Тема 12 студенты

Тема занятия: Техника пломбирования кариозних полостей III и IV классов во временных и постоянных зубах у детей с использованием различных пломбировочных материалов

Организация содержания учебного модуля

1.Знать пломбировочные материалы, которые используют при пломбировании полостей ІІI и IV классов по Блеку.

2.Знать этапы пломбирования кариозных полостей ІІI и IV классов по Блеку композитными материалами химического отверждения .

3. Знать этапы пломбирования кариозных полостей ІІI и IV классов по Блеку композитными материалами светового отверждения .

4.Владеть техникой пломбирования кариозных полостей ІІI и IV классов по Блеку композитами химического отверждения.

5.Техника пломбирования кариозных полостей ІІI и IV классов по Блеку композитами светового отверждения.

6.Знать технику пломбирования кариозных полостей ІІI и IV классов по Блеку цементами.

Содержание учебного материала.

При пломбировании полостей 3 класса необходимо стремиться к правильному восстановлению контактного пункта, что возможно только при использовании контурных матриц, изогнутых по плоскости, и межзубных клиньев.

Выбирая материал для пломбирования полостей 3 класса, следует учитывать: расположение зуба и его «участие» в улыбке, размеры и локализацию кариозной полости, эстетические требования пациента и его экономические возможности.

Для пломбирования полостей 3 класса можно использовать композиты, компомеры, стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы и амальгаму. Композитные материалы (класса макрофилов, микрофилов и гибридов, низкомодульные материалы), компомеры и ормокеры позволяют обеспечить наиболее эстетичный результат; стеклоиономерные цементы следует применять или в случаях, когда невозможно протравливание тканей зуба (зубы с несформированным корнем), или когда пациента не интересует эстетическая сторона пломбирования. Амальгама может быть использована при пломбировании небольших полостей 3 класса у клыков, препарированных с использованием язычного доступа. Пломбирование кариозной полости 3 класса при наличии соседнего зуба проводят с обязательным использованием прямоугольных матриц, если кариозная полость расположена на уровне экватора коронки зуба, и фигурных, если она находится ниже экватора на уровне межзубного сосочка, или когда полость распространяется под десну. После наложения изолирующей прокладки матрицу фиксируют с помощью деревянного клина, который вводят между здоровыми зубами и матрицей. Затем вносят в кариозную полость пломбировочный материал, конденсируют, оставляя над кариозной полостью незначительный излишек. Как только пломба начинает твердеть, матрицу удаляют, расклинивают, отклоняют в сторону здорового (соседнего) зуба и в вертикальном направлении удаляют. Излишек пломбировочной массы над пломбой декон-денсируют, смещая ее в сторону здорового зуба, и формируют контактный пункт. Поверхность пломбы и зуба должны быть на одном уровне, чтобы не был завышен прикус. Заканчивают пломбирование проверкой с помощью зонда межальвеолярного треугольника — в нем не должно быть пломбировочного материала. При пломбировании двух смежных кариозных полостей 3 класса после одновременного препарирования полости и закрытия ее временной пломбой лечат воспаление межзубного сосочка. После устранения воспаления сосочка временную пломбу удаляют и продолжают лечение зубов. Чтобы в кариозную полость не попадала слюна, в десневую борозду вводят ватную турунду, затем кариозные полости высушивают, накладывают изолирующие прокладки, которыми равномерно покрывают дно и стенки до эмалево-дентинной границы. С помощью эталона расцветок при естественном освещении подбирают цвет пломбировочного материала — пломба должны отвечать эстетическим требованиям. Пломбировочный материал сначала вносят в одну кариозную полость с небольшим излишком. Целлулоидную матрицу вводят между зубами, придавливают к зубу с пломбировочным материалом и формируют таким образом край пломбы. Поверхность пломбы на боковой поверхности должна иметь небольшую выпуклость. Такие выпуклости обоих смежных зубов впоследствии создают контактный пункт. После затвердения пломбы пломбировочную массу вносят в кариозную полость другого зуба и осуществляют все этапы описанной операции. Удаляют ватные турунды и матрицу, путем легкого надавливания на пломбу доводят ее до контакта с поверхностью пломбы соседнего зуба; удаляют излишек пломбировочного материала из межзубного промежутка, проверяют краевое прилегание пломб в придесневом участке стенок. Шлифуют и полируют пломбу в следующее посещение больного. Ориентировочная схема действий при пломбировании полостей 3 класса по Блек

Полость класса III образуется вследствие кариозного поражения контактных поверхностей. Для оперативного доступа к пораженному дентину используем доступ через вестибулярную эмаль. Форма полости большого значения не имеет, и препарирование состоит в удалении размягченного дентина и деминерализованной эмали. Эмалевые края полости финируем под произвольным углом.

