5.2. Недоразвитие психических процессов

Олигофрения – это состояние общего недоразвития психики в результате наследственной обусловленности либо внутриутробного поражения головного мозга. В зависимости от степени нарушения выделяется дебильность, имбецильность и идиотия.

Олигофрения проявляется в тотальном нервно-психическом недоразвитии. Недоразвитие затрагивает не только интеллект ребенка, но и все остальные функции и психические процессы. У детей с олигофренией отмечается замедленное формирование двигательных навыков по сравнению с нормой: они позже, чем нормальные дети, начинают сидеть, ходить, в дальнейшем часто отмечается неточность зрительно-моторной координации, замедление скорости реакции.

Нарушено произвольное внимание, в некоторых случаях недостаточен объем внимания, его распределение и переключаемость. Восприятие у этих детей характеризуется бедностью и недостаточностью: меньший, по сравнению с нормой, объем восприятия, затруднение в восприятии зрительно-пространственных соотношений, материала и формы предметов.

Для олигофренов отмечается специфическое нарушение памяти. Механическое запоминание нарушено незначительно либо вообще не нарушено (при олигофрении на уровне дебильности). При некоторых формах олигофрении (связанных с гидроцефалией или болезнью Дауна) встречается хорошее механическое запоминание целых предложений без понимания смысла Опосредованное ассоциативное запоминание развито значительно хуже.

Нарушения функции речи проявляются по-разному в зависимости от степени тяжести и причин олигофрении. Встречаются нарушения речевой моторики, приводящие к не- ' правильному звукопронзношению. Страдает и содержательная сторона речи: недостаточен словарный запас, часто отмечаются нарушения грамматического строя речи. Пассивный словарный запас несколько больше активного, однако затруднено понимание слов и выражений, выходящих за пределы обиходной жизни. Нарушена регулирующая функция речи, ее использование для саморегуляции (самоорганизации) деятельности ребенка затруднено.

Интеллект при олигофрении также поражен тотально и равномерно. Отмечается недостаточность формирования понятий, неспособность к самостоятельному обобщению и отвлечению. Нарушена также функция предметного анализа. При исследовании вербального и невербального интеллекта не отмечается существенной разницы в уровне достижений.

Эмоционально-волевая регуляция также недостаточна. Актуальны только непосредственные эмоциональные раздражители, недостаточна способность к волевому подавлению и контролю эмоциональных импульсов.

Общая незрелость личности проявляется в пассивности, высокой внушаемости, недоразвитии познавательных интересов и волевой регуляции.

Таким образом, психическое недоразвитие при олигофрении носит тотальный характер, охватывая все сферы психики: моторику, сенсорику, память, речь, интеллект, эмоции и личность в целом.

Следующей особенностью психического недоразвития при олигофрении является иерархичность: более поздние высшие формы психических процессов страдают в большей степени, чем элементарные. Так, например, при относительной сохранности элементарных функций моторики (ходьбы, хватания и т. д.) нарушена точная координация движений, мелкая моторика кисти.

Причинами возникновения олигофрении более чем в половине случаев являются генетические аномалии (болезнь Дауна, аномалии половых хромосом и т.д.), около 10% недоразвития связаны с нарушениями активности ферментов и в результате этого с изменением обмена аминокислот, металлов, солей, жиров и углеводов. Помимо этого олигофрения возникает при нарушениях развития плода и в результате воздействия различных вредностей в раннем детстве. Особо опасными являются травмы, отравления, инфекционные заболевания (токсоплазмоз, краснуха), перенесенные будущей матерью в первую половину беременности. В этот период происходит формирование зачатков головного мозга. Травмы, полученные при родах, и гипоксия также могут привести к психическому недоразвитию ребенка.

В зависимости от тяжести дефекта выделяются такие степени олигофрении.

Идиотия – наиболее глубокая степень психического недоразвития (IQ= 0–5), характеризуется практически полным отсутствием мышления.

