Короев - Лекции по офтальмологии

5. Изменения в заднем отделе склеры, делающие ее более эластичной,

чем в норме.

По-видимому, разные виды миопии имеют различное происхождение, а

их развитие обусловлено одним из факторов или имеет сложный генез.

Можно думать, что близорукость из аномалии рефракции превращается в серьезное заболевание только при наличии дополнительных факторов, в

частности в виде ослабления склеры, что приводит к постоянному прогрессированию степени миопии и развитию грубых патологических изменений в глазу.

Коррекцию миопии осуществляют с помощью рассеивающих стекол.

При назначении очков за основу принимают степень миопии, которую характеризует самое слабое (минусовое) стекло, дающее наилучшую остроту зрения. Во избежание назначения минусовых стекол при ложной миопии рефракцию в детском и юношеском возрасте определяют в состоянии медикаментозной циклоплегии.

При низкой миопии, как правило, рекомендуется полная коррекция,

равная степени миопии. Носить такие очки можно не постоянно, а только в случае необходимости. При миопии средней и особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении. В таких случаях, особенно в детском возрасте, назначают две пары очков (для дали – полная коррекция миопии и для работы на близком расстоянии с линзами на 1-3 дптр слабее) или бифокальные очки для постоянного ношения, у которых верхняя часть стекла служит для зрения вдаль, а нижняя – вблизи, либо очки для постоянного ношения с неполной коррекцией, дающей бинокулярно достаточно хорошую остроту зрения (0,6- 0,7).

Лечение миопии. В период роста организма миопия прогрессирует чаще, поэтому особенно тщательно следует проводить ее лечение в детском и юношеском возрасте. Обязательна рациональная коррекция, устранение

спазмов ресничной мышцы и явлений астенопии. Рекомендуются специальные упражнения для тренировки ресничной мышцы, а также медикаменты, воздействующие на аккомодацию.

При высокой степени осложненной миопии, кроме того, показан общий щадящий режим: исключают физические напряжения (подъем тяжести,

прыжки и т.п.) и зрительные нагрузки. Назначают общеукрепляющее лечение и специальную терапию: витамины (А, В2, С, Р, Е, К), препараты кальция,

осмотерапию (внутривенно гипертонические растворы, 10% раствор натрия хлорида, 40% раствор глюкозы, 10% раствор натрия йодида), тканевую терапию (ФиБС, экстракт алоэ и др.), инъекции под конъюнктиву АТФ (по

0,2 мл 1% раствора) оксигенотерапию. Такие осложнения, как отслойка сетчатки и осложненная катаракта, требуют хирургического лечения. Однако все предложенные лечебные мероприятия бывают недостаточно эффективными, и, несмотря на тщательное лечение, миопия часто прогрессирует и приводит к тяжелым осложнениям.

Хирургическое лечение миопии вышло из стадии клинического эксперимента и с каждым годом получает все большее распространение.

Исследования в этой области проводятся в двух основных направлениях:

укрепление растягивающегося заднего сегмента склеры и уменьшение преломляющей силы глаза.

Для укрепления склеры предложено много способов, которые условно делятся на две группы. 1. В 1981 г. М.С. Ремизовым и А.И. Грязновым был предложен оригинальный метод введения в теноново пространство измельченной склеры, гомохряща и элементов крови. Метод нашел широкое применение. В настоящее время в теноново пространство вводится также специальная полимерная или коллагеновая композиции. 2. Идея хирургического лечения прогрессирующей миопии путем укрепления ослабленной склеры широкой фасцией бедра возникла в нашей стране. М.М.

Шевелев (1930) в экспериментах на глазах, взятых от трупов, разработал оригинальную методику укрепления склеры заднего полюса с помощью

ленты из широкой фасции бедра. Хотя методика операции была описана в руководстве по глазной хирургии, на практике в те годы ее не применяли. В

клинике операцию укрепления склеры при высокой прогрессирующей близорукости впервые произвел Мальбран (1954), который использовал для этой цели сухожилие. Катин (1961) разработал в эксперименте и клинике операцию меридионального укрепления склеры Х-образным трансплантатом из широкой фасции бедра, который проводят за глазное яблоко с помощью специального инструмента.