Реставрация основного дентина

Реставрацию основного дентина проводим несколькими фрагментами с направленной полимеризацией каждого фрагмента по 10 секунд. В зависимости от формы дна полости свет полимеризационной лампы направляем через вестибулярную или оральную поверхности всегда со значительным наклоном световода (луч должен идти от противоположной контактной поверхности).

Реставрация оральной основной эмали

Одной-двумя порциями композита проводим реставрацию основной эмали соральной стороны. Применяем только один оттенок обычной прозрачности. В области режущего края можно добавить прозрачный оттенок в зубах высокой прозрачности. Направленную полимеризацию проводим с вестибулярной стороны по 10 секунд для каждой порции.

Реставрация вестибулярной основной эмали

Оттенком обычной прозрачности, идентифицированным по центру коронки, покрываем искусственный дентин по вестибулярной поверхности. Слой композита должен быть достаточно тонким, т. к. толщина эмали в среднем составляет около 0,5 мм. В области края зуба композит укладываем

“подповерхностно”, резервируя пространство для прозрачного оттенка, имитирующего поверхностную эмаль.

Реставрация вестибулярной поверхностной эмали

Одной порцией прозрачного оттенка (В1 прозрачный) заполняем пространство, оставленное нами для искусственной поверхностной эмали. После пластической обработки гладилкой рекомендуем поверхность композита дополнительно обработать перчаткой, создавая равномерное давление по всей поверхности. Направленную полимеризацию проводим с оральной поверхности.

Реставрация проксимальной эмали

Для формирования контактной поверхности устанавливаем объемную лавсановую полоску и фиксируем ее межзубным клином. Вносим порцию прозрачного оттенка композита (В1 прозрачный,) и продвигаем гладилкой

в межзубный промежуток, избегая образования воздушных пор и расслоений.

Полимеризацию проводим со стороны противоположной контактной поверхности.

Сложность пломбирования кариозных полостей 4 класса заключается в восстановлении режущего края, особенно угла коронки. Учитывая повышенные эстетические требования к пломбированию полостей 4 класса, необходимо подробнее остановиться на определении цвета пломбировочного материала. Врач должен выбрать несколько оттенков опака (непрозрачного композита) — для пришеечной и контактных частей пломбы, для режущего края, комбинация которых даст необходимый цветовой эффект. Определять цвет следует при дневном освещении или при свете светильника поля. Лампу стоматологической установки, если она дает желтоватый цвет, необходимо выключить. Зуб перед определением цвета следует очистить от налета и удалить измененные в цвете ткани и остатки старых пломб. Нельзя определять цвет зуба, если ткани зуба пересушены, — они всегда светлее. Выбирая оттенок, необходимо помнить, что важную роль играет оттенок тканей, на которые накладывается композит. Пломбирование полостей 4 класса рекомендуется осуществлять в такой последовательности: — восстановление контуров дентина из опака, композитного материала или стеклоиономера; — формирование язычной поверхности с помощью целлулоидной матрицы и межзубного клина; — формирование вестибулярной части пломбы, начиная с пришеечной области. Необходимым условием успеха является правильное формирование контактного пункта: в норме он должен начинаться там, где заканчивается межзубный сосочек. Если сформировать его ближе к десневому краю, то композит будет давить на межзубный сосочек, причиняя боль и вызывая его воспаление. При расположении контактного пункта только в области режущих краев пациенты обычно жалуются на разбрызгивание слюны при разговоре. Построение режущего края из композитных материалов всегда происходит в два этапа: — формирование язычного фрагмента режущего края. Первое отсвечивание проводится через эмаль или ранее наложенный композит с вестибулярной стороны; — формирование вестибулярного фрагмента режущего края; отсвечивание проводится через отвержденный язычный фрагмент. Высокая нагрузка на угол коронковой части зуба и повышенные эстетические требования определяют выбор пломбировочных материалов — композитов класса гибридов. Допускается комбинирование: язычный фрагмент реставрации и режущий край — из гибридного композита, а вестибулярный фрагмент — из композита класса микрофилов, обладающих отличной полируемостью и длительным сохранением блеска. Применение компомеров и ормокеров также вполне допустимо, так как им присущи все необходимые свойства, однако их полируемость и способность сохранять блеск проигрывают композитам класса микрофилов. Качество пломбы в отдаленные сроки во многом зависит от правильной финишной обработки: только полирование поверхности композита до «сухого блеска», сравнимого с блеском естественной эмали, предотвратит окрашивание пломбы пищевыми пигментами (а у женщин — губной помадой). Для получения «сухого блеска» необходимо соблюдать все этапы окончательной обработки композитной пломбы. Применение герметика поверхности улучшает цветостабильность композита в условиях полости рта. Пломбирование кариозных полостей 4 класса с помощью целлулоидных колпачков значительно облегчает операцию. Подготовленный колпачок (должен плотно соприкасаться с десневым краем вокруг пришеечной части зуба) заполняют пломбировочной массой и насаживают на зуб с кариозной полостью 4 класса, пломбировочную массу давлением вводят в кариозную полость. Под колпачком восстанавливается режущий край и угол коронки зуба. После затвердевания пломбировочной массы колпачок разрезают на губной поверхности колесовидным обратноконусным диском или ножницами и удаляют. Излишек пломбировочной массы снимают твердосплавными финишными борами, головками, дисками. Пломбу шлифуют и полируют.