У этих больных, в основном, полностью отсутствуют навыки опрятности, они не способны к элементарному самообслуживанию. У них с трудом формируются навыки ходьбы, в моторике преобладают стереотипные раскачивания. Речь отсутствует, ребенок издает отдельные звуки, выкрики, иногда произносит отдельные слова, употребляемые вне ситуации. При общении воспринимается не его смысл, а интонация. Эмоции связаны с удовлетворением безусловно-рефлекторных потребностей (реакция на голод и пищевое удовлетворение, тепло, холод, боль). Формы выражения эмоций примитивны: крик, двигательное возбуждение, агрессия. Возможно формирование привязанности к кому-либо из ухаживающих.

Дети с такой степенью слабоумия, в основном, находятся в интернатах социального обеспечения. Существенной положительной динамики их состояния по мере взросления не отмечается, они остаются неприспособленными к самообслуживанию.

Имбецильность характеризуется меньшей степенью недоразвития психики, элементарным мышлением, наличием недоразвитой речи. Выделяются следующие степени имбецильности.

Глубокая имбецильность – приближается к идиотии (IQ= 5–19), но этим больным доступно формирование навыков опрятности. Они узнают близких, реагируют на их привычные просьбы, используют отдельные слова с печью общения. Фразовая речь отсутствует.

Резко выраженная имбецильность (IQ= 20–34). Дети способны к усвоению не только навыков опрятности, но и элементарному самообслуживанию. Речь бедная, однако состоит из фраз по 2–3 слова, которые употребляются в связи с реальными повседневными ситуациями.

Умеренная имбецильность (IQ= 35–49). Больной имеет фразовую речь, может узнавать и воспринимать буквы, слоги, простые слова. Возможно обучение простым трудовым навыкам. Определяется в возрасте 1–3 лет. У детей резко запаздывает формирование моторных навыков, они позже своих сверстников начинают держать голову, сидеть, ходить; долгое время отсутствуют точные движения рук ребенок не хватает и не удерживает игрушки, ложку. Отсутствует интерес к игрушкам, поздно формируется фиксация взгляда на предметах. У детей 2-4 лет затруднено понимание обращенной к ним речи, отсутствует собственная речь. В дальнейшем обращает на себя внимание бедность игры (которая ограничивается манипуляциями с предметами), несформированность навыков опрятности и самообслуживания. При умеренной имбецильности в младшем школьном возрасте отмечается неумение правильно называть цвета, геометрические формы. Не удается обучение понятию числа, времени. При патопсихологическом обследовании имбецилов школьного возраста отмечается недоразвитие узнавания предметов по изображению. Недоступно установление связи и последовательности событий в сериях из 2–3 сюжетных картинок.

Дебильность– легкая умственная отсталость, которая характеризуется конкретностью мышления, неспособностью к творческой деятельности, примитивностью интересов и чувств. Понятие числа не сформировано, нет представлений о сохранении количества предметов при их перемещении (феномен Пиаже). Недостаточный запас знаний об окружающей действительности: ребенок часто не знает своей фамилии, адреса, имени и отчества родителей, времен года и т. д. В отличие от более тяжелых форм олигофрении, при дебильности (у ребенка 7–8 лет) имеется фразовая речь, доступно понимание относительно сложных инструкций (например, «Возьми со стола эту книгу, достань из нее открытку и отдай эту открытку мне»). Эмоции в основном адекватны, однако встречается повышенная тормозимость или вспыльчивость, упрямство.

В ходе дальнейшего развития детей с дебильностью продолжает отмечаться недостаточность абстрактного мышления, низкая критичность, трудность приобретения навыков/отсутствие творческих возможностей. Личностное развитие при дебильности отличается от нормы: сохраняется повышенная внушаемость, инертность, склонность к устоявшимся 'житейским стереотипам. При резком изменении привычного течения жизни возможно возникновение реактивных состояний, вплоть до психотических.

В подростковом возрасте за счет гормональной перестройки организма и недостаточности тормозящих механизмов возможно возникновение гиперсексуальности, нарушение потового влечения. В некоторых случаях отмечаются нарушения поведения, стремление к бродяжничеству. Подростки с дебильностью могут быть участниками антисоциальных группировок, но никогда не занимают в них лидирующих позиций.