Эффект склеропластики при близорукости состоит в прекращении или резком замедлении прогрессирования миопии, а также в небольшом уменьшении степени миопии и повышении остроты зрения. Очевидно указанный эффект обеспечивают три фактора: 1) механическое укрепление склеральной капсулы глаза путем образования дополнительного каркаса; 2)

реваскуляризация склеры; 3) местное стимулирующее (тканевое) воздействие на склеру.

Основные показания к операции склеропластики – близорукость, как правило, не менее 4,0-6,0 дптр, быстро прогрессирующая (1.0 дптр и более в год), сопровождающаяся удлинением переднезадней оси, при еще высокой корригированной остроте зрения и отсутствии осложнений на глазном дне.

Таким образом, эти операции по своей сути профилактические.

Микрохирургия миопии преследует цель уменьшить преломляющую силу глаза. Эти операции проводятся только при непрогрессирующей миопии, а в случаях ее прогрессирования предварительно проводится укрепление склеры.

Операции осуществляются на хрусталике и роговице.

Идея о возможности повышения некорригированной остроты зрения при близорукости путем удаления прозрачного хрусталика была впервые высказана еще в XVIII веке Чиггсом (1745) и Демонсо (1775). Эта идея была реализована в 1889 г. Фукала и Бачером. Вскоре, однако, период некоторого увлечения операцией сменился периодом разочарования из-за часто

наступавших после нее осложнений, особенно отслойки сетчатки. Ныне,

осуществляемая на микрохирургическом уровне, она переживает второе рождение. Достаточно широкое применение находит коррекция миопии высокой степени отрицательными интраокулярными линзами.

В последнее время получили развитие операции на роговице,

выполняемые с целью изменить ее преломляющую силу в сторону уменьшения.

Рефракционная кератопластика – кератомилез (Барракер, 1964).

Специальным кератотомом под микроскопом расслаивают роговицу.

Верхний ее слой укладывают на специальный держатель и замораживают. С

помощью высокоточного токарного станка или микротома из толщи роговичного лоскутка вырезают линзу необходимой преломляющей силы.

После размораживания исправленный роговичный трансплантат пришивают на прежнее место. Операция показана главным образом при высоких степенях различия рефракции в глазах.

При близорукости применяют также межслойную (интерламеллярную)

кератопластику (Барракер, 1949), т.е. пересадку роговицы донора между слоями прозрачной роговицы для уменьшения кривизны ее поверхности.

Аналогичного результата достигают и путем частичного удаления стромы в средней части роговицы (Крвавич, 1964). В последние годы все чаще применяется лазер-эксимерная кератэктомия.

Широкое распространение получила радиальная кератотомия,

предложенная Сато в 1950 г. Производят в основном переднюю радиальную кератотомию. Для ослабления преломляющей силы роговицы, вне ее оптической зоны, тончайшим алмазным ножом под микроскопом проводится серия несквозных разрезов. Количество насечек и их глубина определяются индивидуально.

Для профилактики отслойки сетчатки при миопии высокой степени применяется криоретинопексия или периферическая лазерная ретинокоагуляция.

Профилактика миопии заключается в борьбе с ложной близорукостью

ипредупреждении прогрессирования истинной. Комплекс профилактических мероприятий сводится к следующему:

1.Раннее выявление страдающих миопией и их диспансеризация путем повторных массовых профилактических осмотров детей дошкольного

ишкольного возраста.

2.Своевременная рациональная коррекция миопии.

3.Создание гигиенических условий для занятий (хорошее равномерное освещение рабочего места, классных комнат и др.).

4.Оздоровление организма, выявление и лечение заболеваний и хронических интоксикаций.

5.Ограничение зрительной нагрузки и правильное чередование труда

иотдыха.

6.Своевременное применение склеропластических операций.

Астигматизм. Клинические проявления астигматизма слагаются из симптомов соответствующего вида сферической аметропии, которые часто сочетаются с выраженными явлениями зрительного утомления,

аккомодативной астенопией и упорными блефароконъюнктивитами.

