Тема: “Ампутации и экзартикуляции конечностей. Принципы пункций, артротомий, резекций суставов, артропластики и артродеза. Операции на костях. Принципы экстра- и интрамедуллярного остеосинтеза”.

Актуальность темы: Знание принципов и техники вмешательств на костях и суставах конечностей является основой для успешного проведения оперативных вмешательств.

Продолжительность занятия: 2 академических часа.

Цель общая: Изучить технику и принципы оперативных вмешательств на костях и суставах конечностей.

Конкретные цели (знать, уметь):

1. Уметь топографо-анатомически обосновывать доступы при оперативных вмешательствах на костях и суставах конечности.

2. Знать показания к ампутации и экзартикуляции на разных уровнях.

3. Знать принципы и технику пункций суставов.

4. Знать принципы и технику артротомий и резекций суставов.

5. Знать принципы и технику артродеза, артропластики, эстра- и интрамедуллярного остеосинтеза.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Труп, препараты конечностей

2. Таблицы и муляжи по теме занятия

3. Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

№ п/п.	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия	10	Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации	10	Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов	55	Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач	10	Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия	5	-	Учебная комната

Содержание темы.

Клиническая ситуация

В травматологическое отделение поступила больная 74 лет с переломом хирургической шейки плечевой кости. Немедленно были проведены все необходимые мероприятия. После периода реабилитации больная не может поднять руку до горизонтального положения.

Задания:

1. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого осложнения. В чём оно заключается?

2. Какими осложнениями могут сопровождаться переломы хирургической шейки плечевой кости?

Решение задачи:

1. В результате перелома у больной возникло повреждение n.axillaris. Поэтому функция сустава полностью не восстановилась.

N.axillaris располагается в поддельтовидном клетчаточном пространстве в составе сосудисто-нервного пучка дельтовидной области, куда он проникает из подмышечной ямки вместе с a. et v.circumflexae humeri posterior через четырёхстороннее отверстие, ограниченное с латеральной стороны хирургической шейкой плечевой кости.

2. Перелом хирургической шейки плечевой кости может сопровождаться следующими осложнениями, как:

а) кровотечение из a. et v.circumflexae humeri posterior;

б) сдавление ветвей плечевого сплетения и подмышечных сосудов;

в) повреждение n.axillaris.

Под общим названием усечения, называются операции, при которых удаляется периферическая часть конечности. Термин «ампутация» применяют также к отсечению периферической части или даже целого органа, например, прямой кишки, молочной железы.

Показаниями к ампутации могут быть механические травмы конечностей, в результате которых ткани потеряли свою жизнеспособность (разрыв магистральных сосудов и нервных стволов), размозжения и деформация тканей с глубоким загрязнением и инфицированием, осложнение ран анаэробной (газовой) инфекцией, омертвения в результате отморожений, а также злокачественные опухоли, некрозы при облитерирующем эндартериите, при тромбозах и эмболиях.

Хирург при выполнении такой операции должен иметь в виду не только спасение жизни, но и применять такой метод, который создал бы условия для возможно полного восстановления функции конечности.

Различают два основных вида усечений: ампутацию, производимую на протяжении конечности с перепиливанием кости, и экзартикуляцию, или вычленение, т.е. удаление части или всей конечности на уровне сустава.

В зависимости от срока и показаний к производству ампутаций различают:

1) первичные;

2) вторичные;

3) и повторные ампутации, или реампутации.

Первичная ампутация производится немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 ч после травмы, т.е. еще до развития воспалительных явлений в области повреждения. Такая ампутация называется ампутацией по первичным показаниям. В этих случаях необходимость немедленного отнятия конечности диктуется характером самого повреждения.

Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней. Она показана в случаях, если травма, вначале не дававшая оснований для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые лечебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например, анаэробной инфекцией. Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям.

Выбор уровня ампутации зависит, прежде всего, от локализации повреждения. Ампутация производится на том уровне, который дает наибольшие гарантии против возможности распространения инфекции из области травмы. Вместе с тем успехи борьбы с инфекцией и достижения современной протезной техники позволяют при ампутации конечностей сохранять как можно большую ее длину.

По форме рассечения мягких тканей различают несколько видов ампутации.

Циркулярный (круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна к оси конечности.

Лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов.

Овальный, или эллипсовидный, способ, при котором разрез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности. Этот способ по существу близок к лоскутному.

В зависимости от того, как при круговом способе рассекают мягкие ткани, различают:

1) одномоментный;

2) двухмоментный;

3) трехмоментный способ;

4) гильотинную ампутацию, при которой все мягкие ткани и кость пересекают в один прием на одном уровне.

В результате такой операции вследствие сократимости кожи и мышц получается прочная коническая культя, в которой кость выступает из мягких тканей; такая культя требует впоследствии реампутации. Гильотинный метод применяют в случае, когда ампутация должна быть произведена самым простым и быстрым способом, например, при анаэробной газовой инфекции, тяжелом общем состоянии раненного.

Одномоментный способ. Сначала рассекают кожу, а затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость. При этом костную культю укрывают только кожей или кожей и фасцией.

Двухмоментный способ. Первым приемом рассекают кожу, а вторым – на уровне оттянутой кожи – мышцы. На уровне сократившихся и оттянутых мышц перепиливают кость; костную культю укрывают мышцами с фасцией и кожей.