Короев - Лекции по офтальмологии

Лечение спастического заворота должно заключаться в ликвидации основной причины. Легкий заворот может быть устранен путем оттягивания века лейкопластырной наклейкой. В тяжелых случаях используются пластические операции.

Выворот века (ectropion) характеризуется тем, что ресничный край не прилежит к глазному яблоку и конъюнктива обращена кнаружи. Степень выворота может быть различной; при слабых степенях имеется лишь неполное прилегание века к глазу и выворот слезной точки; при более сильной степени слизистая оболочка выворачивается кнаружи на значительном протяжении, а при тяжелых степенях выворота ресничный край находится у края орбиты и вся слизистая века обращена кнаружи.

Выворот века даже слабой степени приводит к упорному слезотечению.

Вывернутая конъюнктива гипертрофируется, утолщается, подвергается высыханию. Неполное смыкание век может вести к повреждению роговицы.

Различают спастический, паралитический, атонический и рубцовый вывороты.

Спастический выворот встречается в основном у детей и у молодых людей при наличии воспалений конъюнктивы и края века. Набухшая слизистая оттесняет край века от глазного яблока, что обусловливает выворот века на фоне блефароспазма. Лечение спастического выворота сводится к лечению основного заболевания.

Паралитический выворот наблюдается только на нижнем веке и обусловлен параличом лицевого нерва.

Атонический или старческий выворот наблюдается также только на нижних веках. Причиной его является атрофия круговой мышцы, вследствие чего веко отвисает вниз в силу тяжести. Этому способствует дряблость кожи и нередко наличие хронических конъюнктивитов и заболеваний слезных путей; многие больные, вытирая слезу, увеличивают степень выворота, так как при этом оттягивают веко книзу.

Рубцовый выворот обусловлен натяжением кожи век вследствие повреждений, ожогов, а также различных заболеваний, ведущих к некрозу.

Очень редкой аномалией является врожденный частичный выворот

как нижних, так и верхних век.

Лечение выворотов век, как правило, оперативное, с использованием пластических операций.

Важнейшими заболеваниями мышц век являются блефароспазм,

лагофтальм и птоз.

Спазм круговой мышцы век может быть в виде клонической или тонической судороги.

Неизмеримо большее значение имеет тоническая судорога круговой мышцы век – блефароспазм, проявляющийся в более или менее полном смыкании век, длящемся минутами, днями, а иногда и неделями.

Блефароспазм бывает симптоматическим и эссенциальным.

Симптоматический блефароспазм наиболее часто наступает вследствие рефлекторных раздражений ветвей тройничного нерва при различных заболеваниях и повреждениях глаза, а также заболеваниях уха,

горла и носа. Он может быть вызван и органическим поражением лицевого нерва на всем его пути. При длительно протекающем спазме может наступить заворот или выворот век. При излечении основного заболевания быстро исчезает и блефароспазм.

Эссенциальный блефароспазм является функциональным заболеванием, вызванным старческими изменениями или зависящим от психогенных причин (истерия, травматический невроз). Истерический блефароспазм всегда двусторонний и возникает главным образом у молодых женщин внезапно, без видимой причины. Через несколько часов, а иногда спустя несколько недель спазм так же внезапно прекращается. Часто выявляются точки прижатия, при надавливании на которые блефароспазм сразу прекращается. Психогенный блефароспазм может возникать после

самых незначительных повреждений глаз и головы. Старческий

блефароспазм обычно не поддается лечению.

Паралич круговой мышцы век (lagophthalmus – «заячий глаз)

проявляется неполным смыканием глазной щели. Лагофтальм может быть обусловлен чисто механическими причинами: врожденным укорочением век,

рубцовыми выворотами после ожогов и ранений, экзофтальмом при опухолях глазницы, базедовой болезни и др. Он наблюдается одновременно с параличами других мышц, иннервируемых лицевым нервом. При этом заболевании глазная щель на стороне поражения всегда шире, нижнее веко атонично, не прилежит к глазному яблоку, отмечается слезотечение. При попытке сомкнуть веки глазная щель остается открытой. Глаз открыт и во время сна. Из-за несмыкания глазной щели глазное яблоко подвергается высыханию, постоянно раздражается, возникают явления конъюнктивита и воспаления роговицы. Паралич лицевого нерва обычно лечат невропатологи.

Офтальмологическая помощь заключается в предохранении глаза от избыточного высыхания и инфицирования. Для этого назначают инстилляции сульфацил-натрия, стерильное вазелиновое масло или антибактериальные мази. При стойком лагофтальме показано оперативное лечение – блефарорафия.

Опущение верхнего века (ptosis) может быть частичным и полным,

односторонним и двусторонним, врожденным и приобретенным.

