6.1.6. Ит гиперосмолярной гипергидратации

Прекращают введение солевых растворов, назначают салуретики, 5% альбумин, растворы глюкозы. Контроль ИТ методом балансов. В тяжелых случаях прибегают к гемодиализу.

6.2 Ит некоторых видов электролитных нарушений

6.2.1. Гипокалиемия и гипокалигистия

Дефицит калия можно устранить лишь за несколько дней, поскольку для перемещения его в клетку требуется определенное время. Форсированное введение калия приведет в лучшем случае к усилению его выведения, в худшем — к опасной гиперкалиемии. Чаще всего применяют молярный (7,5%) раствор KCl, который добавляют в базисные растворы (обычно — глюкозы с инсулином). Раствор глюкозо-инсулино-калиевой смеси называютполяризующей смесью, хотя правильнее ее называтьреполяризующей, так как она улучшает процессы реполяризации в миокарде. Инсулин этой смеси способствует проникновению калия в клетки, поэтому терапия поляризующей смесью более эффективна, чем терапия солевыми растворами, содержащим калий, но не содержащими инсулина.

Молярный раствор KClвводить в чистом виде категорически запрещается, так как это вызовет критическую гиперкалиемию с остановкой сердца в диастоле.

Максимально допустимая скорость введения калия — 40 ммоль/час, однако на практике следует стремиться не превышать скорость в 25 ммоль/час. За сутки не следует вводить более 150-180 ммоль калия, поскольку избыточное его количество все равно будет выведено и в клетку не поступит. Инфузию желательно осуществлять через верхнюю полую вену, где скорость кровотока велика, так как растворы калия раздражают венозную стенку. Контроль ИТ — методом балансов.

6.2.2. Гиперкалиемия

Лечение требуется при калиемии свыше 5,5 ммоль/л. Наиболее эффективное лечение — устранение причины гиперкалиемии. Так, коррекция ацидоза заставит перемеситься калий в клетку с уменьшением его количества во внеклеточном секторе. Истинный избыток калия заставляет применять срочные меры как по перемещению калия в клетки, так и по выведению его из организма. Для срочного перемещения калия в клетку вводят 20 мл 40% глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 г глюкозы) и 50 мл 4,2% (полумолярного) гидрокарбоната натрия. Последний устраняет ацидоз, что способствует перемещению калия в клетки, а также непосредственно усиливает транспорт калия в клетки. Эффекты гиперкалигистии купируются хлоридом кальция и гипертоническим раствором NaCl. При олигурии (но не при анурии) показано введение лазикса. Содержание калия может быть уменьшено и с помощью экстракорпоральных методов с применением ионообменных смол. Контроль ИТ гиперкалиемии осуществляется также с помощью метода балансов.

Лечение нарушений обмена других электролитов осуществляется таким же образом, в основе лечения — контроль содержания электролитов по клинической картине, лабораторным данным и методу балансов.

6.3. Растворы, применяемые для коррекции вэо

6.3.1. Кристаллоидные солевые растворы

Таблица 4

Молярные концентрации электролитов в солевых растворах

Раствор	Na+	K+	Cl—	Ca2+	Гидро-карбо-нат	Лактат	Ацетат	Глюкоза	Осмо-ляр-ность
NaCl 0,85%	145,2	—	145,2	—	—	—	—	—	290,4
NaCl 0,9%	153,9	—	153,9	—	—	—	—	—	307,8
NaCl 3%	513,0	—	513,0	—	—	—	—	—	1026,0
NaCl 5,8%	991,0	—	991,0	—	—	—	—	—	1982,0
NaCl 7,5%	1283,0	—	1283,0	—	—	—	—	—	2566,0
NaCl 10%	1710,0	—	1710,0	—	—	—	—	—	3420,0
NaHCO3 4,2%	500,0	—	—	—	500,0	—	—	—	1000,0
NaHCO3 8,4%	1000,0	—	—	—	10000,	—	—	—	2000,0
Рингера	147,0	4,0	157,0	3	—	—	—	—	310,0
Рингера лактат	131,1	4,0	113,8	3,6	—	28,5	—	—	281,0
Рингера-Локке	156,4	2,7	160,3	1,8	2,4	—	—	5,6	329,0
Дисоль	127,0	—	102,6	—	—	—	24,4	—	254,0
Трисоль	133,4	13,4	99,0	—	47,8	—	—	—	294,0
Ацесоль	110,0	13,4	99	—	—	—	24,4	—	246,8
Хлосоль	124,5	20,0	101,0	—	—	—	43,5	—	289,0
Квартасоль	124,6	20,0	101,0	—	11,8	—	31,7	—	289,0
Филипс-2	150,0	—	102,5	—	47,5	—	—	—	300,0
KCl 7,5%	—	1005,0	1005,0	—	—	—	—	—	2010,0
CaCl2 1%	—	—	180,0	90,0	—	—	—	—	270,0

Гидрокарбонат — НСО, лактат —СН₃(СНОН)СОО^—, ацетат —СН₃СОО^—.