Коррекция астигматизма заключается в переводе астигматической рефракции в сферическую с помощью цилиндрического стекла и коррекции сферической аметропии по обычным правилам. При назначении очков учитывают индивидуальную переносимость коррекции, которая должна давать ощущение комфорта. При явлениях дискомфорта назначают более слабую коррекцию, которую при ношении очков можно постепенно довести до полной.

При недостаточной эффективности коррекции цилиндрическими стеклами или плохой их переносимости назначают контактные линзы, с

помощью которых можно устранить неправильный астигматизм.

Контактная коррекция с успехом применяется и при сферических аметропиях.

Хирургическую коррекцию астигматизма можно осуществить с

помощью радиальной или тангенциальной кератотомии, а также эксимер-

лазерной кератэктомией.

Анизометропией (от греч. anisos – неравный, metron – мера и ops – глаз)

называется неодинаковая рефракция обоих глаз. Небольшие степени ее встречаются часто и не оказывают заметного влияния на зрительные функции. При выраженной анизометропии, наблюдается неодинаковая величина изображения предметов на сетчатке обоих глаз – анизейкония (от греч. anisos – неравный и eikon – изображение), что препятствует слиянию двух изображений в один зрительный образ. Очковая коррекция, уравнивая рефракцию обоих глаз, не устраняет, а скорее усиливает анизейконию. При коррекции пределом разницы преломляющей силы стекол для обоих глаз являются 2 дптр. Для коррекции анизометропии высоких степеней применяют специальные изейконические очки, состоящие из двух линз или контактные линзы.

Контактные линзы надевают под веки на глазное яблоко; они практически невидимы. Идея использования контактной коррекции принадлежит Гершелю (1830), который высказал мысль, что роговичный астигматизм можно исправить, наложив на роговицу оболочку из гелеобразного прозрачного материала. Однако о методах воздействия на преломляющую силу роговицы контактным путем было известно и ранее. В

частности, Леонардо да Винчи (1508) сформулировал идею о нивелировании преломляющей силы роговицы путем погружения глаза в воду. Первую контактную линзу изготовил Мюллер в 1887 г. Впервые массовое производство контактных линз было организовано фирмой «Карл Цейс». Однако изготовлявшиеся этой фирмой стеклянные контактные линзы не получили широкого распространения вследствие их хрупкости и большой массы. В 1948 г. была предложена роговичная линза из пластического материала. В послевоенные годы начали применять контактные линзы,

изготовленные из мягкого материала. Контактные линзы имеют три основных назначения: визуальное, защитное и косметическое. В последние годы все шире используются лечебные контактные линзы. Кроме того,

следует различать жесткие и мягкие контактные линзы, а также склеральные и роговичные. Недостатком контактной коррекции является раздражение глаза у части пациентов при длительном ношении линз.

При значительном снижении остроты зрения, вызванном органическими поражениями зрительного анализатора, применяют телескопические очки, которые состоят из системы линз и действуют подобно биноклю, увеличивая размеры предметов.

ЛЕКЦИЯ 4

ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕК, КОНЪЮНКТИВЫ И СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ

В общей структуре заболеваемости органа зрения болезни век составляют около 10%. Разнообразные и многочисленные поражения век уже в силу своей частоты имеют для практического врача большое значение.

Оно велико и потому, что многие из этих заболеваний вызывают тяжелые нарушения функции органа зрения.

Патологический процесс может распространяться на все слои ткани века. В зависимости от причины и механизма развития болезни век могут быть воспалительными, дистрофическими, опухолевыми, инфекционными,

аллергическими, в результате травм и аномалий развития.

Аномалии развития и положения век. Начало развития век проис-

ходит в конце 2-го месяца внутриутробной жизни. Из наружной эктодермы образуются кожные складки, растущие навстречу друг другу и срастающиеся между собой к 4-5 месяцу. Незадолго до рождения эта спайка подвергается обратному развитию и образуется глазная щель.

Аномалии развития и положения век, как правило, обусловлены многообразными тератогенными факторами, которые действовали в процессе беременности В период закладки и развития век, а также могут передаваться по наследству и носить семейный характер.

