Области живота

Положение органов живота подвержено значительным индивидуальным колебаниям. Оно зависит от пропорций телосложения, возраста, тонуса мышц брюшных стенок, степени развития подкожного жирового слоя и клетчатки, окружающей внутренние органы, от положения тела, различных стадий физиологического состояния органов (деятельность кишечника, степень наполнения мочевого пузыря «прямой кишки и т. д.).

Многообразие факторов, влияющих на положение органов живота, приводит к тому, что не может быть дано точной и единообразной схемы их топографии. Однако на практике всегда возникает надобность как-то обозначить место, где локализуется боль при поражении органов брюшной полости, где прощупывается опухоль, где нанесена рана и т. д. Это привело к необходимости разделить живот на области и дать проекцию органов на брюшные стенки в пределах этих областей.

Приводим одну из наиболее употребительных схем.

На передней брюшной стенке проводят две горизонтальные линии: верхнюю и нижнюю. Верхняя соединяет наиболее низкие точки десятых ребер – linea costarum (или bicostalis) – и соответствует уровню верхнего края III поясничного позвонка; нижняя соединяет обе передние верхние подвздошные ости – linea spinarum (или bispinalis) – и соответствует уровню верхнего края II крестцового позвонка. Обе горизонтальные линии делят живот на три основные области:

1) надчревную (epigastrium), лежащую выше верхней горизонтали;

2) чревную (mesogastrium), заключенную между обеими горизонтальными линиями;

3) подчревную (hypogastrium), расположенную книзу от нижней горизонтали.

Двумя линиями, которые проводят кверху от лонного бугорка соответственно наружному краю прямой мышцы живота (с обеих сторон), каждая из упомянутых трех областей делится в свою очередь на три отдела, в результате чего выделяется девять областей – три непарных и три парных (рис. 1).

Переднебоковая брюшная стенка

Под переднебоковой брюшной стенкой понимают комплекс мягких тканей, прикрывающих брюшную полость в пределах границ живота.

Наружные ориентиры

В качестве ориентиров на передней брюшной стенке используют ребра, пупок, подвздошные гребни, передние верхние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, паховые складки, наружные края прямых мышц.

Слои и покровы

Кожа сравнительно тонка и обладает значительной подвижностью. Эластические свойства кожи живота выражены настолько хорошо, что она может сильно растягиваться при увеличении давления со стороны брюшной полости (метеоризм, беременность, водянка, опухоли и пр.).

Рис. 1. Области передней стенки живота

1 – собственно надчревная область, 2 – пупочная область, 3 – лобковая область, 4 – левая подрёберная область, 5 – левая боковая область, 6 – левая паховая область.

Подкожная клетчатка может содержать значительное количество жира, за исключением области пупка, где жира совсем нет, и белой линии, где жира обычно мало.

Поверхностная фасция передней брюшной стенки состоит из двух листков; они отчетливо заметны в нижней половине живота.

Поверхностный листок содержит много жира и переходит на бедро, не прикрепляясь к паховой связке. Глубокий листок (томсонова пластинка) более тонок, но богаче фиброзными волокнами, более прочен по сравнению с поверхностным и прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции, а нередко в толще подкожного жирового слоя проходят поверхностные артерии, вены и нервы.

Сосуды. В нижнем отделе передней брюшной стенки, от границы между, средней и медиальной третью паховой связки по направлению к пупку идет a. epigastrica superficialis (из бедренной артерии), сопровождаемая одноименной веной. Кнаружи от нее проходят веточки a.circumflexa ilium superficialis (из бедренной артерии), идущей по направлению к подвздошному гребню, а в районе наружного пахового кольца встречаются ветви a.pudenda externa. В верхней половине живота поверхностные артерии весьма незначительны по калибру и являются ветвями межреберных и поясничных артерий (рис. 2).

Подкожные вены живота развиты значительно лучше поверхностных артерий и образуют сети. Особенно это относится к области пупка, в окружности которого начинается v.thoracoepigastrica (часто встречаются две такие вены). Она идет кверху и впадает в v.axillaris или в v thoracica lateralis, а вблизи пупка анастомозирует с v.epigastrica superficialis; впадающей в бедренную вену (или в v.saphena magna). Таким образом, осуществляется связь между системами верхней и нижней полых вен. Кроме того, подкожные вены живота анастомозируют в области пупка с глубокими венами (vv.epigastrica superior и inferior), а также с так называемыми vv.paraumbilicales, которые в виде 4-5 незначительных стволиков сопровождают круглую связку печени и впадают в воротную вену. Этим путем осуществляется связь между системами воротной и нижней полой вен в толще передней брюшной стенки.

Возникшие по тем или иным причинам затруднения в оттоке крови из нижней полой и воротной вен приводят к расширению подкожных вен передней брюшной стенки. В таких случаях окольное кровообращение осуществляется через эти вены. Сеть расширенных подкожных вен известно под названием «голова медузы».

Рис. 2. Кровоснабжение и иннервация брюшной стенки

1 – пирамидальная мыщца, 2 – верхняя передняя подвздошная ость, 3 – внутренняя косая мышца живота, 4 – прямая мышца живота, 5 – верхние надчревные артерия и вены, 6 – рёберная дуга, 7 – межрёберные артерии и нервы, 8 – подрёберные артерия и нерв, 9 – поперечная мышца живота, 10 – подвздошно-подчревный нерв, 11 – глубокая артерия, огибающая подвздошную кость, 12 – подвздошно-паховый нерв, 13 – нижняя надчревная артерия и вены, 14 – семенной канатик. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. — М., 1976.)

Иннервация кожи осуществляется боковыми и передними кожными ветвями межреберных нервов (от VII до XII), а в нижней трети – ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов (nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis из поясничного сплетения); VII, VIII и IX межреберные нервы дают ветви к коже надчревной области (epigastrium), X и XI – к коже mesogastrium, XII (иначе — n.subcostalis), а также nn.iliohypogastricus и ilioinguinalis – к коже hypogastrium (рис. 3).

Поверхностные лимфатические сосуды верхней половины передней брюшной стенки, отводящие лимфу из покровов живота, впадают в подмышечные узлы, сосуды нижней половины – в паховые (рис. 4).

Собственная фасция живота образована тонкой фиброзной пластинкой, которая нередко рассматривается как perimysium externum наружной косой мышцы. То обстоятельство, что собственная фасция живота, как и глубокая пластинка поверхностной фасции, прикрепляется к паховой связке, имеет практическое значение: эти фасциальные листки препятствуют опусканию паховых грыж ниже паховой связки, на переднюю поверхность бедра.

Рис. 3. Иннервация кожи переднебоковой брюшной стенки

(Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1976.)