Примечания.

Растворы NaCl 0,85%,NaCl 0,9%. Одни из наиболее широко применяющихся в медицине. При отсутствии симптомов сердечной недостаточности и при сохранных функциях почек использование даже в высоких дозах практически безопасно.

Растворы NaCl 3%,NaCl 5,8%,NaCl 7,5%,NaCl 10%. Гипертонические растворы натрия хлорида предназначены для коррекции дефицита электролитов плазмы. Небольшие объемы этих растворов (до 100 или до 200 мл, в зависимости от концентрации) могут быть использованы для достижения кратковременного волемического эффекта. Растворы натрия хлорида применяются также для устранения метаболического гипохлоремического алкалоза. 7,5%NaClхорошо зарекомендовал себя при лечении острого отека мозга вследствие ТЧМТ и ОНМК.

Растворы NaHCO₃ 4,2%,NaHCO₃ 8,4%. Применяются для устранения метаболического ацидоза. Быстрое их введение создает также кратковременный волемический эффект. Раствор гидрокарбоната натрия в концентрации 8,4% является одномолярным. Обычно используется 4,2% раствор, так как он меньше раздражает венозную стенку.

Раствор Рингера. Длительное время рассматривался как «идеальный изотонический солевой раствор для ведения больных в агрессивном и постагрессивном периоде». Как и все солевые растворы не обеспечивает организм субстратом для энергообразования.

Раствор Рингера лактат. Гипотонический раствор, по тоничности приближающийся к нормальной осмолярности плазмы. Метаболизирующийся лактат «должен восполнять дефицит буферных оснований организма больного». Аналогичные растворы выпускаются под названием «Лактасол» или раствор Гартмана.

Раствор Рингера-Локка. Раствор по тоничности слегка превышающий нормальные показатели осмолярности плазмы. Один из наиболее широко используемых растворов для поддержания эффективного объема циркулирующей крови. По концентрации электролитов для организма практически безопасен.

Дисоль. Является гипотоническим раствором, поэтому, в первую очередь, применяется для коррекции клеточной дегидратации. С этого раствора можно начинать устранение гипертонической дегидратации, сопровождающейся развитием шока с нарушением фильтрационной функции почек и метаболическим ацидозом.

Трисоль. Раствор для лечения изотонической дегидратации, сопровождающейся гипокалиемией и метаболическим ацидозом.

Ацесоль. Гипотонический раствор для лечения гипертонической дегидратации, которая сопровождается метаболическим ацидозом при отсутствии поражения почек и гиперкалиемии.

Хлосоль. Изотонический раствор для лечения дегидратации, сопровождающейся избытком натрия в плазме и гипокалиемическим алкалозом.

Квартасоль. Изотонический раствор для устранения изотонической и гипертонической дегидратации, сопровождающейся гипокалиемией и метаболическим ацидозом.

Филипс-2. Состав раствора Филипс–1 соответствует составу раствора «Трисоль». Раствор предназначен для лечения дегидратационного шока (холера), сопровождающегося метаболическим ацидозом. При дегидратационном шоке в случаях снижения темпа диуреза менее чем 15 мл/час применяется в первую очередь (нет риска гиперкалиемии).

KCl 7,5%. Почти одномолярный раствор для устранения дефицита калия в организме и обеспечения среднесуточной потребности в данном катионе. Во избежание ятрогенной гиперкалиемии рекомендуется вводить ионы калия (у взрослых) со скоростью не более 20,0 – 25,0 ммоль/л/час, однако, при таком темпе введения у пациентов с сохраненной фильтрационной функцией почек значительная часть введенного калия теряется с мочой. Лучше не превышать скорость 20 ммоль/л/час. Для того чтобы в плазмозамещающем растворе концентрация ионов калия соответствовала их нормальной концентрации в плазме крови и раствор, содержащий калия хлорид, можно было бы без риска развития ятрогенной гиперкалиемии переливать струйно, необходимо добавлять к вводимому раствору, который не содержит калия (например, 5% раствор глюкозы), 1,5–2,0 мл 7,5% раствора калия хлорида на 400 мл раствора. Ведение хлорида калия является основным методом терапии метаболического алкалоза.

CaCl₂ 1%. Допустимо введение не более чем 100 мл раствора. Основное показание, согласующееся с современными взглядами на эффекты ионизированного кальция в организме — гипокальциемия, достоверно установленная исследованиями лаборатории. Инфузии кальция хлорида продолжают применяться с целью достижения положительного инотропного эффекта миокарда и повышения сосудистого тонуСапри шоке. Данная методика с позиции современных взглядов на каноны интенсивной терапии рассматривается как порочная. В организм попадает избыток ионизированного кальция, который усиливает все стрессовые повреждения органов и тканей.