до грудей.

  • Зразок пуповинної крові направляється на дослідження методом ІФА.

  • Медикаментозна профілактика передачі ВІЛ проводиться, всім дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями, згідно клінічного протоколу.

  • Годування здійснюють адаптованими молочними сумішами.

  • Вакцинація здійснюється згідно з чинними нормативами. Дітям, народженим ВІЛ-інфікованими матерями, протипоказане щеплення вакциною БЦЖ до виключення діагнозу ВІЛ-інфекція.

  • Рання діагностика ВІЛ у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, у віці до 18 місяців проводиться шляхом визначення у зразку крові дитини генетичного матеріалу ВІЛ – методом полімеразної ланцюгової реакції на підставі отримання 2 позитивних результатів у 2 окремо відібраних зразках венозної крові. Обстеження проводиться за поінформованою згодою матері.

  • Перше дослідження здійснюється в віці 1-2 місяців у визначеній органами охорони здоров'я лабораторії.

  • Перший позитивний результат є попереднім установленням позитивного ВІЛ-статусу дитини та означає необхідність проведення профілактики пневмоцистної пневмонії. Дитина скеровується до центру профілактики та боротьби зі СНІДом.

  • У випадках, коли перший результат ПЛР є позитивним друге дослідження проводиться через 1-2 тижні.

  • Отримання другого позитивного результату генетичного матеріалу ВІЛ методом ПЛР означає остаточне встановлення позитивного ВІЛ-статусу дитини та необхідність поглибленого обстеження та продовження профілактики пневмоцистної пневмонії.

  • У разі отримання першого негативного результату дослідження генетичного матеріалу ВІЛ повторне дослідження зразка крові дитини проводиться у віці 3-4 місяців. Отримання двох негативних результатів означає, що дитина, народжена ВІЛ-інфікованою жінкою, є не інфікованою ВІЛ. Первинну профілактику пневоцистної пневмонії не проводять. Вакцинацію здійснюють на загальних засадах.

  • У разі отримання одного негативного та одного позитивного результатів дослідження генетичного матеріалу ВІЛ методом ПЛР повторне тестування проводиться через 1-4 тижні після останнього забору крові.

  • Якщо рання діагностика ВІЛ-інфекції у дитини до 18 місяців не проводилася, установлення ВІЛ-статусу здійснюється шляхом встановлення наявності антитіл до ВІЛ у зразку венозної крові на підставі позитивних результаті серологічних тестів (ІФА, імунний блот), згідно з діючими стандартами.

  • Діагноз ВІЛ-інфекції встановлює лікар – педіатр центру профілактики та боротьби зі СНІДом, на підставі результатів аналізів. Діагноз встановлюється у відповідності до класифікації ВІЛ-інфекції у дітей.

  • Визначення иммунологічної стадії ВІЛ-інфекції, проводиться методом проточної цитофлуориметрії в лабораторіях, які мають акредитацію. Визначення вірусного навантаження здійснюється згідно з чинним протоколом.

  • Зняття з диспансерного обліку дитини здійснюється за місцем проживання на підставі одного негативного результату визначення антитіл до ВІЛ – методом ІФА, у віці 18-19 місяців (за умови відсутності проявів ІІІ стадії ВІЛ – інфекції та відсутності грудного вигодовування протягом останніх 6 місяців).

  • На кожну дитину заповнюється “Повідомлення про взяття на облік та уточнення інфекційного статусу дитини, народженою ВІЛ-інфікованою жінкою” – форма 501-3/0

• Фактори ризику, які підвищують частоту передачі ВІЛ від матері до дитини

  • Прогресуюча стадія ВІЛ – інфекції з високим вірусним навантаженням більше 10000 копій/мл під час вагітності та пологів (А);

  • Відсутність антиретровірусної терапії під час вагітності (А);

  • Наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом (А);

  • Тривалість безводного періоду більше 4 годин (кожна година БП підвищує ризик трансмісії на 2%) (А);