К IVклассу относятся полости, расположенные на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края .

Диагностика. Не вызывает затруднений, так как для дефектов IV класса характерно отсутствие значительной части зуба. Жалобы пациента связаны с причиной дефекта. При травме, если скол произошел на уровне дентина, боль возникает в ответ на химические, температурные и механические раздражители, при наличии кариеса выраженность болевых ощущений зависит от глубины кариозного процесса.

Препарирование. При работе с полостями IV класса, независимо от их происхождения, важно не только восстановить форму зуба, но и имитировать цветовую гамму и прозрачность зуба.

 Правильно сформированная полость IV класса :

а — вид с вестибулярной стороны;

б — вид с язычной стороны — сформирована дополнительная

площадка.

Этапы препарирования полости IV класса.

1. Очищают поверхность зуба от налета и проводят обезболивание.

2. Определяют цвет зуба с использованием шкалы Вита или цветного шаблона для данного материала.

3. После наложения коффердама препарируют полость.

4. При глубокой полости накладывают лечебную и/или изолирующую прокладку.

5. Протравливают ткани зуба и наносят адгезивную систему.

6. Восстанавливают контуры дентина опаком подходящей

расцветки.

7. Восстанавливают язычную поверхность.

8. Восстанавливают вестибулярную поверхность.

9. Удаляют матрицу, нити и коффердам.

11. Производят финишную обработку поверхности композита.

12. Проверяют окклюзию и наносят герметик поверхности.

В процессе препарирования рекомендуется формирование ретенционной и резистентной формы, так как адгезии композитных материалов часто бывает недостаточно.

Особенностями препарирования полости IV класса являются: •   широкий фальц или препарирование вестибулярной поверхности под винир для достижения лучшей эстетики.

Простейшая цветовая конструкция зуба (схема): а — цветовые зоны зуба: 1 — оттенок шейки; 2 — оттенок тела зуба; 3 — оттенок края резца; б — соотношение опаковых и прозрачных оттенков: 1 — имитация контуров дентина опаковым композитом; 2 — имитация эмали прозрачными оттеками композита.

Ориентировочная схема действий при пломбировании полостей 4 класса по Блек

Полость класса IV отличается от полости класса III распространением дефекта зубных тканей на режущий край коронки. По классическим правилам такойдефект требует лабораторного микропротезирования или изготовления коронки.

Возможности современной адгезивной техники и реставрационных материалов позволяют решить эту проблему проще и достаточно надежно.

Реставрация парапульпарного дентина

Если наблюдается интенсивная пигментация дна отпрепарированной полости

вследствие интенсивного образования заместительного дентина и, соответственно, уменьшения полости зуба в объеме, то реставрационную конструкцию необходимо дополнить светлым центром, имитирующим обычные топографические границы полости зуба и парапульпарного дентина.