Аблефария – полное врожденное отсутствие век, глазной щели и конъюнктивального мешка - наблюдается при криптофтальме. Под кожей прощупывается рудиментарное глазное яблоко. Эта аномалия чаще бывает двусторонней. Оперативное лечение неэффективно.

Анкилоблефарон – врожденное сращение век - встречается редко;

значительно чаще оно наступает после язв, повреждений и ожогов. Сращения могут быть или в виде плотных рубцов или в виде тонких растяжимых нитей

(ankyloblepharon filiforme).

Очень редкой аномалией развития является микроблефарон,

характеризующийся значительным укорочением век в вертикальном

меридиане и невозможностью их полного смыкания.

Врожденные колобомы век наблюдаются несколько чаще. Колобома обычно бывает на верхнем веке, чаще - в средней его части, но иногда

наблюдается на нижнем или на обоих веках. Она имеет

треугольную или полукруглую форму с основанием у ресничного края;

размеры ее различны - от маленького углубления по краю века до значительного дефекта всех его слоев. Нередко колобома сочетается с другими уродствами лица.

Среди врожденных аномалий век наиболее часто наблюдается

эпикантус (epicantus). Он проявляется в виде небольшой кожной складки,

основание которой расположено в области внутреннего угла верхнего

(прямой эпикантус), или нижнего (обратный эпикантус) века. В виде перепонки эта складка частично прикрывает внутренний угол глаза и,

деформируя тем самым конфигурацию глазной щели, придает глазам монголоидный вид. Эпикантус всегда двусторонний. Нередко сочетается с врожденным птозом, косоглазием пли блефарофимозом. При сильно выраженных степенях эпикантуса происходит ограничение поля зрения кнутри.

При указанных выше аномалиях хорошие результаты дают пластические операции.

Блефарофимоз (blephaophimosis) – укорочение и сужение глазной щели, доходящее в отдельных случаях до 10 мм в длину и 4 мм в высоту,

обычно обусловленное срастанием краев век у наружного угла глаза. Эта аномалия нередко сочетается с эпикантусом и микрофталъмом.

Блефарохалазис (blepharochalasis) - свисающая над наружным углом глазной щели складка истонченной кожи верхнего века. Развивается вследствие недостаточно прочного соединения кожи с сухожилием мышцы,

поднимающей верхнее веко, и слабости глазничной перегородки. Может появляться в юношеские годы после частых отеков век.

Заворот века (entropion) – заболевание, при котором передний ресничный край века частично или на всем протяжении обращен к глазному яблоку. Степень выраженности заворота может быть различной – от незначительной до выраженной, когда веко винтообразно закручивается и переднее ребро его вместе с ресницами обращено в глубину свода. При этом ресницы, как щетка трут роговицу, вызывая ее повреждение и даже изъязвление.

Чрезвычайно редко встречается врожденный заворот, обусловленный гипоплазией или полным отсутствием хряща или гипертрофией волокон риолановой мышцы.

Приобретенный заворот бывает спастическим и рубцовым.

Спастический заворот, как правило, наблюдается только на нижнем веке; он бывает у детей и у лиц молодого возраста при выраженном блефароспазме. Значительно чаще спастический заворот наблюдается у стариков; он возникает вследствие спазма риолановой мышцы при наличии растянутой, дряблой кожи век и западении глазного яблока из-за атрофии орбитальной клетчатки. Часто является следствием кератитов и конъюнктивитов, иногда наблюдается под повязкой, наложенной после операции на глазном яблоке.

Рубцовый заворот обусловлен процессами, приводящими к рубцеванию и сморщиванию конъюнктивы хряща (трахома, дифтерия, ожоги и т.д.). Главной причиной заворота является сильное сморщивание конъюнктивы хряща век, но нередко, особенно при трахоме, основное значение имеет резкое корытообразное искривление хряща, возникающее вследствие происходящих в нем дегенеративных процессов. Заворот часто усиливается и из-за спастического сокращения круговой мышцы, чему способствует трение ресниц по роговице.