  • Пологи через природні пологові шляхи (у порівнянні з елективним кесарським розтином). За відсутності ефективної АРТ збільшується ризик трансмісії на 50%) (А);

  • Грудне вигодовування (А);

  • Низький соціальний рівень жінки, недостатність харчування, незадовільні умови проживання (В);

  • Шкідливі звички під час вагітності (наркотики, алкоголь) (В);

  • Незадовільний антенатальний нагляд (В);

  • Передчасні пологи (В);

  • Штучний розрив навколоплідних оболонок (амініотомія) та індукція пологів (В);

  • Епізіотомія, перинеотомія (В);

  • Інвазивний внутрішній моніторинг стану плода (В);

• Основні принципи профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини

  • Кваліфікований антенатальний нагляд, визначення факторів ризику під час вагітності та їх усунення;

  • Призначення антиретровірусної терапії жінці під час вагітності, пологів та новонародженому;

  • Раціональне ведення пологів;

  • Відмова від грудного вигодовування;

  • Адекватне лікування ускладнень вагітності;

  • Прихильність жінки до антиретровірусної терапії

  • Чітка взаємодія між службами (метод подвійного нагляду)

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України 24.02.2015 № 92

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ

ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ

(СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ

(ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ)

МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ

Коротка епідеміологічна інформація

Станом на 01.01.2014 р. на обліку в закладах охорони здоров’я (далі - ЗОЗ) України перебувало 3287 ВІЛ-інфікованих дітей від 0 до 18 років, з яких 3129 або 95,2% – діти, народжені ВІЛ-інфікованими матерями, та 158 (4,8%) дітей, інфікованих іншими шляхами (під час незахищених статевих контактів, вживання ін’єкційних наркотиків, інших парентеральних втручань). Відтак, випадки ВІЛ-інфекції серед дітей зумовлені, в основному, передачею ВІЛ від матері до дитини. У зв’язку з особливостями діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, всі діти після їх народження перебувають під медичним наглядом до моменту остаточного встановлення ВІЛ-статусу – 18 місяців і більше.

Окрім дітей із визначеним позитивним ВІЛ-статусом, на 01.01.2014 р. на обліку перебувало ще 6915 дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, у яких діагноз ВІЛ-інфекції на сьогодні в стадії підтвердження.

Не зважаючи на певний успіх (зменшення частоти передачі ВІЛ від матері до дитини майже в 7,5 разів) програми профілактики ВІЛ від матері до дитини (ППМД), проблема педіатричної ВІЛ-інфекції залишається надзвичайно актуальною.

Станом на 01.01.2014 р. на обліку в ЗОЗ України перебувало 908 дітей з діагнозом СНІД, у тому числі 819 дітей від 0 до 14 років та 89 дітей від 15 до 17 років.

З 908 дітей з діагнозом СНІД 849 дітей або 93,5% – діти, народжені ВІЛ-інфікованими матерями.

Антиретровірусна терапія для ВІЛ-інфікованих дітей в Україні визначена пріоритетним напрямом та невід’ємним компонентом програми надання комплексної медичної допомоги. Діти отримують АРТ виключно за кошти державного бюджету. Охоплення АРТ ВІЛ-інфікованих дітей, які перебували під медичним наглядом у ЗОЗ України станом на 01.01.2014 р., становило 89,6%. АРТ отримували 2945 дітей із 3287 ВІЛ-інфікованих дітей, які перебувають під медичним наглядом в ЗОЗ України.

Проте, нагальними стають довгострокові проблеми, а саме: побічні явища АРВ-препаратів; вплив на розвиток дитини пізнього початку АРТ, коінфекції з туберкульозом і вірусними гепатитами В і С; розкриття ВІЛ-статусу дитині та її адаптація до діагнозу, паліативна та хоспісна допомога.

Більш детально інформація щодо епідситуації з ВІЛ-інфекції/СНІДу у дітей в Україні станом на 01.01.2014 р. викладена у Додатку №1.