Реставрация основного дентина

Опаковым оттенком восстанавливаем основной объем полости, оставляя для эмали пространство около 0,5 мм по оральной, проксимальной и вестибулярной поверхностях и около 1 мм по режущему краю.

Реставрация оральной основной эмали

Во время пластической обработки особо тщательно прорабатываем края внесенной порции композита, притирая материал гладилкой в направлении эмалевых краев полости. По режущему краю резервируем пространство около 0,5 мм для искусственной поверхностной эмали и оно может быть большим или меньшим в зависимости от прозрачности коронки зуба.

Реставрация оральной поверхностной эмали

Вдоль оральной поверхности режущего края укладываем порцию композита

прозрачного оттенка, тщательно притирая его в направлении небной поверхности, а затем к режущему краю. Мы стремимся получить всю толщину режущего края коронки оральной порцией композита и тем самым определить уже на этом этапе пространственную ориентацию всей коронки.

Реставрация вестибулярной основной эмали

Одной-двумя порциями композита обычной прозрачности восстанавливаем основную вестибулярную эмаль. Штопфером моделируем мамелоны, соответствующие внутренним слоям трех валиков на вестибулярной поверхности коронки.

Мамелоны должны быть достаточно изящными, чтобы не были видны в завершенной реставрации, а только угадывались.

Реставрация вестибулярной поверхностной эмали

Порцию прозрачного оттенка композита распределяем по вестибулярной поверхности, притираем края и дополнительно уплотняем перчаткой. Конструкция искусственного режущего края будет более надежной, если линия соединения

оральной и вестибулярной порций прозрачного композита будет проходить по передней кромке режущего края.

Реставрация проксимальной эмали

При введении матрицы и постановке клина возможен заброс десневой жидкости в рабочее поле, поэтому перед адгезивной подготовкой контактной поверхности мы проводим превентивное очищающее кислотное протравливание в течение 10 секунд. Адгезивную систему в узкое пространство между опаком и матрицей можно внести только кисточкой

Схема ориентировочной основы действия при пломбировании

полостей 3,4 классов композитами:

Компоненты действия	Средства и инструменты	Критерий самоконтроля
1.Проведите пломбирование полости 3,4 классов пластмассой	Рабочее место, инструменты, медикаменты, пломбировочные материалы
1.1.Изоляция зуба от слюны	Слюноотсос, ватные валики, стоматологические инструменты	Ротовая жидкость не попадает в сформированную полость
1.2.Медикаментозная обработка и высушивание сформированной полости	Медикаменты, инструменты, воздушный пустор	Полость высушена, готовая
1.3.Наложите прокладку	Прокладочные материалы, шпатель, стеклянная пластинка, штопфер-глалилка	Зрительный контроль
1.4.Протравите эмаль 40 сек, тщательно смойте и просушите	Гель для протравливания (ортофосфорная кислота), кисточки	Поверхность зуба матовая
1.5.Нанесите на эмаль бонд (лак)	Кисточки	Поверхность эмали приобрела характерный блеск
1.6.Установите матрицу	Матрицы	Зрительный контроль
1.7.Приготовьте композиционную массу соответствующей расцветки и одной-двумя порциями заполните сформированную полость	Инструмент, пломбировочный материал	Пломба наложена с некоторым избытком
1.8.Шлифование и полирование пломбы через 15 минут	Инструменты, полирующие пасты	Копировальная бумага, зонд, зрительный контроль.

Контрольные вопросы.

1. Класcификация пломбировочных материалов.

2. Материалы для пломбирования кариозных полостей 3,4 классов.

3.Пломбирование композитами на фантомах кариозные полостей 3,4 классов во временных и постоянных зубах с несформованными корнями.

4. Этапы пломбирования кариозных полостей 3,4 классов во временных и постоянных зубах композитними пломбировочными материалами компомерами на фантомах.

5. Этапы пломбирования кариозных полостей 3,4 классов во временных и постоянных зубах цементами на фантомах.

Материалы для контроля исходного уровня знаний студентов.