При патопсихологическом обследовании ребенка с дебильностью (при поступлении в школу либо в младшем школьном возрасте) отмечаются специфические особенности психических процессов. Для них доступно опознание простых бытовых предметов по картинкам, восприятие более сложных сюжетных изображений не всегда адекватно. Недостаточно развито произвольное внимание, иногда отмечается инертность, тугоподвижность психических процессов; иногда – неспособность к концентрации внимания, неусидчивость и двигательная расторможенность. Работоспособность в целом не нарушена, однако отмечаются большая продуктивность при выполнении стереотипной, механической работы и реакции пресыщаемости при необходимости осмысления заданий.

Часто встречается инертность психических процессов, замедленный темп сенсомоторных реакций. Механическое запоминание успешно либо несколько затруднено. Опосредованное ассоциативное запоминание (при котором предъявляются пары связанных по смыслу слов: «ночь–день» и т. д.) значительно хуже механического. Это происходит за счет того, что не устанавливаются логические и ассоциативные связи и ребенок воспринимает задание как запоминание в 2 раза большего количества слов.

Речь формируется со значительным запаздыванием: длительно сохраняются короткие фразы, аграмматизмы, нарушения звукопроизношения. Жесты используются редко и малоэффективно. Игра ребенка примитивнее, чем у сверстников, преобладает предметно-манипулятивный уровень. При сюжетной игре отмечается стереотипность, отсутствие развития сюжета.

Оказание обучающей помощи практически не влияет на результаты деятельности. Испытуемый не способен к усвоению навыка и переносу его на аналогичные задания. Отмечается узость «зоны ближайшего развития» (Л.С. Выготский).

Испытуемый безразличен к оценке, поощрению со стороны экспериментатора. Ребенок не способен критически оценить уровень своих достижений и не интересуется мнением взрослого об этом. Самооценка у детей с дебильнос-тью в основном завышена. В ходе беседы испытуемые оценивают свой интеллект как самый высокий, у своих товарищей-дебилов как несколько худший, а у нормального взрослого (педагога) – как у самого глупого. Те же результаты получаются и при исследовании других качеств по специальным методикам (Дембо–Рубинштейн, «Лесенка самооценки»).

Уровень достижений при выполнении графических проб ниже возрастной нормы, но (в отличие от имбецилов) на рисунке у человека есть голова, конечности, туловище, однако отсутствуют шея, уши, одежда, количество пальцев не соответствует норме.

В методике «Кубики Кооса» доступно только выполнение заданий с сеткой, нарушена функция анализа и синтеза изображений.

В большинстве случаев очевидна недостаточность точной координации движений. Имеют место интересные феномены, возникающие при прерывании деятельности: у детей с дебильностью возврат к прерванному действию встречается чаще, чем в норме. Выполнение того же задания другим способом не удовлетворяет ребенка. Затруднено понимание скрытого смысла рассказа; доступен рассказ по серии картинок, однако при увеличении количества фрагментов ребенок испытывает серьезные затруднения в выполнении задания.

При выполнении заданий, направленных на обобщение и исключение предметов («классификация», «4-й лишний»), отмечается конкретность суждений, ориентация на конкретно-наглядные и конкретно-ситуативные признаки предметов. При интенсивном и правильном обучении у ребенка могут быть сформированы простые обобщения: «посуда», «одежда».

С целью профилактики нарушений социальной адаптации необходимо решение вопроса о месте обучения. Обучение в специализированных вспомогательных школах-интернатах позволяет максимально развить возможности ребенка, адаптировать его к жизни. Обучение в обычной школе приводит к торможению развития и возникновению адаптационных реакций. Это происходит за счет того, что ребенок не может усвоить программу, попадает в разряд хронически неуспевающих.

При решении вопроса о месте обучения иногда возникают затруднения, поскольку за счет развития отдельных способностей у ребенка с дебильностью (например, хорошего развития механической памяти, способности к счету) он производит впечатление нормально развитого. Поэтому необходимо провести всестороннее обследование ребенка, определение его способности к усвоению нового опыта, осмысливанию событий, применение обучающего эксперимента по методу С.Я. Рубинштейн.

При правильном обучении и воспитании детей с дебильностью возможна их адаптация к самостоятельной жизни: освоение трудовых навыков, умение распоряжаться деньгами, обслуживать себя и членов своей семьи.