Для того чтобы добиться единообразия в суждении о величине птоза,

целесообразно различать три его степени: I – верхнее веко прикрывает роговицу соответственно верхней трети зоны зрачка, II – до половины зрачка,

III – всю область зрачка. Первая степень – это частичный, вторая – неполный,

а третья – полный птоз. Такая градация клинически более оправдана, чем оценка ширины глазной щели. При частичном и неполном двусторонних птозах часть больных компенсируют недостаток функции мышцы,

поднимающей верхнее веко, напряжением лобной мышцы или легким запрокидыванием головы («поза звездочета»).

Врожденный птоз может возникнуть в связи с недоразвитием мышцы,

поднимающей верхнее веко или в результате нарушения иннервации. Он чаще бывает двусторонним, различной степени выраженности. Врожденный птоз нередко является семейным, наследственным поражением и часто сочетается с другими врожденными изменениями – блефарофимозом,

эпикантусом и с парезом или параличом верхней прямой мышцы. Птоз может быть частью синдрома врожденной наружной офтальмоплегии.

Приобретенный птоз в отличие от врожденного значительно чаще бывает односторонним и нередко – полным. Паралич леватора может быть изолированным, или в комбинации с параличами других глазных мышц.

Причины приобретенного птоза очень разнообразны: травмы, сифилис,

кровоизлияния в мозг, туберкулезный менингит, абсцессы и опухоли мозга и т.д. Термин «птоз» применяется не только при параличе леватора, но нередко

идля обозначения вызванного другими причинами нарушения функций верхнего века. Это относится, прежде всего, к птозу, вызванному параличом шейного симпатического нерва. Он является частью симптомокомплекса Горнера, сопровождающегося миозом, энофтальмом, изменением цвета кожи

иотсутствием потоотделения на пораженной половине лица.

Симпатический птоз всегда частичный и, как правило,

односторонний. Сужение глазной щели при нем обусловлено не только частичным опущением верхнего, но и приподнятием нижнего века, так как при параличе мышцы Мюллера берет перевес орбикулярная мышца.

Основной причиной истерического и психогенного птозов является спазм круговой мышцы.

Феномен Маркуса-Гунна, наблюдающийся в некоторых случаях неполного врожденного птоза, чаще левостороннего, состоит в том, что опущенное веко поднимается при открывании рта и при движении нижней челюсти в сторону, противоположную птозу. Происхождение этого феномена объясняют наличием межъядерных связей между центральными нервными приборами, иннервирующими леватор и жевательные мышцы.

Лечение птоза неразрывно связано с лечением основного заболевания.

Значительную пользу в лечении могут оказать физиотерапевтические методы, иглоукалывание, иногда – гипноз. При их безуспешности показано оперативное лечение.

Воспалительные заболевания век. Отек век. Встречается очень часто, являясь симптомом не только местных, но и общих заболеваний, и не редко беспокоит больного больше, чем вызвавшее его заболевание. Отек век может быть воспалительного и невоспалительного характера.

Воспалительный отек характеризуется выраженным покраснением кожи,

повышением местной температуры, болезненностью при пальпации. Иногда при ощупывании отечного века обнаруживают место уплотнения и болезненности (при ячмене, рожистом воспалении, дакриоцистите,

фурункулезе и др.). Невоспалительные отеки век при заболеваниях сердечно-

сосудистой системы и почек всегда двусторонние, сильнее выражены по утрам, как правило, сочетаются с отеками ног, асцитом. Отек век может быть одним из первых симптомов этих заболеваний, указывающим на необходимость общего обследования больного.

Аллергический отек век проявляется ангионевротическим отеком Квинке, характеризующимся внезапным появлением и таким же быстрым исчезновением. Отек, как правило, односторонний, весьма значительный, не сопровождается никакими субъективными ощущениями, развивается чаще на верхнем веке. Кожа век бледная с восковидным оттенком. Рельефно выражены отек и сглаженность кожных складок и углублений. Возможны рецидивы, возникающие без определенной закономерности.

Продолжительность отека измеряется часами или днями. В основе его образования лежит аллергическая реакция. Аллергенами могут быть пищевые продукты, например яйца, молоко, шоколад, цитрусовые,

земляника, различные виды рыбных продуктов, некоторые цветы и другие,

специфические или неспецифические раздражители, а также некоторые лекарственные и косметические средства.

Лечение отеков век связано с устранением основной причины. При аллергическом отеке назначают внутрь и парентерально десенсибилизирующие препараты. Местно применяют стероидные препараты в виде глазных капель и мазей.

Травматический отек век, почти всегда сопровождающийся обширным подкожным кровоизлиянием, имеет синюшный или синюшно-

багровый оттенок. В летнее время отек век может возникать при укусах насекомых. В этих случаях на фоне отечного века всегда можно отыскать место укуса: бледноватую папулу с геморрагическим точечным центром.