1.По классификации кариозных полостей Блэка к IV классу относятся

полости

а) на контактных поверхностях резцов

б) на контактных поверхностях клыков с сохранением режущего края

в) на дистальных поверхностях фронтальныой группы зубов, без нарушения

режущего края

г) на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением режущего края

д) на контактных поверхностях резцов и клыков без нарушения режущего края

2. Травление твердых тканей зубов проводят с целью

а) улучшения эстетических свойств пломбировочного материала

б) реминерализирующего действия на эмаль

в) для диагностики кариеса зубов в стадии пятна

г) для улучшения адгезивных свойств пломбировочного материала

д) для обезболивания твердых тканей зуба

3. Концентрация кислоты для протравливания эмали перед пломбированием

а) 5 %

б) 10%

в) 20%

г) 37%

д) 40%

4.Завершающим этапом пломбирования кариозных полостей композиционными пломбировочными материалами является

а) травление эмали

б) моделирование пломбы

в) изоляция от слюны

г) шлифование и полирование пломбы

д) применение адгезива

5.Классификация кариозных полостей по Black включает:

а) 4 класса

б) 5 классов

в) 6 классов

г)2 класса

д)3 класса

6 Кариозные полости на контактных поверхностях резцов и клыков

с повреждением режущего края относятся к классу по Black

а) I

б) II

в) III

г) IV

д) V

7. Кариозные полости на контактных поверхностях резцов и клыков

без повреждения режущего края относятся к классу по Black

а) I

б) II

в) III

г) IV

д) V

8 Какова рекомендуемая площадь протравливаемой эмали при восстановлении зуба по IV классу, необходимая для хорошей фиксации пломбы?

а) 1 мм

б) 2 мм

в) 1/2 от ширины пломбы

г) прямо пропорционально величине пломбы, но не менее 2 мм

д) ни один из вышеперечисленных

9. Укажите наиболее быстрый, эффективный и косметический метод

устранения дефектов твердых тканей зуба при наличие у ребенка 8 лет на фронтальном резце верхней челюсти полости IV класса по Блек?

а) устранение дефекта армированной вкладкой, выпиленной из гарнитурного зуба

б) устранение дефекта композиционным материалом

в) предварительное снятие слепка, изготовление вкладки в лаборатории

и фиксации ее на фосфат цемент

г) устранение дефекта пломбированием акриловым пломбировочным материалом

д) ни один из перечисленных

10. Выбор цвета композитного материала производится:

1)врачом

2)врачом и пациентом

3)врачом и ассистентом

4)ассистентом и пациентом

5)врачом, ассистентом и пациентом.

11. Композиционные пломбировочные материалы, их основные свойства в отличие от обычных полимерных материалов:

а) композиционные материалы – материалы, имеющие полимерную основу и введенный специально обработанный наполнитель. Отличаются высокими косметическими, физико-химическими свойствами.

б) полимерный материал с наполнителем, отличается лучшей адгезией;

в) смесь различных полимеров. Не отличается.

г) эпоксидный материал с наполнителями. Менее токсичен.

д) смесь различных смол. Не имеет достаточной эстетики.

12. Укажите отечественный композитный пломбировочный материал и его назначение:

а) Филтек Z250 – пломбирование 3,4,5 класс;

б) Градия дайрект – пломбирование 1,2 класс;

в) Кетак моляр – пломбирование 3-5 класс;

г) витакрил – пломбирование 3-5 класс

д)Витремер- пломбирование полостей 1-5класс.

13. Укажите особенности подготовки кариозной полости для композиционного пломбировочного материала. Какие материалы используют в качестве прокладочных материалов под композиционные пломбировочные материалы:

а) ящикообразная форма, цинк-эвгенольная паста;

б) формирование адгезивной полости. Край полости формируют со скоком под углом в 45º в эмали, иономерный или поликарбоксилатный цемент;

в) край формируют обратноконический для улучшения ретенции; фосфат-цемент;

г) по Блеку, фосфат-цемент;

д) со скоком в 25º, цинк-эвгенольная паста.

14. При пломбировании полимерными материалами применяют матрицы с целью:

а) формирования контуров пломбы;

б) уменьшения количества материала;

в) улучшения прочностных качеств;

г) улучшения цветостойкости;

д) снижения полимеризационной усадки, коэффициенты теплового расширения, улучшения цветостойкости, прочностных качеств, адгезия.

15. Укажите моменты, на которые необходимо акцентировать внимание при пломбировании кариозных полостей композиционными материалами, которые влияют на эффективность лечения кариеса;

а) создание целевой полимеризации под давлением, протравка эмали;

б) покрытие пломбировочного материала воском;

в) протравка эмали, использование адгезивной системы, высушивание полости, пломбирование под давлением;