Для более точного разграничения психического недоразвития и задержки психического развития может быть использована дифференциально-диагностическая табл.1.

Существует богатый зарубежный опыт по обучению детей с олигофренией. Однако поскольку он уже довольно широко известен в нашей стране, нам хотелось бы более подробно остановиться на опыте обучения и социальной адаптации детей с болезнью Дауна (Англии, США, Канады). Разработанная программа включает в себя медицинский (возможность хирургической коррекции пороков сердца, устранение косметических дефектов), психологический и педагогический аспект. При этом учитывается неоднородность развития интеллекта и способностей у больных с болезнью Дауна.

В качестве психолого-педагогической коррекции предлагается ранняя, в возрасте до 1 года, психолого-педагогическая помощь больным детям и их родителям. Эта помощь включает в себя сенсорную, эмоциональную стимуляцию, упражнения по развитию речи и моторики. Дети с болезнью Дауна приблизительно в 40% случаев способны овладеть навыками чтения и письма. Занятия по обучению чтению способствуют развитию устной речи. Предлагаются специальные приемы, облегчающие усвоение этих навыков больными: чтение целыми короткими словами (без звукобук-венного анализа), усвоение счета механически и на наглядном материале и т. д.

Несмотря на эту систему ранней помощи, дети с болезнью Дауна нуждаются в обучении в специальных школах.

Таблица 1 Критерии дифференциальной диагностики(для детей младшего школьного возраста)

Дебильность и разновидности ЗПР

Параметры психического развития

Параметры психического развития

Моторика

Внимание

Память

Вербальный интеллект

Способность к вербальному мышлению

Невербальный интеллект

Эмоции

Волевая регуляция

Критичность

Самооценка

Круг интересов

Отношение к оценке

Реакция на ПОМОЩЬ

Дебильность

неразвита, выраженная недостаточность тонкой моторики

инертно, произвольное – затруднено

механическая нормаль но развита, опосредованная хуже

недостаточный IQ<70

очень низкая

недостаточный

развиты слабо, примитивные

повышенная внушаемость, недостаточно развита произвольность

отсутствует

завышена

примитивные, ограничиваются бытовыми потребностями

оценка безразлична

ПОЧТИ отсутствует

Разновидности ЗПР

Разновидности ЗПР

Инфантилизм

быстрая, подвижная

произвольное недостаточно развито

преимущественно непроизвольное запоминание _

в пределах нормы

развита

в пределах нормы

лабильные, экспрессивные, неуправляемые

не развита

недостаточная

слабо дифференцирована

игры

слабая заинтересованность

значительное улучшение результатов

Органический инфантилизм

неуклюжесть

произвольное недостаточно развито

незначительное снижение

несколько ниже нормы IQ<90

нижние пределы нормы

в пределах нормы

страхи или повышенное настроение

не развита

выраженная ориентация на мнение взрослых

завышена или занижена

игры, преимуществен но стереотипные

заинтересованное

определенное улучшение результатов

Соматогенные задержки

в норме

непостоянное, колеблется

несколько снижена

нижние пределы нормы IQ=85-95

развита

в пределах нормы

выраженная эмоциональная лабильность

недостаточно развита

в пределах нормы

занижена

игры, иногда стереотипные

заинтересованное

улучшение результатов

Педагогическая и микросоциальная запущенность

в норме

в норме

не нарушена

несколько ниже нормы 10<90

развита

в норме

адекватные

развита (при выполнении привычных заданий)

недостаточная

дифференцирована

бытовые, игровые

заинтересованное, иногда проявление негативизма

резкое улучшение результатов

Церебрально-органическая задержка

точная координация отсутствует, неуклюжесть

недостаточная концентрация

затруднено запоминание, особенно вербальное

несколько ниже нормы, но выше, чему дебилов IQ=70-90

развита слабо

нижний предел возрастной нормы

выраженная инертность и аффективная взрывчатость

не развита, выраженная импульсивность

недостаточная

слабо дифференцирована

игры, иногда стереотипные

в основном безразличное, иногда заинтересованность

незначительное улучшение