Лечения обычно не требуется: в течение 1-2 суток отек исчезает.

Абсцесс века вызывается гноеродными микробами, чаще всего после инфицированных повреждений. Причинами абсцесса могут быть местные гнойные воспаления: ячмень, фурункул, язвенный блефарит. Воспаление может переходить с пограничных областей и возникать метастатически при септических очагах в других органах. Абсцесс развивается остро с нарастающей разлитой инфильтрацией подкожной клетчатки века. Веко отечно, кожа напряжена, гиперемирована, горячая на ощупь. Пальпация резко болезненна. В стадии некроза к расплавлению тканей присоединяется флюктуация. Через кожу просвечивает желтоватого цвета гной. Абсцесс может самопроизвольно вскрыться, после чего явления воспаления стихают.

В начале заболевания, в стадии инфильтрата назначают сухое тепло,

лучше УВЧ. В конъюнктивальный мешок закапывают сульфацил-натрий.

Необходимо назначить сульфаниламиды внутрь и антибиотики внутримышечно. При появлении флюктуации производят вскрытие абсцесса горизонтальным разрезом кожи, дренирование полости, накладывают повязки с гипертоническим раствором хлорида натрия, антибиотиками.

Блефарит (blepharitis) – воспаление краев век – является одним из наиболее частых и наиболее длительных заболеваний век. Различают простой, чешуйчатый, язвенный, ангулярный и мейбомиевый блефариты.

Простой блефарит (blepharitis simplex) проявляется лишь умеренно выраженным покраснением краев век. Больные жалуются на зуд, ощущение засоренности в глазах, учащенное мигание с появлением пенистого отделяемого в углах глазной щели, утомляемость глаз при зрительной нагрузке, особенно в вечернее время при искусственном освещении.

Чешуйчатый блефарит (blepharitis sqamosa), или себорея век,

проявляется покраснением и утолщением, жжением и зудом краев век.

Отмечаются слабовыраженная светобоязнь, сужение глазной щели и небольшое слезотечение. У оснований ресниц и между ними появляются серые, белые и желтоватые чешуйки, образующиеся из отшелушившихся клеток эпидермиса и засохшего секрета мейбомиевых желез. После снятия этих чешуек влажным тампоном обнаруживаются гиперемированные участки, пронизанные тонкими кровеносными сосудами, однако дефектов

(изъязвлений) на этих местах нет. В ряде случаев гиперемия распространяется и на конъюнктиву, в результате чего развивается блефароконъюнктивит. При этой форме блефарита отмечаются еще более выраженные жалобы больных на постоянный мучительный зуд в веках,

чувствительность глаз к пыли, искусственному свету. Занятия в вечернее время становятся иногда невозможными.

Язвенный блефарит (blepharitis ulcerosa) – наиболее упорная и тяжелая форма воспаления краев век. Развивается преимущественно у детей и лиц молодого возраста. Местные изменения, а также жалобы больных сходны с теми, которые имеются при себорее век, но еще более выражены.

Характерной особенностью является наличие по краям век у корней ресниц желтых гнойных корочек, склеивающих ресницы в отдельные пучки. Эти корочки представляют собой засохший гнойный секрет сальных желез века.

Удаление корочек бывает довольно затруднительным, болезненным. Вместе с ними отторгаются и ресницы. После удаления корочек на краях век остаются кровоточащие язвочки. Если при этом имеется гнойное воспаление волосяных мешочков и сальных желез, то вслед за удалением ресниц из их

ложа выступает гной. В результате последующего рубцевания отмечается неправильный рост ресниц (trichiasis), прекращение их роста, участки частичного или полного облысения (madarosis), развивается деформация ресничных краев век с их утолщением, гипертрофией, а нередко и заворотом.

Ангулярный блефарит (blepharitis angularis) наблюдается при конъюнктивите, вызванном диплобациллой Моракс-Аксенфельда. Он характеризуется значительным покраснением кожи век преимущественно в углах глазной щели. Веки утолщены, на них имеются трещины, изъязвления и мокнутие. В конъюнктивальном мешке появляется обильное слизистое отделяемое. Процесс сопровождается болью и сильным зудом. Заболевание чаще встречается у подростков и взрослых.

Мейбомиевый блефарит (blepharitis meibomiana) сопровождается покраснением и утолщением края век, а через воспаленную конъюнктиву в области хряща век просвечивают увеличенные желтоватые железы хряща век. Край века как бы промаслен. Интермаргинальное пространство расширено и при надавливании на хрящ из мейбомиевых желез выделяется мутный маслянистый секрет. В связи с гиперсекрецией и изменением цвета секрета желез хряща век и сальных желез у ресничного края образуются желтовато-сероватые корочки. В конъюнктивальной полости также находится измененный секрет, который раздражает соединительную оболочку, поэтому процесс нередко сопровождается конъюнктивитом.

Этиология и патогенез блефаритов. Причины возникновения блефарита многочисленны и разнообразны. Из общих причин определенную роль играют истощенность, витаминная недостаточность, анемии,

заболевания желудочно-кишечного тракта, диатез, скрофулез, глистные инвазии, эндокринные и обменные нарушения, аллергические состояния.

Нередко заболевание сочетается с кариесом зубов, хроническим тонзиллитом, полипами носа, аденоидами и другими патологическими процессами в придаточных пазухах носа. Развитию блефарита благоприятствуют некорригированные аномалии рефракции, особенно

гиперметропия и астигматизм. Нейроэндокринные сдвиги в период полового созревания нередко являются причиной дисфункции желез хряща и сальных желез, заложенных в краях век. Такая дисфункция проявляется, с одной стороны, гиперсекрецией, а с другой – недостаточностью выведения секрета.

Если сдавить веки, то из отверстий выводных протоков желез выделяется мутный секрет. При частом мигании секрет желез, смешанный со слезой,

образует пенистое отделяемое.

Микробная флора, всегда имеющаяся в конъюнктивальной полости,

внедряется в сальные железы и волосяные мешочки ресниц, железы хряща век и на фоне аутоиммунной сенсибилизации приводит к их воспалению.

Факторами, способствующими возникновению и развитию блефарита,

являются неблагоприятные внешние условия: запыленность и задымленность производственных помещений, длительное пребывание в атмосфере раздражающих химических соединений и т.д.

Лечение блефаритов должно состоять из комплекса общих и местных мероприятий. Выявление и устранение причины, вызвавшей блефарит, –

главное в его лечении. Обязательными являются устранение антисанитарных условий в быту и на работе, соблюдение рационального режима питания с применением диеты, богатой витаминами, своевременная и правильная коррекция аномалий рефракции. Большое значение имеет регуляция деятельности желудочно-кишечного тракта, дегельминтизация, лечение хронических инфекций, тонзиллитов, ринитов, санация полости рта,

дезаллергическое лечение и ряд других мероприятий, направленных на общее оздоровление организма и повышение его сопротивляемости.

Местное лечение зависит от формы заболевания. В начальных стадиях при простом и чешуйчатом блефарите оно должно быть направлено на восстановление функции желез хряща век и сальных желез. Для этого необходим систематический массаж век стеклянной палочкой в течение 2-3

недель с дезинфицирующими и антибактериальными мазями (10-20%

сульфациловая, 1% тетрациклиновая, 1% линимент синтомицина и др.).

Перед массажем края век обезжиривают спиртом или спиртоэфирной смесью с помощью туго навернутого на палочку ватного тампона. Тщательно удаляют сальные чешуйки и пробочки, блокирующие выводные протоки желез. После массажа края век смазывают 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

При лечении язвенного блефарита сначала тщательно удаляют все корочки, для их размягчения края век смазывают рыбьим жиром,

вазелиновым маслом или любой сульфаниламидной мазью. Первые 2-3 дня места изъязвлений тушируют спиртом, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого или 5% раствором нитрата серебра. Быстро снимают явления воспаления аппликации на края век ватных полосок,

смоченных растворами одного из антибиотиков, например, пенициллина,

эритромицина или неомицмна. Тампоны накладывают на 10-15 минут до 4

раз в день. На ночь края век смазывают одной из перечисленных выше мазей.

У некоторых лиц может быть повышена чувствительность к антибиотикам.

Если гнойные корочки уже не образуются, можно рекомендовать смазывание краев век кортикостероидными мазями (0,5-1% гидрокортизоновая мазь). В

упорных случаях рекомендуется аутогемо- и витаминотерапия.

Для ангулярного блефарита специфическим методом лечения является применение препаратов цинка в виде капель, мази, примочек и ионофореза.

Ячмень (hordeolum) – острое гнойное воспаление волосяного мешочка или сальной железы у корня ресницы. Заболевание вызывается гноеродными микробами, чаще всего стафилококком. На ограниченном участке по краю века появляется сильная припухлость, сопровождающаяся резкой болезненностью и отеком кожи века и конъюнктивы. Довольно часто встречаются множественные инфильтраты. На 2-3 день инфильтрат гнойно расплавляется, верхушка припухлости приобретает желтоватый цвет. Затем образуется гнойная пустула, вокруг нее отмечаются реактивная гиперемия и отечность. При этом болезненность несколько уменьшается. На 3-4 день головка ячменя прорывается наружу с выделением гноя и